内镜室医院感染管理质量控制评价标准（共5篇）
医院内镜室医院感染质量控制评价标准(2019年版)
2.1.3 系统 如呼吸 消化系统 式内镜的诊疗工作 分室进行
2.2 内镜诊疗室 12 分
2.2.1 个诊疗单 包 诊查床 1 张 机(含显示器 吸引器 治疗车等
2.2.2 式内镜及附 数
诊疗工作 相 配
2.2.3 灭菌内镜的诊疗 境 少 达到非洁净手术室的要求
2.2.4 配备手卫生装置，采用非手触式水龙头
扣分标准 合要求扣 3 分
查阅资料
监测扣 1 分
场查看 查 阅资料
合要求扣 2 分
场查看 查 一项 合要求扣 1
阅资料
分
查阅监测资 料
查阅监测资 料
一项 合要求 扣 2分
一项 合要求 扣 1分
查阅监测资 料
查阅监测资 料
一项 合要求扣 2分
一项 合要求扣 1 分
查阅监测资 一项 合要求扣 1
料
分
4
评 标准及内容
要的防护用品
1.2.5 内镜诊疗中心 室 的工作人员 接
岗 职责相 的岗 训和继续教育，并掌握相关知识 技能
2 布局及 施 备要求 35 分 2.1 要求 3 分 2.1.1 内镜诊疗中心 室 立办公 患者候诊室
(柜 等， 面积 工作需要相 配
诊疗室
清洗消毒室
内镜 附 储存
分值
2 3
2 2 2 2 2
3 清洗消毒操作规程 25 分
分值 1 1
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2
2
2 2 2
2
2
评 方法
扣分标准
场查看
一项 合要求扣 2 分
场查看
一项 合要求扣 2 分
场查看
合要求扣 2 分
2
医院感染管理工作计划和质量与安全管理目标(五篇)
医院感染管理工作计划和质量与安全管理目标(五篇)医院感染管理工作计划和质量与安全管理目标篇1为了积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行《医院感染管理办法》，控制和预防医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本实施方案：一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。
医院感染管理实行三级管理。
医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士，履行职责。
1、根据人员变动情况随时调整医院感染监控组织，以便更好的履行各自的职责，把我院感染管理工作做的更好。
2、贯彻落实《消毒技术规范》，配合各部门质量检查验收，做好各项院感监控工作。
3、进一步发挥各感染管理小组的职能，对各项指标进行认真系统的监测，并将监测资料按时上报，每月对监测资料进行汇总、分析，发现问题，及时处理。
二、进一步加强各项监测工作。
在院长的领导、检验科的协助及医院现有条件的基础上，按照《医院感染管理规范》的要求，继续做好各项监测工作。
1、加强医院感染病例的监测。
⑴对住院病人采取前瞻性调查方法，进行环节质量控制。
并通过对各监控小组填报的资料进行汇总和分析，计算感染率，发现医院感染的多发部位、高危因素等，采取积极的预防措施，以降低医院感染率，提高医疗质量。
医院感染率应控制在8%以下，一类手术切口部位感染率控制在1.5%以下。
⑵每月对出院病历进行抽查，对医院感染的报告情况与漏报情况作回顾性调查，计算漏报率，医院感染漏报率必须控制在20%以下。
⑶每月对各项资料进行汇总、分析，提出改进措施，并将结果及时反馈给各科，用以指导临床感染控制工作。
2、加强消毒灭菌效果的监测，灭菌合格率达到100%。
发现问题，及时查找原因并行改进。
3、环境卫生学监测。
⑴每月对重点部门进行空气监测。
监测不合格时要查找原因，进行分析、改进，直至达标。
（物表及医护人员手的细菌学今年有望检验科能做）⑵院感办每季度对重点部门进行抽查，每月对手术室、供应室、产房、内镜室、口腔科等部门进行检查。
内镜室医院感染管理评估标准(100分)2020
3
现场核查
每项处理不到位扣0.6分;
未用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦外表面扣0.6分
4.宜每次清洗前测漏，条件不允许时，应至少每天测漏1次，并有记录。
2
提问、检查工作记录
测漏方法不当扣1分
1
检查工作记录
一项不符扣0.5分，扣完为止
6.消毒剂浓度监测记录的保存期应＞6个月，其他监测资科的保存期应3年。
0.5
检查工作记录；一项不符扣0.25分
未记录扣1分
5.每清洗一条内镜应更换清洗液。适合超声清洗的按钮和阀门应遵循生产厂家的使用说明进行超声清洗。
2
现场核查
一项不符扣1分
6.清洗消毒时应将内镜及按钮、阀门全部浸没于清洗槽清洗液和消毒槽消毒液中，用动力泵或注射器将各管道内充满液体，浸泡、消毒方式和时间应遵循产品说明书。
2
现场核查
项不符扣0.5分，扣完为止
内镜室医院感染管理评估标准（100分）2020
内镜室负责人：督导时间：督导人：
项目
考核内容
分值
扣分
备注
基本要求
20分
1.内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室(区)、诊疗室（区）、清洗消毒室(区)、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。
1
现场核查
一项不符扣0.2分
2.灭菌内镜的诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求。不同系统(如呼吸、消化系统)软式内镜的诊疗工作应分室进行。
（2）注水瓶及连接管应毎天清洗并消毒，消毒后用无菌水冲净，干燥备用；:连接管应充气干燥。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
内镜室管理及质量控制
内镜室管理及质量控制引言概述：内镜室是医院中进行内窥镜检查和治疗的重要场所，内镜室管理及质量控制是保证内镜检查安全和有效性的关键。
