高危儿高危因素

高危儿高危因素在胎儿期、新生儿期和婴幼儿期，对胎儿、新生儿和婴幼儿发育(尤其是脑发育)有不良影响的各种内外因素均称之为高危因素。

从胎儿期到婴儿期影响儿童发育的高危因素很多，我们主要选择影响突出、危害显著、便于识别和能够干预的高危因素重点管理，这样能够抓住影响儿童发育的主要矛盾，便于管理的组织实施和高危因素筛查、干预措施的具体落实。

(-)胎儿期高危因素1.母亲孕期感染孕期尤其是孕早期病毒原虫等病原体的感染可通过胎盘传染胎儿，最常见是TORCH系列感染(弓查形体病、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、乙型估肝炎病毒等)这种感染对孕妇影响相对较轻，对胎管儿危害较大，轻者可造成胎儿器官发育障碍和畸形理如大脑损伤、眼部畸形、听力障碍等，严重的可导致流产、死胎或死产。

2.接触或使用有害物质妊娠期频繁或较长时间、较大剂量地接触使用各种有害、有毒物质，如各种放射线、重金属、致畸物质、药物、毒品等，均可对胎儿组织器官造成损害，导致发育障碍、器官功能异常、畸形、流产或死胎等。

3.多胎妊娠同时有2个或2个以上的胎儿妊娠称为多胎妊娠。

自然妊娠中多胎发生率为12%左右，但只有14%存活到足月。

随着促排卵药物的应用，近年多胎妊娠的发生率显著升高。

多胎妊娠时宫内环境复杂多变，孕妇各个系统的负担均加重，高危因素增多，早产、生长受限先天畸形的发生率明显增加且出现的较早、较重。

4.羊水异常(过少、过多)妊娠期羊水超过200m者为羊水过多。

羊水过多本身就提示有胎儿畸形等不良因素的存在，羊水过多容易引起胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产，病死率和不良预后增加。

羊水过少可发生在妊娠各期，以晚期最为常见；妊娠晚期羊水少于300ml称为羊水过少。

羊水过少提示胎儿存在畸形、生长受限胎盘功能不良，羊水过少使其对胎儿的保护作用下降，容易导致宫内缺氧。

羊水过少发生越早，围产儿的预后越差。

当羊水量少于50ml时，围产儿的死亡率高达88%。

5.脐带问题脐带作为连接胎儿与胎盘的纽带，发挥着输送营养、气体交换和排出代谢产物的功能。

各种脐带的结构异常、位置异常，例如缠绕、扭转打结、脱垂等，均可导致脐带功能障碍，轻者引起胎儿生长受限、宫内窘迫、发育障碍，严重的可导致胎儿急性缺氧死亡。

6.胎盘异常胎盘异常有多种，对母亲和胎儿影响较大且易于诊断的胎盘异常主要是前置胎盘；胎盘循环障碍虽然对胎儿影响明显，但在分娩前往往难以判断；其他胎盘异常如胎盘形态和种植深度的异常主要对母第体产生影响，对胎儿影响较小。

前置胎盘对胎儿的主要危害是异常剥离引起的出血、失血会导致胎儿高早产，亦可因孕妇休克发生胎儿窘迫，胎儿严重缺氧以致胎儿死亡。

7.妊娠期高血压疾病在妊娠20周以后出现，表现为高血压、蛋白尿和水肿，严重的可出现抽搐、昏迷甚至母婴死亡。

这是一种继发于血管痉挛和内皮激活、导致组织器官低灌注为基本病理改变的妊娠期特异性综合征，容易导致胎盘功能不良、胎儿宫内窘迫、生长受限、早产、死产等严重后果。

8.妊娠期合并糖尿病是妊娠期最常见的合并症，包括妊娠期才出现的糖尿病或糖耐量减低(妊娠期糖尿病)和妊娠前就患有糖尿病的孕妇(糖尿病合并妊娠)。

无论妊娠期糖尿病还是糖尿病合并妊娠，均会增加胎儿畸形、胎儿生长受限或生长过度(巨大儿、呼吸窘迫、脑发育异常、早产生后低血糖的概率，也会增加生后远期肥胖、糖尿病、神经精神发育偏离的危险。

