临湘市妇幼保健院二甲评审整改报告
医院二甲督导检查存在问题整改报告 篇20
医院二甲督导检查存在问题整改报告篇2020xx年省卫生厅对我院二级甲等医院进行了二次检查和督导，针对六个方面存在问题，我院在科主任例会上进行通报，并召开院务委员会会议，进行专门研究，现将整改工作报告如下：一、违反《大型医疗设备配置与使用管理办法》，未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类大型医疗设备。
20xx年我院经过积极准备材料，向省卫生厅和大同市卫健局认真的申报，山西省卫生厅20xx年11月8日晋卫计[20xx]120号文件，《关于下达20xx年乙类大型医用设备配置（第一批）评审意见的通知》，批准我院配置16排CT。
二、传染病防治法、传染病报告及管理制度的落实不到位。
组织医护人员进一步学习《中华人民共和国传染病防治法》，提高医护人员传染病防治知识的水平；对产科合并传染病的产妇，进入隔离产房待产，产后住入隔离病房，医护人员做好防护，严格执行手卫生，防止交叉感染，同时做好新生儿的防护工作，乙肝产妇新生儿注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，怀疑梅毒的产妇，转上级医院复查；无传染病报告门诊登记本的科室，已建立登记本，登记项目齐全、完整。
三、医院感染管理工作存在不足。
院感办继续加大感染管理的培训和监督力度，尤其对重点科室如急诊科、产房、检验科、手术室、消毒供应室等科室的管理，全院医疗器械的清洗纳入消毒供应室统一监管，并实现全院医疗器械集中统一清洗；购置设备，完善检验科细菌室，逐步开展生物监测和细菌耐药监测；手术室和产房的洗手设施已按国家规定更换；手术室、产房、消毒供应室按照清洁区、污染区进行重新规划，分区明确，流程合理,按照感染管理的要求进行了改进。
四、医院消毒供应室建设与管理有待进一步加强。
1.完善供应室器械清洗、消毒、监测等环节的管理。
2.改建消毒供应中心清洗设备、设施。
先开展门诊、妇产科器械的'清洗，逐步实施手术室一供应室一体化集中管理，由相关护士长负责落实。
五、医院血透室管理需进一步规范根据卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（20XX版）》的规定，按照山西省卫生厅《二级综合医院评审标准实施细则（20XX年版）》中血液净化管理与持续改进的要求，建立《血透室病人安全管理应急预案及处理程序》。
医院等级评审整改报告
医院等级评审整改报告一、背景介绍作为医疗卫生行业的重要支柱，医院等级评审已成为评估医院服务质量和水平的重要指标。
本报告旨在对我院医院等级评审结果进行整改措施的提出和实施，以改善医院的服务质量和提升其等级评审水平。
二、等级评审问题分析1.设施设备不达标：部分设施设备老化、维护不及时，无法满足医疗需求。
2.人员配备不足：医护人员缺乏，导致医疗服务效率低下。
3.服务管理体系不完善：缺乏科学的管理体系和流程，工作效率低下，操作不规范。
4.患者投诉率高：患者投诉较多，说明医院服务质量没有满足患者期望。
5.医患沟通问题：医患沟通不畅，导致医患之间的信任缺失。
三、整改措施1.设施设备的整改a.对老化或损坏的设施及时更换或维修，确保各种设备和器械的正常运转。
b.加大对设备维护的投入，建立设备维修保养制度，定期检查设备的运行状态。
c.更新医疗设备，引进更先进的医疗设备，提高医疗技术水平。
2.人员配备的增加a.加大对医护人员的培养和引进，提高医护人员的综合素质。
b.建立合理的人员编制，确保医院科室的人员配备符合需求。
c.加强对医护人员的培训和学习，提高医疗服务质量和技术水平。
3.服务管理体系的完善a.建立科学的服务管理体系，明确岗位职责和服务流程，提高工作效率和服务质量。
b.加强对医院各项规章制度的执行，确保医院运行的有序和规范。
c.引入信息化管理系统，提升工作效率，减少人为因素的干预。
4.加强投诉管理a.建立健全的投诉处理机制，确保患者的合法权益得到保障。
b.加强对投诉的跟踪和反馈，及时解决问题，改善服务质量。
c.建立患者满意度调查机制，从患者角度出发，提升医院服务水平。
5.改善医患沟通a.加强医院对医患沟通的培训，提高医生的沟通能力和患者的参与度。
b.建立良好的医患沟通渠道，积极倾听患者的意见和建议，改善医患关系。
c.开展患者教育活动，提高患者的健康意识和医疗知识。
四、整改计划及目标1.设施设备整改计划：在三个月内完成设施设备的整改工作，确保设备运转正常及时满足医疗需求。