本文将从五个方面详细阐述内镜室管理及质量控制的重要性和具体措施。
正文内容：1. 内镜室设备管理1.1 内镜设备的选购和更新：根据医院的需求和内镜检查的要求，选择合适的内镜设备，并及时更新设备以保持技术的先进性和可靠性。
1.2 设备维护和保养：定期进行内镜设备的维护和保养，包括清洁、消毒、校准等，以确保设备的正常运行和准确的检查结果。
1.3 设备故障处理：建立设备故障处理制度，及时处理设备故障，保证内镜检查的顺利进行。
2. 内镜室环境管理2.1 空气质量控制：定期检测内镜室的空气质量，保持良好的通风和空气清洁，减少交叉感染的风险。
2.2 温湿度控制：控制内镜室的温湿度，保持适宜的工作环境，提高医护人员的工作效率和舒适度。
2.3 噪音控制：采取措施减少内镜室内的噪音，提供肃静的工作环境，有利于医护人员的集中注意力和患者的舒适感。
3. 内镜室感染控制3.1 消毒和无菌技术：严格按照消毒和无菌技术操作规范进行内镜设备、器械和工作区域的消毒，减少感染的风险。
3.2 医护人员个人卫生：医护人员应定期接受感染控制培训，掌握正确的个人卫生操作，包括手卫生、穿戴防护装备等，减少交叉感染的可能性。
3.3 患者感染控制：建立患者感染控制制度，包括患者的筛查、隔离和消毒等措施，保护患者的安全和健康。
4. 内镜室工作流程管理4.1 预约和排班管理：建立科学合理的预约和排班管理制度，确保内镜室的工作高效有序。
4.2 资源调配和利用：合理配置内镜室的人力、物力和时间资源，提高工作效率和资源利用率。
4.3 数据管理和信息交流：建立内镜室的数据管理系统，及时记录和分析检查结果，促进医护人员之间的信息交流和学术交流。
5. 内镜室质量评估和改进5.1 内镜室质量评估指标：制定内镜室质量评估指标，定期进行内镜室质量评估，发现问题并及时改进。
2024年医院感染质量控制与考评制度范本（五篇）
2024年医院感染质量控制与考评制度范本依据《医院感染管理办法》的规定，为确保我院医院感染管理工作的有效实施，感染管理科参照《____三级医院医院感染管理评审标准》，并结合我院的实际情况，分别制定了内科、外科、手术室、输液室、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉科等科室的医院感染质量考核评分标准。
一、考核方式：1. 医院感染管理考核包括日常考核、月度考核和季度考核。
医院感染管理办公室进行日常考核，综合考核每月实施一次。
季度考核由院长、护理部、医务科共同参与，所有考核应及时记录，经科室负责人签字确认。
2. 考核采用____分制，每个科室的满分是____分，实际得分将从满分中减去扣分。
二、考核内容：1. 严格执行医院感染管理相关的法律法规。
2. 完善科室医院感染管理的制度及执行情况。
3. 制定并实施科室医院感染管理的各项流程。
4. 监测临床科室医院感染发病率及报告、登记情况，以及住院患者监控和医院感染调查表的填写质量。
5. 定期或不定期检查无菌技术规范和消毒隔离制度在病区的执行，重点关注手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等高危科室。
6. 每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。
7. 定期或不定期评估监控小组的活动，包括消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况，以及医院感染管理手册的填写质量。
8. 每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况，并进行分析反馈。
9. 每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存的执行情况。
10. 定期或根据需要检查医务人员手卫生依从性。
11. 定期检查医务人员职业防护措施的执行情况，以及职业暴露后的报告和登记。
12. 定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。
13. 随时抽查医院感染相关知识，每半年评估一次科室内部培训制度的执行情况。
三、检查结果与反馈：1. 对检查中发现的问题，采取口头和书面两种方式反馈。
2. 提出整改建议，明确整改期限，科室需书面提交整改措施。
2024年医院感染控制方案及管理制度5篇(大全)
2024年医院感染控制方案及管理制度5篇(大全)医院感染控制方案及管理制度篇一一、指导思想按照以病人为中心，以医疗质量为核心，紧紧围绕创立优质医院及二级医院评审标准，结合我院实际情况，制定本方案。
1、医院感染总发生率≤8%2、医院感染漏报率≤20%3、住院患者抗菌药物使用率＜60%4、门诊患者抗菌药物处方比例＜20%5、治疗使用抗菌药物患者微生物送检率＞30%，尽量进步血培养送检样本比例。
6、无菌切口感染率≤0.5%7、医疗器械消毒灭菌合格率100%8、环境卫生学监测总合格率≥95%9、加强手卫生，逐步进步手卫生依从性，洗手方法正确率≥95%.10、降低手术部位感染、院内肺炎、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染及新生儿医院感染发生率。
三．保证措施医院感染管理实行三级管理。
医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，装备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任任组长，护士长任副组长，各装备一名监控医师和监控护士。
负责科室日常感控措施落实。
2、完善医院感染监测医院感染监测主要包括感染病例监测、抗生素使用监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。
