病理诊断没那么简单，以胃胃食管交界处腺癌的HER2检测为例

病理诊断没那么简单，以胃胃食管交界处腺癌的HER2检测为例

导读：

胃及胃-食管交界处腺癌的HER2表达情况，对患者来说具有极重要的预后及治疗意义。不过，相关文献中胃/胃-食管交界处腺癌的HER2阳性率自4.4%至53.4%不等！如此大的差异，说明很可能在相关检测过程中存在着诸多因素影响了最终的结果。针对胃/胃-食管交界处腺癌的HER2检测相关问题，世界知名研究型大学-西澳大学（The University of Western Australia）专家Kumarasinghe等人进行了专门总结。他山之石可以攻玉，我们结合该文要点、及相关文献，将其中的重点内容编译介绍如下，并希望可以借此文让相关专业人员有更深入的了解。

1．简介

HER2基因扩增、导致HER2蛋白过表达，已确定是包括胃癌在内多种肿瘤的预后不良因素。靶向治疗方面的研究进展也已表明，HER2是胃/胃-食管交界处腺癌的重要治疗靶点；相关研究已证实在HER阳性胃腺癌中，抗HER2制剂曲妥珠单抗加入标准化疗方案后，相关缓解率、无进展生存时间中位数、总生存时间等方面均有显著获益。目前，FDA已批准将该药用于HER2阳性进展期胃腺癌的系统治疗。

综合上述资料，可见准确判定胃/胃-食管交界处腺癌的HER2状态具有极重要的预后及治疗意义。

2．HER2靶向治疗的患者筛选

“HER2”阳性的进展期、及转移性胃和胃-食管交界处腺癌患者适用于抗HER2靶向治疗；而是否阳性，则可通过免疫组化评估蛋白表达情况、或通过原位杂交评估HER2扩增来确定。至于具体检测方案，有人更推崇免疫组化、有人更欣赏原位杂交，还有人建议二者联合应用。就原位杂交来说，也无具体方法以及相关解读方面的绝对共识。更有意思的是，目前关于“HER2阳性”也并无广泛共识。

表1. 不同的“HER2阳性”定义

3．HER2检测准确性之样本选择

HER2检测标本主要分三类，分别是内镜活检标本、手术切除标本、转移灶（可以是活检标本，也可以是细胞学标本如浆膜腔积液、淋巴结转移灶的细针穿刺活检标本）。

内镜活检标本：目前HER2状态的确定大部分均是在原发肿瘤内镜活检标本中进行。内镜活检标本中存在几个问题：大部分胃癌患者为进展期，已不适合手术，因此内镜活检可能是唯一可获取诊断性组织的方法。不过，有时内镜活检所取标本可能并不适于HER2检测，如标本过少。最近有研究表明，胃或胃-食管交界处腺癌内镜活检所取肿瘤碎片5块，即可在HER2检测中取得最高的敏感性和特异性；更多活检块数无助于敏感性和特异性的提高。需要注意的是，取材数量一致时，不同研究中敏感性和特异性的差异颇大，这可能是由于并非所有活检标本中均为肿瘤组织。ASCO/CAP、NCCN、澳大利亚的相关指南中，对取材数量的要求为最低5块，6-8块较合适。当然，多取材还有助于减小肿瘤异质性对检测的影响。就肿瘤异质性来说，HER2阳性结果一般见于有腺体形成、肠型腺癌部分，因此肿瘤异质性明显

的标本中应注意选择这样的区域供HER2检测。活检标本进行HER2检测的另一优点在于这类标本一般固定及时，且相对胃切除标本来说，固定的效果更好；此外，较小的活检标本相比较大的切除标本来说，试剂和耗材的耗费更少，相应费用更低。

手术切除标本：手术切除标本用于HER2检测时，需考虑的相关因素更多；最主要的是肿瘤固定是否到位，这对HER2检测影响巨大。标本切除后固定不及时、或固定时间过长，均会影响HER2检测结果，固定剂的种类也会影响相应检测结果。