临湘市妇幼保健院创建二甲妇幼保健机构评审验收工作汇报培训课件
计划生育 技术服务部
功能科室
计划生育服务指导科、计划生育手术科
检验科、 B超室、放射科、 消毒供应中心
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急诊科
孕产妇急救中心、儿科急诊
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医院近年所获得的部分荣誉：
1、1996年被评为爱婴医院，2014年通过复评。 2、2009年被评为临湘市新生儿筛查工作先进单位 3、2009年被评为临湘市产科急救中心合格单位 4、2009年被评为湖南省巾帼文明岗 5、2011年被评为临湘市人口与计划生育先进基层单位 6、2013年被评为临湘市目标管理考核红旗单位 7、2014年被评为岳阳市儿童保健综合管理先进单位 8、2014年被评为湖南省儿童保健服务合格县 9、2014年被评为全国妇幼健康服务先进集体 10、2015年被评为湖南省妇幼健康优质服务示范县（市、区）
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功能科基础设备情况
西门子200四维彩超
飞利浦彩色多普勒B超 白带分泌物涂片检查报告系统
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一、临湘市妇处幼，保请联健系网院站基或本本人情删除况。
我院始建于1958年，经过 60多年的建设与发展，现 已成为集医疗、保健、计 生、预防为一体的二级妇 幼保健机构。
临湘市妇幼保健老院地处 临湘市南正街，占地面积 仅2.67亩，业务用房仅 4000多平方米，极大的限 制了我院快速的业务增长 需求。
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XX区妇幼保健院“二甲”创建省级评审后存在问题整改情况汇报
XX区妇幼保健院“二甲”创建省级评审后存在问题整改情况汇报抓细抓微强整改、求精求实促发展——**区妇幼保健院“二甲”创建省级评审后存在问题整改情况汇报尊敬的各位领导、各位专家：20XX年12月22日，省卫计委专家组对我院“二级甲等妇幼保健院”创建工作进行了评审验收，同时也对我院在“二级甲等妇幼保健院”创建工作中存在的问题和漏洞提出了42条意见和建议。
针对专家组提出的这42条意见和建议，我院及时召开了领导班子会和科主任会，认真分析梳理了这些意见和建议的具体成因、解决办法，同时印发了《**市**区妇幼保健院关于12月22日“二甲”评审反馈问题的整改方案》（**妇幼〔20XX年〕69号），并严格按照整改方案进行了认真细致地整改。
通过四个多月的整改，专家组反馈的42条意见和建议均已基本整改到位。
现将我院整改情况汇报如下：一、健全组织，加强领导自省卫计委专家组对我院“二级甲等妇幼保健院”创建工作检查评审后，为了加强42条意见和建议的整改落实，区委、区政府领导多次过问我院整改工作落实情况，区卫计局多次派员对我院整改情况进行督导、检查、指导，我院亦及时将“‘二级甲等妇幼保健院’创建工作领导小组”调整为“‘二级甲等妇幼保健院’评审整改工作领导小组”，健全了组织，强化了领导小组的工作职责，明确了工作任务和分工。
同时，我院要求“整改领导小组应结合我院工作及具体情况，以周为单位加强督导检查，适时召开整改工作专题会议，及时沟通协调、分析研究整改工作中的具体困难和问题，全面做好应对策略，加强整改落实。
”二、积极动员，全院整改为了认真完成评审后的整改工作，院领导集思广益，认真思考谋划。
针对检查提出的问题，第二天便召开院长办公会议，专题研究评审组反馈的意见和建议，分别从行政、保健、医疗、护理、医技、院感、药剂、后勤、财务等各方面进行研究部署，认真分析研读评审标准，吃透内涵实质，针对专家组反馈的意见和建议明确包抓领导及责任人。
妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施
妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施妇产科针对二甲医院评审工作缺乏之处的总结及整改措施妇产科针对二甲医院评审工作缺乏之处的总结及整改措施二甲医院评审团对我科进行了全面检查，针对医疗质量安全管理方面提出几点建议：1、本年度工作计划没有突出重点。
2、住院患者输血后无输血标识卡。