空气、物体外表和医务人员手的监测：院内感染控制科每季度对全院各科室抽样监测。
科室感染监控小组每1-3月进展监测一次，主要由医院感染管理科专职监控护师及科室监控护师完成采样工作，细菌的别离或培养由细菌室负责。
院内感染控制科定期检查，纳入质量控制考核指标。
(3).消毒剂、消毒灭菌效果的监测：使用中消毒剂每季度进展一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，科室感控护士负责采样，医院感染控制科进展抽查督导，使用中的消毒剂浓度监测由科室完成并做好记录。
〔4〕消毒灭菌效果的监测：对压力蒸汽灭菌器由供应室按要求进展物理监测、化学监测、生物监测，植入材料器械每批次进展生物监测，做好记录。
医院感染控制科定期检查。
〔5、加强重点科室医院感染管理。
手术室、供应室、内镜室、新生儿病房、产房、口腔科、检验科，每月进展环境卫生学等监测，并及时上报，感控科每月按照医院感染质量检查考核标准检查监视，杜绝医院感染爆发事件。
医院感染管理质量控制督查内容及考核考核标准(胃镜室)
科室：手术室（内镜管理） 检查日期： 得分：
检查项目
考 核 内 容
扣分内容
扣分
基本
原则
（20分）
1.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
2.进入人体无菌组织、器官的内镜及附件如腹腔镜、宫腔镜等，必须灭菌。
3.穿破粘膜的内镜附件：如活剪钳、高频电刀等，必须灭菌。
10
3、工作人员操作时应穿工作服、戴口罩、帽子、必要时戴手套，一副手套只限一人使用
5
4、胃镜、肠镜、膀胱镜要分室操作、其清洁消毒工作应当分槽进行
5
5、进行内镜诊治前需对患者做肝功能等检查
5
6、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术规范》： 流动水冲洗、两头见毛刷→酶洗→水冲→消毒→水洗 内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟 消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜内用流动水冲洗、各腔孔冲洗干净、沥干
2.用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
（四）消毒灭菌
1.适于压力蒸汽灭菌的内镜及部件，按内镜说明书要求选择温度和时间。
2.用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
登记
（20分）
各项填写及时、准确、完整包括病人姓名、使用内镜的编号（名称）、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
4.进入人体阴道与粘膜的内镜，必须进行高水平消毒。
清洗
消毒
（40分）
内镜及附件使用后立即清洗、消毒或者灭菌：
（一）水洗
1.用流动水彻底冲洗，除去血液、粘液等残留物质，并用纱布擦干。
2.彻底清洗内部各部件，管腔用高压水枪彻底冲洗。洗，刷洗时注意避免划伤镜面。
医院感染管理质量控制与考评制度(五篇)
医院感染管理质量控制与考评制度根据卫生部《医院感染管理办法》及内蒙古自治区《医院感染管理质量控制评价标准》、《内蒙古自治区二级医综合医院评审标准实施细则》等要求规范，切实加强和落实我院医院感染管理工作，结合我院实际情况分别制定了临床科室、医技科室等医院感质量考核评分标准。
一、考评方法：1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理科随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。
2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行____分制。
每个科室满分是____分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。
二、考评内容：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。
2、科室院感管理组织制度建设及落实。
3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。
4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量；5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。
重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、血透室、检验科、供应室、治疗室等；6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；7、定期或不定期检查监控小组的活动情况。
如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况。
8、每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。
9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作。
10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况。
11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况。
12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。
三、检查结果与反馈：1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法；2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。