9.妊娠期贫血贫血是妊娠期常见的合并症之一。

WHO资料显示50%以上的孕妇合并贫血，发展中国家比例更高，我国孕妇妊娠晚期约有60%存在贫血，以缺铁性贫血最常见。

母子骨髓组织在摄取血液中铁元素的竞争过程中，胎儿占据优势地位，且胎盘对铁元素的转运只存在母体向胎儿的单向运输，因此轻症的缺铁性贫血对胎儿的影响不很明显。

但较重的贫血就容易造成胎儿铁储备不足、发育迟缓胎儿窘迫早产或死胎。

如果贫血是叶酸、维生素B12缺乏所引起，则会引起胎儿脑发育障碍、神经管畸形，可导致出生后神经心理功能障碍。

10.胎儿生长受限胎儿在宫内的生长速度没有达到遗传学最大潜力，到胎儿出生时其体重低于相同孕龄胎儿的2个标准差，也称小于胎龄儿；妊娠>37周出生的称为足月小样儿。

母体各种因素、胎盘因素和胎儿自身因素均可导致胎儿生长受限，发生率约为639%。

足月小样儿的围产期死亡风险是正常体重儿的8-20倍，日后体格和智力发育也会受到影响。

11.宫内窘迫指胎儿在宫内处于缺氧或酸中毒状态，分为急性和慢性窘迫。

急性窘迫一般发生在分娩期或胎盘早剥、失血性休克等妊娠急性并发症时；慢性窘迫多与胎盘功能不良有关。

宫内窘迫是导致胎儿宫内死亡死产、新生儿窒息和神经系统损伤的常见原因之(二)分娩期高危因素1.早产儿、低体重儿妊娠满28周不满37周分娩的新生儿为早产儿。

出生体重低于2500的新生儿称为低出生体重管儿，出生体重<1500g的称之为极低体重儿，出生体重<1000g的称为超低体重儿。

妊娠期越短、出生体重越低，新生儿的器官发育，特别是大脑、心肺肝肾等重要器官越不成熟，发生窒息颅内出如胆红素代谢异常、脑损伤、全身感染的机会明显增加。

早产的原因复杂多样，包括母体因素如子宫畸形妖娠合并症等，胎儿自身因素如胎儿宭迫、生长受限等，外在因素如感染、外力作用也可导致早产。

我国早产发生率为5%~15%，早产是围产儿死亡的重要原因之一，围产儿死亡75%以上的与早产有关，约259左右的早产儿会遗留智力障碍或神经系统后遗症2.过期产儿胎龄满42周或以上(≥2094天)出生的称为过期产儿。

过期妊娠的发生率约占分娩总数的3%-15%过期妊娠的危险性在于容易发生胎盘功能减退引起胎儿宫内窘迫、发育障碍、羊水过少，严重的引起死胎、死产。

胎盘功能减退也增加新生儿窒息、产伤和新生儿低血糖的概率。

统计显示过期产儿死亡率是足月儿的3~6倍。

3.先天缺陷胚胎或胎儿发育过程中因染色体畸变、基因突变或环境因素导致的婴儿机体结构或功能的异常。

我国出生缺陷发生率较高,2010年统计数据为1499万，我国每年出生缺陷儿总数高达数十万。

中枢神经系统畸形如小头畸形、先天性脑积水，先天性代谢缺陷如甲状腺功能低下症、苯丙酮尿症，小儿最为常见的常染色体畸变疾病21-三体综合征等都会直接或间接地造成婴儿大脑发育障碍或功能异常。

4.新生儿窒息出生时无呼吸或呼吸抑制者为新生儿室息。

新生儿窒息诊断标准国内外尚未统一，国内常用APGAR评分作为诊断指标,1分钟评分<7分为窒息，其中4~7分者为轻度室息,0~3分为重度窒息。

新生儿窒息发生率约5%-10%，早产儿较高，可达50%~60%。

新生儿窒息危害严重，室息时的缺氧可导致大脑、心脏、肝脏、肾脏等多器官的损伤，引发近期和远期的功能障碍。

有报告估计全球每年400多万的新生儿死亡中23%与新生儿窒息有关，新生儿窒息是世界范围内导致新生儿死亡、婴儿脑瘫和智力障碍的主要原因之一。

(三)新生儿期高危因素1.新生儿缺氧缺血脑病新生儿缺氧缺血脑病(HE)主要由宫内窘迫、新查生儿窒息等围产期异常引起缺氧缺血所致的脑部病估变。

发生率约为活产儿的3%-6%，其中15%-20%在新生儿期死亡，存活者25%~30%可能留有不同程度的远期功能损害如智力障碍、脑瘫和癫痫等，是生儿死亡和婴幼儿脑功能障碍的最常见的原因。