3、病理检查确诊的病例是否书写鉴别诊断。
4、三级医师查房不健全。
、5产房无污物间和卫生间，新生儿病房，新生儿重症监护室、隔离室、淋浴室。
6、新生儿淋浴用品要使用一次性一人一套。
整改措施：1、改写年度工作计划，列出几条重点要完成的内容。
2、输血标示卡和三级医师查房的具体要求已与医务科协商后统一制定了操作规范和书写规范。
3、病检确诊的病例如宫颈上皮内癌变，在教科书中也无鉴别诊断内容，故有待于和医务部协商后再定。
4、产房及新生儿病房等与院方协商后再改造房间。
妇产科增编申请“三定”领导小组：我院在制定“定编、定岗、定薪”制度时，妇产科“三定”中无主任编制，仅定了总住院医一人、医师四人，职称方面定副主任医师一人，主治医一人，医师三人。
为了更好地开展工作，落实三级医师查房制度，结合医院等级评审要求，我科特申请增加主任编和主治医师编各一名，望“三定”领导小组批准。
妇产科：李智慧201*.5.扩展阅读：XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报二甲办公室及医院各位领导：XX我院承受了国家中医药管理局二级中医院等级评审工作组的检查，全院职工非常重视并积极迎接。
在二甲评审准备工作期间，我院业务管理方面在院长带着下，上下一心，面对严峻的挑战，合理安排工作，保证医疗及护理工作的安全运行，又保质保量做好二甲评审的各项工作。
通过这次评审，展现了我院业务部门的正能量，以评促改、以评促建，通过等级医院评审使我院医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶，各个科室借助二甲评审的东风使以前的工作态度和工作作风大有改观。
此次评审过程不仅是医院达标的过程，更是全体医务工通过各位专家指导不断完善、自我修正的过程。
二甲评审整改汇报
放射科CT评审整改总结1、影像报告阳性率过高，说明诊断标准太宽。
整改措施：2016年1月22日下午通过影像科科务会讨论研究，进一步落实学习了2015年山东省医学影像研究所刊发的《医学影像诊疗规范》和《医学影像检查技术规范》指南。
并规定每周四下午16:00进行集中培训学习，制定张琳为教学秘书，负责组织人员讲课与学习。
要求各位成员严格落实诊疗标准，有相应的奖惩措施。
效果评价：短期统计阳性率分别为DR50.7%，MR77.7%。
均符合二级医院阳性率低位要求。
2、卫生应急演练项目不足，以往参加卫生应急工作机会偏少、实战经验不足；卫生应急物品及装备不系统，层级不明确。
建议应急办与业务管理部门密切协作，在院级层面上合理安排应急演练，应急演练与业务训练相结合；对应急物资按照应急事件的规模分层级准备。
整改措施：根据要求，制定了2016年度放射卫生应急演练科目计划表，基本上每季度一次应急训练课堂，并要求参加人员人人考核，人人达到熟练级别。
同时制定了2016年应急设备的采购计划与已上报院委会批准。
根据职能部门要求梳理应急层级制度的划分和落实。
效果评价：及时根据要求进行整改，并制定了计划和落实每个人具体负责事项。
起到趁热打铁的效果，人人能够自觉遵守并积极响应。
由于时间紧迫，还不能够形成明显成果。
3、放射科无移动拍片设备，不能提供床边急诊拍片服务，建议尽快引进移动数字拍片设备（DR），满足临床与患者需求。
整改措施：根据上级领导指示及时提出了购买移动式DR 设备的计划。
由于时间紧迫，现已经处于待处理阶段，还不能够表现出来。
效果评价：相信“言必行，行必果”、“一份汗水一分收获”，评审精神始终在路上。
4、人才梯队结构不合理，影像诊断人员不足，不能按规定设置专业组。
建议尽快引进影像诊断人才，同时整合医院现有资源，完善医学影像诊断专业建制及影像诊断医师知识的全面性。
整改措施：按照每台设备应配备人员测算共需医技护工作人员17人。
现有人员12名，已向院委会申请引进人才5名要求。
临湘市妇幼保健院创建二甲妇幼保健机构评审验收工作汇报(2)详解
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2016年度创“二甲”科主任动员大会
2016年度创“二甲”全院职工动员大会
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（3）、参照岳阳市妇幼保健院三基培训标准购买了创“二甲 ”相关资料、医护操作技能演练模具、新生儿窒息复苏模具、 及急诊科建设所必须的设备设施。 （4）、建立三基操作训练室、三基理论多媒体室，购买了综 合医院评审题库《“医教在线”软件》用于三基训练及考核。 多措并举，多方培训，提高了全员对创甲工作的认识，掌握了 技术规范和标准要求，在院内迅速掀起了创甲工作新高潮，营 造了良好的创建工作氛围，奠定了坚实的创建工作基础。