3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。
内镜室医院感染管理质量考核标准(科室自查)
自查人：科室负责人：自查日期：20年月日
原因分析：
科室负责人：
整改措施：
科室负责人：
整改结果：
检查者：
检查日期：年月日
5
7
胃镜、肠镜诊疗分段进行。不能分室时须分时间段进行。
5
8
凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等达到灭菌。
5
9
内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖，内镜及其附件用后立即清洗、消毒。
5
10
每日诊疗前内镜浸泡消毒，冲洗干燥后使用。
5
11
内镜洗消记录齐全，病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。
5
12
消毒剂按要求监测浓度，记录齐全。
5
13
内镜及附件的清洗消毒按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行：防水服或放渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。
5
14
弯盘、敷料缸等高压灭菌：非一次性用的口圈用500mg∕L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用：注水瓶及连接管用500πιg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶内用无菌水，每日更换。
5
15
每日诊疗结束后,用75%酒精对消毒后内镜各管腔进行冲洗，干燥，储存于储存柜；储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。
5
16
每日诊疗结束后，用500mg/L含氯消毒剂对第一槽、第二槽、第三槽、第五槽进行刷洗；第四槽在更换消毒剂时彻底刷洗。
517Biblioteka 医疗废物分类处理，符合医院规定。
5
合计得分
100
XX医院
内镜室医院感染管理质量考核标准（科室自查）
内镜室院感标准
内镜室院感标准引言概述：内镜室是医院中进行内窥镜检查和治疗的重要场所，院感标准的制定对于保障患者和医护人员的安全至关重要。
本文将详细介绍内镜室院感标准的内容和要求。
一、内镜室环境标准1.1 温度和湿度控制：内镜室应保持适宜的温度和湿度，普通要求温度在22-25摄氏度，湿度在40%-60%之间。
这样的环境可以提供舒适的工作条件，减少内镜室中的细菌滋生和传播。
1.2 空气净化：内镜室应安装高效过滤器，过滤空气中的微粒和微生物，确保内镜室空气的洁净度。
同时，内镜室应保持良好的通风，及时排除室内污染物，保持空气的新鲜度。
1.3 噪音控制：内镜室应采取措施减少噪音的产生和传播，以提供一个肃静的工作环境。
过高的噪音会影响医护人员的工作效率和患者的舒适度，甚至可能引起一些健康问题。
二、内镜室设备标准2.1 内镜设备消毒：内镜室应配备专业的内镜设备消毒设备，并严格按照消毒操作规程进行操作。
内镜设备的消毒要求高效彻底，以确保内镜的清洁度和无菌度，减少交叉感染的风险。
2.2 医疗废物处理：内镜室应设有合适的医疗废物处理设施，用于处理内镜检查和治疗过程中产生的废弃物。
这些废物应按照像关规定进行分类、采集和处理，确保环境卫生和安全。
2.3 照明设备：内镜室的照明设备应满足工作需要，确保医护人员能够清晰地观察内镜检查和治疗过程。
照明设备应具备调节亮度和颜色的功能，以适应不同的检查需求。
三、内镜室消毒标准3.1 内镜室表面消毒：内镜室的各个表面应定期进行消毒，以减少细菌和病毒的滋生和传播。
消毒剂的选择应符合相关标准，消毒操作应严格按照规程进行，确保消毒效果和安全性。
3.2 内镜器械消毒：内镜室内使用的内镜器械应进行严格的消毒处理，确保其无菌状态。
消毒方法可以采用化学消毒或者高温消毒，具体操作要根据不同的器械和要求进行选择。
3.3 内镜室空气消毒：内镜室的空气消毒是防止空气传播感染的重要措施。
可以采用紫外线照射、空气过滤等方法对内镜室的空气进行消毒，减少病原微生物的存在和传播。
医院感染管理质量考核评分标准(内镜室)
现场查看
现场查看，不能立即处理扣1分，清洗、消毒、灭菌一项不达标不得分，储存方法不符合要求扣1分
6.消毒灭菌设备和消毒剂符合国家相关规定。
3
现场查看
现场查看，做不到不得分
7.有内镜清洗、消毒及灭菌的记录。
3
现场查看
现场查看，一项记录不规范扣1分
医院感染管理质量考核评分标准（内镜室）
项 目
考 核 标 准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理与制度建设 (15分)
1.科室有医院感染管理制度与操作流程。
5
现场查看资料
资料不完整各扣1分
2.积极参加医院感染管理会议和院感知识培训。
5
现场查看资料
查阅资料,每缺一项扣1分
3.医院感染手册及时完成。
5
现场查看资料
4
现场查看
现场查看，做不到不得分
3.耐高温的内镜及附件采用压力蒸汽灭菌。不耐高温的内镜，若无低温灭菌设备，可以使用化学消毒剂浸泡灭菌。
4
现场查看
现场查看，做病人数相适应。
4
现场查看
实地查看，做不到不得分
5.内镜及附件用后立即清洗、消毒或者灭菌。清洗、消毒、灭菌及储存方法符合相关标准要求。
6
现场查看资料
查阅资料，做不到不得分
2.每月进行使用中灭菌剂染菌量及内镜灭菌效果监测，每季度进行使用中消毒剂染菌量及内镜消毒效果生物学监测。监测方法符合相关规范要求，有相关检测记录或报告。
9
现场查看
现场查看，缺一项监测或监测方法不正确各扣1分
六、质量控制与改进（10分）