转移灶：有两项报道称转移灶和原发灶之间HER2结果的一致性分别为95%、98%，因此ASCO/CAP指南中提出对原发灶或转移灶进行HER2检测都是可以的。由于出现转移的患者有时无法进行手术，因此相关细胞学标本如腹腔积液、胸腔积液、淋巴结细针穿刺标本可能是唯一可确定HER2情况的标本。因此ASCO/CAP指南中提出细针穿刺标本（细胞块）进行HER2检测也是可以接受的。不过，这种情况下对细胞学标本进行HER2检测的经验、以及结果的准确判读，是极为重要的，因此本文作者提出细胞学标本检测HER2仅用于无法进行活检、细胞学为唯一可得标本的情况下。当然，用于证实转移存在的手术标本是最适合HER2检测的，因为这种情况下标本处理过程和内镜活检标本是一致的。如原发灶和转移灶均可获得，对二者均进行HER2检测更为明智。

4．HER2检测准确性之技术问题

检测前及检测中的重要因素有组织固定、试验方法的选择、是否了解相关临床信息等。如前所述，目前常规应用于HER2检测的是免疫组化及原位杂交，因此本文并不涉及二代测序等其他分子检测方法。原位杂交检测相关技术及方法有多种。就原位杂交检测来说，有人推荐明视野相关检测方案、尤其是银染色原位杂交，因为这类方法有诸多优点，如已证实这一检测的结果与免疫组化结果一致性更好，且检测所需时间相对暗视野的FISH要短，而FISH检测对信号判读者的经验要求较高，且要求有荧光显微镜。本文作者也认为明视野下的银染色原位杂交更好一些；但目前的指南并未强烈推荐这一方法。

组织固定是HER2检测中最重要的影响因素之一，可以说一定程度上决定着检测的成败与否。目前国际上倾向于在实际工作中尽量将这一步骤标准化。标本活检、或切除后至置于福尔马林固定液的时间间隔（冷缺血时间）也可影响HER2结果。对于活检标本来说，建议切除后尽可能快的将其固定，并避免标本干燥；标本的冷缺血时间应短于20分钟。所用固定液应为10%的中性缓冲福尔马林，固定时间8-48小时，过短或过长的固定时间均会影响检测结果。

图2. 不同固定时间对标本中HER2检测结果的影响：该图中所有结果均可判为3+，但相应固定时间分别为8小时（左上）、48小时（右上）、72小时（左下）、96小时（右下）；固定96小时者，免疫组化着色强度显著减弱。

原位杂交检测所需切片厚度应为4微米，甚至切片温度也会影响检测结果。理想状态下，应在检测前才进行切片。长时间存储的组织

块可以降低免疫组化中的阳性率，这种情况下的检测可能需特殊处理。

5．HER2检测准确性之结果判读

免疫组化及原位杂交中HER2结果的判读都需这方面的专业人士进行。理想状态下，消化专业病理医师应接受过HER2检测分析前、分析中、分析后相关问题培训，当然也应接受HER2结果判读及报告方面的培训。具体判读中还应注意区分浸润性癌细胞和癌前病变、反应性上皮、间质细胞，由此引出的诊断问题则超出了本文讨论范围。

免疫组化中的HER2结果判读

胃癌中HER2的评分相关标准是由Hoffman等人提出的。胃和胃-食管交界处腺癌的HER2评判标准是不同于乳腺癌相关标准的，如前者一般并无完整的细胞膜着色（而常表现为基底侧着色），活检标本中仅需有5个细胞的着色即可认为是阳性；两个细胞相邻的侧方细胞膜线状着色、或基底侧细胞膜着色而形成U型着色，均是胃和胃-食管交界处腺癌中特征性的表现。

图3. 免疫组化中HER2结果的判读：左上，低倍镜下即可见明确的膜着色，判为3+；右上，3+病例中，特征性的细胞相邻处、侧方着色；左下，需中倍镜下才可见细胞膜着色，判为2+；右下：需高倍