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人员结构：
医院核定编制数：158人，在编在岗176人,其中计生合并30人 在岗总人数：284人（专技人员225人，后勤人员59人）
职称结构：副高11人，中级职称41人，初级职称155人
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科室设置：
行政后勤
孕产保健部 妇女保健部
办公室、医务科、院感科 工会、护理部、财务、设备、总务
飞利浦彩色多普勒B超
白带分泌物涂片检查报告系统
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功能科基础设备情况
血红蛋白电泳仪
化学发光免疫分析仪
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功能科基础设备情况
全自动生化分析仪
全自动凝血仪
放射科DR
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规范整洁的消毒供应中心，已由岳阳市卫计委验收合格
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消毒、供应室基础设备情况
干燥柜
为了全力推进创建活动的深入开展,我们组织发动全院职 工认真学习《湖南省二级妇幼保健机构评审标准（试行）》 , 在领会标准内涵和实质内容的基础上, 为防止创建活动走弯路 ,采取“走出去,请进来”的办法,着力加强创建工作的技术培 训。
妇幼整改报告
妇幼整改报告近年来，我国妇幼保健工作取得了长足的进步，但也暴露出一些问题和不足之处。
为了进一步提高妇幼保健服务水平，加强管理和监督，我们对妇幼保健工作进行了全面的整改，现将整改情况报告如下。
首先，针对妇幼保健服务设施不足的问题，我们加大了投入，新建了一批妇幼保健服务中心和妇幼保健院，增加了服务覆盖面，提高了服务质量。
同时，对现有设施进行了改造和升级，确保设施设备完善，环境优美，为妇幼提供更加舒适的就诊环境。
其次，针对妇幼保健人员队伍结构不合理的问题，我们进行了人员调整和培训。
加大对妇幼保健人员的培训力度，提高他们的专业水平和服务意识。
同时，优化了人员结构，增加了专业技术人员和护理人员，保障了妇幼保健服务的专业性和全面性。
另外，针对妇幼保健宣传和教育工作不到位的问题，我们加强了对妇幼保健知识的宣传和普及。
利用各种媒体和途径，向社会大众传播妇幼保健知识，提高了人们的健康意识和自我保健能力。
同时，针对妇幼保健服务中存在的问题和疑惑，我们加强了对患者和家属的健康教育，帮助他们更好地了解和利用妇幼保健服务。
最后，针对妇幼保健管理和监督不到位的问题，我们加强了对妇幼保健工作的监督和考核。
建立了健全的管理制度和监督机制，加强了对妇幼保健机构的日常管理和服务质量的监督，确保了妇幼保健工作的规范和有序进行。
通过以上整改措施的实施，我国妇幼保健工作取得了明显的成效。
妇幼保健服务水平得到了进一步提高，妇幼保健工作的管理和监督更加规范和有力，为妇幼健康提供了更加有力的保障。
但同时也要看到，妇幼保健工作还存在一些问题和挑战，需要我们进一步加大力度，不断完善和提高妇幼保健服务水平，为妇幼健康持续努力。
《二甲复审存在问题整改计划及措施5则范文》
《二甲复审存在问题整改计划及措施5则范文》第一篇：二甲复审存在问题整改计划及措施二甲复审存在问题整改计划及措施在院领导的指导下，我们通过学标准、读标准，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过全体职工的共同努力，虽然通过了xx年的二级中医医院评审工作，但同时发现了不少的漏洞及问题，根据专家反馈现整理出以下主要问题，并制订相应整改措施：一、第一部分中医药服务功能。
1.为按照国家中医药管理局要求建立远程会诊平台，未开展会诊工作。
整改措施。
信息科着手开展此项工作。
2.医院领导班子中中医药专业技术人员比例为25%，未达到60%标准。
整改措施。
参加西学中培训。
3.师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上的批语等。
整改措施。
完善相关资料。