科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。
消化内镜室医院感染管理质量考核标准
21、一项不符合要求扣0.5分
22、每日诊疗工作结束后，须对引流瓶、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽清洗消毒。
22、一项不符合要求扣0.5分
23、传染病如艾滋病、乙肝、丙肝等尽可能使用专用内镜。
23、一项不符合要求扣0.5分
24、消毒剂浓度每日监测并做记录。
24、一项不符合要求扣0.5分
17、一项不符合要求扣0.5分
消毒
与
灭菌
18、消毒：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内浸泡时间不少于10分钟。
30
18、一项不符合要求扣1分
19、灭菌：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内必须浸泡10小时。
19、一项不符合要求扣1分
20、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，须用灭菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。
20、一项不符合要求扣0.5分
10
4、一人次不符合要求扣0.5分
5、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
5、未及时处理、报告各扣1分
一项不符合扣1分
6、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
6、一项不符合要求扣0.5分
手卫生
7、查看操作时的手卫生执行情况。
10
7、一人次未执行扣0.5分
方法不正确扣0.5分
8、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
8、一项不符合要求扣0.5分
相关
要求
9、分诊疗区、清洁区、洗涤消毒区。
20
9、一项不符合要求扣0.5分
10、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒1、使用的消毒剂、器械清洗消毒或者其它消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004版）的规定。
25、每季进行环境卫生学监测，并记录；灭菌后内镜每月进行微生物学监测；做好监测记录
内镜室管理质量标准
内镜室管理质量标准
（一）工作人员经专业培训，持证上岗，掌握其专业知识和技能。
（二）执行《落实医院感染管理办法》和《内窥镜清洗消毒技术规范》，内窥镜及附件的清洗、消毒、灭菌和贮藏符合要求，无交叉感染。
（三）认真执行查对制度，做好检查前的健康教育，观察病人仔细，及时发现问题并积极配合抢救，无差错事故。
（四）环境卫生学监测和消毒、灭菌后的内窥镜生物学监测符合要求。
（五）不能采用压力灭菌的内窥镜及附件应用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌，灭菌后无菌监测合格率100%,并记录。
（六）需要消毒内窥镜及附件使用2%碱性戊二醛不少于20分钟，消毒后内窥镜细菌总数
<20CfU/件，不能检出致病菌，并有记录。
（七）医疗器材灭菌合格率100%。
活检钳、细胞刷、切开刀等灭菌合格率达100%,做到“一人一用一灭菌”。
（八）急救器材完好率100%。
贵重、精密仪器无损坏、无丢失。
（九）内窥镜室保持“四化八字二
（十）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
消化内镜室安全与感染控制质量考核标准
3、复苏室环境安全，有防跌倒／坠床警示标 识
3
4、有保护病人隐私设施
2
规章制度 管理
（10分）
1、有完善的规章制度（内镜清洗消毒技术规 范、消化内镜室消毒隔离制度、消化内镜室查 对制度、消化内镜室报告管理制度、消化内镜 室职业安全防护制度、消化内镜室消毒灭菌监 测制度、消化内镜室病理标本交接制度）等；有完善的操作规范和流程（胃镜检查治疗流 程、结肠镜检查治疗流程）等，护士知晓
2
一 项 不 符 合 要 求 扣 1-2 分
现场查看
2、备用药品实行基数管理，有清查记录
2
3、开启后瓶签上注明日期、时间和责任，麻 醉药品、精一类药品、放射性药品、医疗用毒 性药品专柜专锁保管，每班严格交接并签名，使用后的毒麻药品空安瓿上交药剂科有交接 记录，备用毒麻药品药剂科有备案记录。精二 类药品专柜专锁管理
2
5、内镜清洗应严格按内镜清洗消毒规范进行；清洗消毒后的内镜专柜储存
4
8、每日诊疗工作结束后，必须对吸引瓶、各 水槽进行清洗消毒，吸引管每日更换。每周对 储存柜清洁消毒一次，并记录
4
9、定期更换消毒液(邻苯二甲醛)，每天监测 有效浓度，并记录；每季对空气、内镜表面、管腔、物表等进行一次细菌学监测，结果存档
10
急 救 药 品 过期、急救 设 备 未 处 于 备 用 扣 10 分；其 他 一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分
现场查看
3、护士掌握急救药械的使用
2
一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分
访谈护士
药品管理（10分）
1、药品标识清楚，分区放置、外用药、消毒 剂分开放置效期优先使用的原则，储存规范
5
一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分
内镜室质量考核评价标准
（13）灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗。
消毒液、酶液使用方法不正确或使用量不足扣5分；内镜、附件及相关设施一处不符合清洗、消毒或灭菌《规范》要求扣5分。