2.颅内出血是新生儿脑损伤的常见形式，原因主要与该时期小儿脑部解剖特点、缺氧、早产等多种围产期高危因素有关。

出血可发生在颅内各个部位，脑室周围脑室内出血最为常见(80%以上)，其他相对较少的有蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、脑实质出血和小脑出血等。

出血导致局部脑组织压迫、炎性反应、血液循环异常、脑脊液循环障碍等原发与继发性损伤进而引起各种脑功能障碍，进展急剧者导致死亡。

3.病理性黄疸当足月儿血清总胆红素超过2206μmoL(12.9mg/d)，早产儿超过2565umo/L(15mgl)，或每天增量超过85mo(5mg/l)，或生后24小时内出现，或消退过迟(2~3周以后)均提示为病理性黄疸。

未结合胆红素可通过血脑脊液屏障，对中枢神经系统有潜在毒性，过高的未结合胆红素可造成核黄疸等损伤，可遗留远期后遗病症，是小儿脑瘫最常见的病因之一。

4.新生儿低血糖是指新生儿血糖值低于2.2mmol/L(40mg/l)，近年研究发现，血糖值低于2.6mmoL即可引起神经系统损害。

低血糖是新生儿最常见的代谢问题之发生率在足月儿为0.1%~0.3%，早产儿为43%，足月小样儿为6%左右。

反复、持续或严重的低血糖可以导致低血糖脑病等严重后果，表现为出汗、惊厥震颤、呼吸异常等，远期可出现运动障碍智力落后视力障碍和惊厥发作等发育问题。

5.严重感染病史感染在新生儿期较为常见。

严重的感染如新生儿肺炎、颅内感染、败血症等全身感染，可以直接或间接地造成多器官包括大脑的损害和功能异常，也会导致长期的后遗问题。

6.新生儿行为评定异常者围产期和新生儿期高危因素和疾病甚多，表现变化多样。

不管存在哪种病因或相关因素，不管原发疾病有无表现，当应用新生儿神经行为测评工具第进行评估结果为异常者，均应视作高危儿进行监测和专案管理，并进一步追踪原因，进行必要的早期高，这里需要说明的是，通过新生儿疾病筛查或常查规医学检査就能够发现并确诊的遗传代谢性疾病和估先天畸形如苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、听管力障碍、21-三体综合征、颅脑畸形等，一经发现就会理进入特定的诊断、治疗和管理路径，不包括在本专题讨论之列。

(四)婴儿期高危因素1.蛋白质-能量营养不良营养是一切发育的物质基础，营养不良不仅影响体格生长发育，还对循环、消化、免疫和中枢神经系统造成多方面不良影响。

早期的营养不良对大脑发育影响轻微，但随着营养不良的加重可导致脑细胞体积减小、数量减少，形态改变与脑组织结构的萎缩、生长不良，导致各种脑功能障碍。

在胎儿期和婴儿期这些脑发育高峰期出现的营养不良所导致大脑组织改变往往是不可逆的，会遗留永久性的脑功能障碍2.颅内感染婴儿期发生的颅内感染如化脓性脑膜炎、病毒性脑炎等均可使发育中的大脑产生局灶性的损害并导致相应的功能障碍和发育问题。

3.颅内出血迟发型维生素K缺乏、外伤等各种原因导致的婴儿颅内出血往往病情凶险，急性期死亡率较高，急性期过后也常发生瘫痪、智力发育落后癫痫等后遗症4.反复或长期感染反复的呼吸道、消化道感染，慢性消耗过多和营养不足，会导致复合型的营养障碍、代谢紊乱和组织器官功能异常，长期下去会影响儿童的体格生长和大脑发育。

5.养育环境不良儿童早期发展是其内在遗传潜力与后天环境相互作用的结果，不仅营养、感染等物质、生物因素影响着儿童的发展，社会文化环境特别是家庭养育环境在儿童神经心理发展中占有突出的位置。

一些不良养育环境如严重的忽视、虐待，长期的寄养，显著的社会文化剥夺等都可对儿童的认知发展、情绪发展、个性发展和社会能力发展造成不利影响。