4.中药房负责人任职资格不符合要求。
整改措施。
要求中药房负责人在5年内拿到主管中药师资格。
5.煎药室定期消毒记录不完全。
整改措施。
要求煎药室完善消毒记录，科室负责人加强对资料的检查及管理。
6.病房护理人员总数与病区实际开发床位数的比例不符合要求。
整改措施。
加大对护理人员的招聘。
二、第二部分综合服务功能。
无存在问题年8月11日第二篇。
关于二甲复审存在问题和整改方法关于二甲复审存在问题和整改方法二甲复审组对药事组的检查是比较满意的，资料不缺大项，准备得比较完善，落实基本到位，但内容不够全面。
库房和药房没提出问题。
一、存在问题。
、中药饮片验收有制度，但登记台帐有缺项；、中药饮片养护有制度，但基本没登记；、处方点评数量少，没得到要求；、对供应商质量评估没有制度，评估内容也不够全面；、有《药事委员会》和《抗菌药物应用领导小组》组织，但没有以红头文件的形式下达；、煎药人员已经培训合格，但没办理上岗证；、药剂科人员结构有一览表，但没有结构图；、中药学专业技术人员少，兼职太多。
二、整改方法。
对于存在问题，我们已于五月八号开始，能修改的就修改，能补充的就补充，截至今天十号，已经完成了第、、、项，第、、正在整改中，计划在一星期内完成。
创二甲妇幼保健院工作推进情况汇报
创二甲妇幼保健院工作推进情况汇报按照我院创二甲妇幼保健院工作安排，行政管理人员有刘仁丽、李湘黔、吴云、黎秋俊、罗晓美五位同志。
按照起初工作安排，行政管理者负责第一部分机构管理的资料，自工作安排以来，我组按二甲评审标准，做了以下工作，现予以汇报。
组织管理（一）组织架构1、实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制，支撑资料为院内管理规定、院领导班子定期研究保健工作制度、院具体目标和工作任务、院科两级管理目标责任书、院领导班子研究医疗保健工作专题会议记录表、院科两级管理制度、院科两级科室综合目标考核记录表、职工考核表。
待完善方面：各种记录表、考核表涉及内容广，要考单位组织人员具体进行实施才能完，因此，考核表、会议记录表只制好空表，内容未填写。
2、保健院组织机构设置合理，运行高效，能满足保健院各项工作需要，支撑材料有：院内设置规划意见通知文件、县政府职能配置机构设置人员编制和领导职数方案的通知文件、院内各种设置及职责、院内创二甲任务通知文件、院内各科室负责人任职通知文件、科室人员安排通知文件、院内管理协调机制。
缺：保健院组织结构图、各科室工作计划、总结。
3、推行院务公开和科务公开，体现民主管理支撑材料：加强职工民主管理工作的若干意见、职工代表大会制度、院务公开实施方案、计划、监督小组、领导小组、职工对单位领导班子及成员满意度调查表和调查制度。
缺：公示栏图片资料，职工对领导班子与成员的问卷调查只够空表，无记录。
（二）依法执业1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（均为一票否决）支撑材料：各种执业许可证、母婴保健法、单位打击两非和技术人员打击两非承诺书、计划生育管理条例、临床药事管理制度、监督制度、麻醉药品管理制度、药品管理法、用血审核制度、献血法。
缺：职工有关证件未复印装档、保健院申报各称必须以妇幼保健院，但没有这个单位名称支撑文件。
2、院务人员遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规支撑材料：培训资料（含计划、通知、日程安排、小结、内容、图片），开展法律法规督查记录表。
临湘市妇幼保健院二甲评审整改报告（共五则范文）
临湘市妇幼保健院二甲评审整改报告（共五则范文）第一篇：临湘市妇幼保健院二甲评审整改报告临湘市妇幼保健院创建“二级甲等”妇幼保健机构评审整改方案2016年7月15日岳阳市卫计委邵爱军主任带领“二甲”妇幼保健机构评审组专家一行对我院进行了等级评审，发现许多工作亮点，也找出了一些问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：一、行政、财务、后勤、设备管理方面：1、资料整理不规范，所有资料未分类摆放。
整改措施：将所有资料按照《湖南省二级妇幼保健机构等次评审标准》分类摆放。
2、妇幼保健机构人员编制未达标，编制未达到总数的40%。
整改措施：严格按照编制比例，把人员配备到位。
3、未制定重点学科建设和人才培养计划。
整改措施：定好一个重点科室，制定3-5年重点学科建设及人才培养的具体计划。
4、义诊资料不完整。