胃肠镜室、耳鼻喉已达标；其余尚待改进
（2）凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。
（3）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒。
（4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制。
（5）内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。
（6）多酶洗液每清洗1条内镜后更换。
（7）每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序。
检查数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分；
各内镜室
呼吸内镜配置数量不足，肝胆ERCP无清洗设备；
传染内镜清洗消毒设施不规范
各内镜室
5．配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
各内镜室
8．内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用前、结束后的清洗消毒记录。
询问腹腔镜清洗消毒方法并实查一个腹腔镜灭菌包是否符合清洗消毒的方法。
查腹腔镜诊疗记录与腹腔镜的数量。
内镜清洗消毒记录不符合要求扣2分。
不达标，原因为配置数量不匹配
各内镜室
9．使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，有监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。
内镜室院感标准
内镜室院感标准一、引言内镜室是医院重要的医疗场所之一，为确保内镜室的安全和卫生，预防院内感染的发生，制定内镜室院感标准是非常必要的。
本文将详细介绍内镜室院感标准的内容和要求。
二、内镜室环境要求1. 温度和湿度控制：内镜室应保持适宜的温度和湿度，普通控制在20-25摄氏度和40-60%的相对湿度范围内。
2. 空气净化：内镜室应安装空气净化设备，确保室内空气质量良好，防止细菌和病毒的传播。
3. 照明设备：内镜室应配备充足的照明设备，确保医生在操作时能够清晰地观察到患者的病情。
4. 噪音控制：内镜室应尽量减少噪音干扰，保持肃静的工作环境，有利于医生的操作和患者的歇息。
三、内镜室消毒要求1. 内镜消毒：内镜室应配备专业的内镜消毒设备，内镜在使用前和使用后都应进行严格的消毒处理，确保内镜的清洁和无菌。
2. 工作台面和设备消毒：内镜室的工作台面和设备也应定期进行消毒处理，以防止细菌和病毒的滋生和传播。
3. 手部卫生：医护人员在进入内镜室之前应进行充分的手部卫生，使用洗手液或者消毒剂进行彻底的手部清洁。
四、内镜室废物处理要求1. 废弃物分类：内镜室应设立专门的废弃物分类区域，将医疗废弃物、一次性使用的工具和材料等进行分类处理，确保废物的安全处置。
2. 废物包装和封存：废弃物应使用专用的袋子进行包装，并进行严密的封存，以防止废物的二次污染和传播。
3. 废物处置：内镜室应与医院的医疗废物处置部门进行合作，确保废物的安全运输和处理，符合相关的环境保护要求。
五、内镜室人员培训要求1. 医护人员培训：内镜室的医护人员应接受相关的内镜操作和院感防控培训，熟悉内镜室的操作规程和标准，掌握内镜消毒和废物处理的方法和技巧。
2. 定期培训：内镜室应定期组织院感防控培训，包括新员工培训、定期复习和应急演练等，提高医护人员的院感防控意识和技能。
六、内镜室质量控制要求1. 内镜室质量评估：内镜室应定期进行质量评估，包括设备的维护和检修、内镜操作的质量评估等，确保内镜室的正常运行和医疗质量。
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内镜室医院感染管理质量控制评价标准（共5篇）第一篇：内镜室医院感染管理质量控制评价标准内镜室医院感染管理质量控制评价标准主管院长签字：检查人签字：被查科室签字：注：本表一式两联，一联交给科室，一联感染科存档。
第二篇：内镜室医院感染管理质量控制评价标准内镜室医院感染管理质量控制评价标准科室检查日期年月日得分内容要求评价方法扣分得分存在问题一、制定和完善内镜室管理的各项规章无相应制度或有制度未落实扣0.2分度，并认真落实。
（5分）二、工作流程符合环境卫生学和医院感1、不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行。
染控制要求。
（10分）2、清洗消毒设备应当分开。
一项不符合要求扣0.2分3、室内布局分诊查区、清洗区、洁净区。
三、医务人员定期进行相关的医院感染科室每季度进行培训，查看培训记录。
组织院感学习以及感染知识考核，每季度一次。
管理知识培训。
（5分）一次不合格扣0.2分四、配备合适的手卫生设施，手消毒符1、配备速干免洗手消毒液，流动水洗手或手消毒。
洗手肥皂要干燥、清洁存放。
合要求，以监测为主。
工作人员清洗消毒2、防护用品包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
内镜时，应当穿戴必要的防护用品。
（10分）一项不符合要求扣0.2分五、配备基本清洗消毒设备和清洗消毒包括专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、高压水枪，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械、剂。
（10分）各种刷子、纱布、棉棒等消耗品，多酶洗液、适用于内镜的消毒剂（戊二醛）、75%乙醇。
一项不符合要求扣0.2分六、内镜室应当做好内镜清洗、消毒、1、记录内容至少包括：就诊病人姓名、使用时间、使用内镜的型号或编号、清洗时间、消毒或灭菌时间，多酶使用灭菌的登记各种。