整改措施：按照通知要求制订出义诊计划，并有义诊小结。
5、病历未及时归档。
整改措施：在患者出院后72小时内住院病历应收回档案室。
（工作日时间）未完成者应给予相应的经济处罚。
每周星期二、星期五到各病区回收病历。
并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。
6、所有借出病历1周内没有归还。
整改措施：借出病历在超过1周未归还将追究当事人责任，并予以相应处罚。
7、病历录入繁琐。
整改措施：建议信息科及时给予档案室开通内网、并安装病历录入软件。
8、图书室藏书及期刊不全面。
整改措施：图书室要求每年新订《妇幼儿童保健》、《儿科》、《妇科》、《产科》、《计划生育》、《麻醉科》、《手术操作》等杂志期刊，以基本满足医疗，教学和科研需要。
9、病历未按ICD-10编目。
整改措施：病案按ICD-10完善编目。
10、防病毒措施单一，应急预案无红头文件，无有效替代设备整改措施：加强信息防病毒能力，办公室下发应急预案红头文件。
11、有部分科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。
整改措施：要求所有科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。
二级甲等医院督导检查问题整改报告 篇20
二级甲等医院督导检查问题整改报告篇2020xx年省卫健委对我院二级甲等医院进行了二次检查和督导，针对六个方面存在问题，我院在科主任例会上进行通报，并召开院务委员会会议，进行专门研究，现将整改工作报告如下：一、违反《大型医疗设备配置与使用管理办法》，未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类大型医疗设备。
20xx年我院经过积极准备材料，向省卫健委和大同市卫健局认真的申报，山西省卫健委20xx年11月8日晋卫计[20xx]120号文件，《关于下达20xx年乙类大型医用设备配置（第一批）评审意见的通知》，批准我院配置16排CT。
二、传染病防治法、传染病报告及管理制度的落实不到位。
组织医护人员进一步学习《中华人民共和国传染病防治法》，提高医护人员传染病防治知识的水平；对产科合并传染病的产妇，进入隔离产房待产，产后住入隔离病房，医护人员做好防护，严格执行手卫生，防止交叉感染，同时做好新生儿的防护工作，乙肝产妇新生儿注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，怀疑梅毒的产妇，转上级医院复查；无传染病报告门诊登记本的科室，已建立登记本，登记项目齐全、完整。
三、医院感染管理工作存在不足。
院感办继续加大感染管理的培训和监督力度，尤其对重点科室如急诊科、产房、检验科、手术室、消毒供应室等科室的管理，全院医疗器械的清洗纳入消毒供应室统一监管，并实现全院医疗器械集中统一清洗；购置设备，完善检验科细菌室，逐步开展生物监测和细菌耐药监测；手术室和产房的洗手设施已按国家规定更换；手术室、产房、消毒供应室按照清洁区、污染区进行重新规划，分区明确，流程合理，按照感染管理的要求进行了改进。
四、医院消毒供应室建设与管理有待进一步加强。
1完善供应室器械清洗、消毒、检测等环节的管理。
2.改建消毒供应中心清洗设备、设施。
先开展门诊、妇产科器械的'清洗，逐步实施手术室一供应室一体化集中管理，由相关护士长负责落实。
五、医院血透室管理需进一步规范根据卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》《血液净化标准操作规程（20XX版）》的规定，按照山西省卫健委《二级综合医院评审标准实施细则（20XX年版）》中血液净化管理与持续改进的要求，建立《血透室病人安全管理应急预案及处理程序》。
二甲问题整改情况汇报
二甲评审问题持续整改情况汇报2013年5月11日至12日河北省二级中医医院评审专家组对我院进行了为期两天的评审检查工作。
专家组给我们提出了很多宝贵建议，非常客观的指出了我们工作中存在的问题，八个迎检组共收集建议18条，存在问题104条，经过第二阶段的整改，大部分问题已逐步开展落实到位。
具体汇报如下：一、对哪些制度不健全、管理不到位的问题各相关科室详细制定了整改措施并形成制度，形成检查记录以待备查，办公室、医务科、护理部、医院感染科、等职能科室制定了对各科室的管理考核标准，监督、检查工作步入常态化。
二、从第三季度开始把中药饮片处方合格率、不良反应报告、抗菌药物使用率、中医非药物治疗均纳入到医院绩效考核指标中。
三、对药房人员结构不合理，无审核调配资质的人员，不能在调剂复核处签名；放射科无审核医师，部分人员资质不全，部分值班人员无执业证书，人员梯队不合理，无护士配备；检验科无HIV检测资格证；病案室病案编码员未经过培训，无证件等问题医院已派遣相关人员参加培训考取相关资格证，部分人员已取得资格，部分人员证件正在办理中，今后会随着医院发展加强各方面人才的培养，保证持证上岗。
四、小包装中药饮片品种不够；无微生物实验室不能对医院临床、院感工作提供有力的数据支持；无中药制剂等问题将纳入医院发展规划中的一项重要内容，随着医院的发展逐步建立，不断完善医院功能。
五、成立生物安全管理委员会；调整了药事委员会，组织修订了我院2013年药品目录，起草《涉县中医院药品采购与药房管理规范》并组织实施；调整了医院质量与安全管理委员会，并成立了质控科，将会对医院的全面质量管理起到一定的推动作用。
六、协调器械科购进2L锐器盒40个，40L脚踏式专用医疗垃圾桶30个，确保了医疗废物储存达标；更换了手术室的无菌柜、手术室使用的包布、手术室水龙头和酒精包装。
七、护理部制定了详细的护理人员西学中培训计划、措施并且正在落实。
八、信息系统功能不健全（医疗质量管理统计数据、优势病种统计、中医治疗率统计、医院感染管理、传染病漏报管理，临床路径实施，危急值警报等），需要进一步加强信息化建设，扩大投资。
临湘妇幼保健院二级评审整改报告.doc
临湘妇幼保健院二级评审整改报告7月15日，市卫生计生委邵主任带领“二级”妇幼保健机构评估小组专家小组对我院进行了等级评估。
发现了许多亮点，也发现了一些问题。
针对这些问题，医院进行了研究并制定了整改措施。
报告如下:一、行政、财务、物流和设备管理:1.数据的排列没有标准化，所有数据都没有分类和放置。
整改措施:根据《湖南省二级妇幼保健机构等次评审标准》分类整理所有数据。
2、妇幼保健机构人员编制标准，人员编制未达到总数的40%。
整改措施:严格按照人员编制比例，人员编制到位。
3.没有制定重点学科建设和人才培养计划。
整改措施:设置一个关键部门并设置3-一、行政、财务、物流和设备管理:1.数据的排列没有标准化，所有数据都没有分类和放置。
整改措施:根据《湖南省二级妇幼保健机构等次评审标准》分类整理所有数据。
2、妇幼保健机构人员编制标准，人员编制未达到总数的40%。
整改措施:严格按照人员编制比例，人员编制到位。
3.没有制定重点学科建设和人才培养计划。
整改措施:设置重点部门，制定3:根据通知要求制定免费门诊计划，并对免费门诊进行总结。
5.病历没有及时归档。
整改措施:住院病历应在患者出院后72小时内从档案中检索。
(工作日时间)未完成工作的，将给予相应的经济处罚。
每周二、周五到各病房收回病历。
病房指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。
6.所有借出的病历都没有在一周内归还。
整改措施:如果借出的病历在一周内没有归还，当事人将被追究责任并受到相应的处罚。
7、病历录入繁琐。
整改措施:建议信息部及时开通档案内联网，安装病历录入软件。
8.图书馆的书刊收藏不全面。
整改措施:图书馆要求每年出版《妇幼儿童保健》、《儿科》、《妇科》、《产科》、《计划生育》、《麻醉科》、《手术操作》、《病历回收交接记录》和《妇幼儿童保健》等新期刊，基本满足医疗、教学和科研的需要。
9、病历不按ICD-5号，病历未及时归档。
整改措施:住院病历应在患者出院后72小时内从档案中检索。
妇幼评审整改承诺书
妇幼评审整改承诺书一、评审背景为了提高妇幼保健服务的质量，促进全民健康，各地区妇幼保健机构定期开展评审活动。
评审发现的问题需要得到及时整改，以确保服务质量和工作效率的持续提升。
二、问题发现在妇幼保健服务评审中，发现了存在一些问题：1.存在部分医生服务态度不友好，服务质量欠佳的情况。
2.部分医院和诊所内部管理规范不够，医生行为不符合职业要求。
3.部分医疗机构的医疗器械配置不齐全，管理不到位。
三、整改措施为了解决上述问题，我们制定了以下整改措施：1.加强医生职业道德教育，提高服务意识，增强服务技能，确保服务质量。
2.完善医院和诊所管理制度，规范医生行为，加强内部管理，确保医生行为符合职业要求。
3.调查医疗器械配置情况，增加必要的器械，加强器械管理，确保医疗器械的安全和有效性。
四、整改承诺我们郑重承诺，将认真贯彻上面的整改措施，积极主动地解决存在的问题，确保妇幼保健服务的质量和各项工作的效率。