（10分）量、操作人员姓名等关键环节记录。
不符合要求扣0.2分2、试剂的耗量与诊疗量相符。
七、查看内镜清洗、消毒或者灭菌方法1、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
是否正确；采用消毒剂时必须符合《消毒2、清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒。
管理办法》的规定。
（15分）3、多酶洗液每清洗1条内镜后更换。
一项不符合要求扣0.2分4、内镜从消毒槽取出前，更换手套。
5采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须彻底冲洗。
6、当日不再使用的需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
7、每日诊疗工作开始前必须对当日使用的消毒类内镜进行再次消毒。
8、灭菌后的内镜按照灭菌物品储存要求储存。
9、每治疗一位患者更换手套。
八、内镜附件的消毒与灭菌方法符合要1、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等一用一灭菌；弯盘、敷料缸采用压力蒸汽求。
（15分）灭菌。
一项不符合要求扣0.2分2、非一次性使用的口圈采用高压水平化学消毒剂消毒后，用水冲净残留消毒剂，干燥备用。
3、注水瓶及连接连接管采用高水平无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒后用无菌水冲净残留消毒液，干燥备用。
4、灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。
九、诊疗区域内环境整洁，定期消毒。
1、储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁。
每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒2、每周清洁消毒一次，有记录。
后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于3、紫外线强度监测合格。
专用洁净柜内。
（5分）4、环境卫生学监测合格率100%，一次不合格扣5分。
一项不符合要求扣0.5分十、内镜消毒灭菌效果的监测。
（10分）1、消毒剂进行化学监测。
一项不符合要求扣0.5分2、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录。
3、消毒剂在使用期限内使用，无沉淀。
十一、医疗垃圾处置符合要求。
（5分）1、医疗垃圾必须放入黄色医疗废物袋内，有效封口，有标识（科室名称、日期、时间）不符合要求扣0.5分2、各种污物放置合理，禁止与生活垃圾混装。
3、禁止流失和代送，相关记录完善。
主管院长签字：检查人签字：被查科室签字：注：本表一式两联，一联交给科室，一联感染科存档。
第三篇：内镜室医院感染管理永善县中医医院内镜室医院感染预防与控制标准操作规程一、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院感染管理知识培训。
二、清洗消毒室与诊疗室应分开设置，通风良好。
1、清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备。
(1)基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪(硬式必备)、擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械，50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
(2)清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。
(3)不同部位内镜的清洗消毒设备与储镜柜应分开。
2、诊疗室应设置合理，配备基本设施。
(1)应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。
(2)不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行。
(3)灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。
(4)诊疗室的净使用面积≥20m2。
三、内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者数相适应，清洗、消毒或灭菌应符合医疗机构的消毒灭菌原则。
四、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、抗湿罩袍或围裙、口罩(护目镜或防护面罩)、帽子、手套等。
五、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作、登记内容应当包括就诊患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间(包括水洗、酶洗、清洗时间)、消毒时间(包括消毒和冲洗时间)以及操作人员姓名等。
六、浸泡消毒或灭菌内镜的消毒剂应每日监测浓度并记录。
七、消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录，活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并记录。
第四篇：内镜室医院感染管理工作制度内镜室医院感染管理工作制度一、内镜室医院感染管理制度为规范内镜室的统一管理，严格预防和控制医院感染，保障医疗质量及医疗安全。
根据卫生部《医疗机构消毒技术规范》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》相关要求，特制定本制度。
1、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院管理知识培训。
正确掌握内镜的清洗消毒、灭菌操作规范。
2、严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。
3、设单独的清洗消毒室、内镜诊疗室，保证清洗消毒室通风良好；不同部位的内镜诊疗工作应当分室进行。
4、内镜及附件数量应与接诊患者数量相匹配清洗、消毒或灭菌应执行《内镜的清洗、消毒、灭菌与效果监测管理制度》。
5、诊疗室内设有流动水洗手设施，操作前应洗手、并戴手套，严格执行《医务人员手卫生管理制度》。
6、患者在接受内镜检查前必须进行HbsAg、抗-HCV、抗-HIV 等检测，记录详细。
阳性患者使用专用内镜或安排在当日最后检查。
操作后进行终末处理。
7、配备适宜的清洗、消毒设备，不同部位消毒内镜的清洗消毒设备应当分开。
配备合格的防护用品，并能正确使用；清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品。
8、内镜诊疗所使用的活检钳必须灭菌，一次性活检钳严禁重复使用。
9、消毒结束后，将内管道彻底吹干或用75%乙醇对消毒后的内镜管道进行干燥，肠、胃镜分柜存放于专用镜柜内。
灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。
10、工作结束后，须对清洗、消毒槽等配套用品进行清洗、消毒。
11、消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并记录。
12、医疗废物的管理，参照《医疗废物管理规定》执行。
二、内镜室消毒隔离制度为规范我院内镜室的清洁与消毒隔离工作，有效的防止交叉感染。
依据卫生部《医疗机构消毒技术规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》，特制定本制度。
1、从事内镜诊疗，清洗消毒工作医务人员上班时须衣帽整齐。
进行诊疗操作时须戴口罩、手套。
手套一人一用一更换。
脱去手套后应认真洗手。
2、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、反渗透围裙、口罩、帽子、手套等；工作人员在进行有可能发生血液、体液等喷溅的诊疗操作时，应戴防护镜，穿防渗透工作服。
3、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。
4、凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。
5、凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、支气管镜、胃镜、肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。
6、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
7、一次性活检钳禁止重复使用。
8、使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。
9、应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
10、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。
11、使用中的消毒剂必须每日使用前进行浓度监测，每季进行生物学监测，并做好记录，保证消毒灭菌效果。
12、消毒后的内镜应每季进行生物监测，灭菌后的内镜应每月进行生物监测，并有记录。
13、进行内镜诊疗前需对病人的抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，并有记录。
凡阳性者，应安排在每日检查的最后。
14、内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用器械符合消毒、灭菌要求，保障病人安全。
15、每日诊疗工作结束，须对吸引瓶、吸引管进行清洗，用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净后干燥备用。
清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭。
16、每日诊疗工作结束，对各区域的室内环境、物体表面、地面用500mg/L含氯消毒剂，进行清洁、消毒处理。
17、各区域之间的擦拭抹布、拖布及保洁手套应分区域使用，标记明确，使用后的抹布、地巾分别置于250mg/L、500mg/L的含氯消毒剂中浸泡30分钟消毒，清水冲洗干净，悬挂晾干备用。
18、保持室内空气清新，动态空气消毒器应定期清洁滤网和更换过滤器，每季进行空气消毒效果监测，并有运行记录。
三、内镜诊疗器械清洗消毒灭菌制度为了规范我院内镜诊疗器械的清洗消毒与灭菌工作，避免医源性感染，确保患者安全。
依据《内镜清洗消毒技术操作规范》，特制定本制度。
1、内镜的清洗、消毒、灭菌应当于内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。
2、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、医用外科口罩、帽子、手套、护目镜等。
3、基本清洗消毒设备应齐全：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、气枪、干燥设备、计时器等。
4、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须达到灭菌要求。