我们将做到：1.医生服务态度更为亲切友善，服务质量更加优质、高效。
2.医院和诊所内部管理更加规范，医生行为更加符合职业要求。
3.医疗器械配置更加齐全，管理更加到位，确保医疗器械的安全和有效性。
我们承诺，在接下来的工作中，继续加强对妇幼保健服务的整改和提升。
我们将建立健全长效机制，并加强监督和督促，不断做好整改工作。
五、结语我们感谢妇幼保健评审，让我们认识到了存在的问题并激发了整改的决心。
我们将以饱满的热情、积极的态度、务实的行动，进一步完善妇幼保健服务，不断提高服务质量，为广大妇女儿童的健康保驾护航。
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2022 年 7 月 15 日岳阳市卫计委邵爱军主任带领“二甲”妇幼保健机构评审组专家一行对我院进行了等级评审，发现许多工作亮点，也找出了一些问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：1、资料整理不规范，所有资料未分类摆放。
整改措施：将所有资料按照《湖南省二级妇幼保健机构等次评审标准》分类摆放。
2、妇幼保健机构人员编制未达标，编制未达到总数的 40%。
整改措施：严格按照编制比例，把人员配备到位。
3、未制定重点学科建设和人材培养计划。
整改措施：定好一个重点科室，制定 3-5 年重点学科建设及人材培养的具体计划。
4、义诊资料不完整。
整改措施：按照通知要求制订出义诊计划，并有义诊小结。
5、病历未及时归档。
整改措施：在患者出院后 72 小时内住院病历应收回档案室。
(工作日时间) 未完成者应赋予相应的经济处罚。
每周星期二、星期五到各病区回收病历。
并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。
6、所有借出病历 1 周内没有归还。
整改措施：借出病历在超过 1 周未归还将追究当事人责任，并予以相应处罚。
7、病历录入繁琐。
整改措施：建议信息科及时赋予档案室开通内网、并安装病历录入软件。
8、图书室藏书及期刊不全面。
整改措施：图书室要求每年新订《妇幼儿童保健》、《儿科》、《妇科》、《产科》、《计划生育》、《麻醉科》、《手术操作》等杂志期刊，以基本满足医疗，教学和科研需要。
9、病历未按 ICD-10 编目。
整改措施：病案按 ICD-10 完善编目。
10、防病毒措施单一，应急预案无红头文件，无有效替代设备整改措施：加强信息防病毒能力，办公室下发应急预案红头文件。
11、有部份科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。
整改措施：要求所有科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。
12、财务室未落实相关政策、制度。
整改措施：进一步完善财务资料，将资料归纳到位，便于省专家复审。
13、财务室未制定预算方案、编制年度预算表。
整改措施：严格规范财务管理，正确执行预算方案。
14、各护士站点未张贴医疗收费项目公示牌。
整改措施：实行明码标价，启动病人费用查询系统，接受群众监督。
15、财务室未建立成本核算制度。
整改措施：建立成本核算制度，成立成本核算领导小组，对成本费用进行成本效益分析。
16、未设定专职审计人员。
整改措施：健全财务监督制度。
17、老院的旧设备未并入设备总帐和明细帐。
整改措施：已与财务室联系，把老院在用旧设备按固定资产卡内容并入设备总帐和明细帐。
18、设备验收单未放入设备档案中。
整改措施：将各科室各类别的设备验收单重新复印一份放置在设备档案中。
19、未详细填写设备卡内容。
整改措施：除原有的内容外，再添加设备金额、购置年份、设备责任人等，完善设备档案，做到一目了然。
20、设备采购计划无医院的讨论资料。
整改措施：按上级要求把讨论资料补充完整。
21、无总年度设备采购计划汇总表。
整改措施：已将各科室的设备采购计划表汇总完成后，作为总年度医院设备采购计划汇总表。
22、X 射线及压力容器未办理使用许可证。
整改措施：目前已联系陈岳湘同志，证件正在办理之中。
23、人员配备不够，各项值班记录不全。
整改措施：报院务会加强人员配制，积极完善各项值班、交接班记录，做好相应工作的记录，做到事事有落实，处处有痕迹。
24、无外电双回路通电，特殊岗位工作人员无证上岗(如锅炉、电梯)整改措施：外电双回路通电报院务会讨论；特殊岗位上岗证尽快安排人员培训后，到相关部门办理取得相应资格证。
25、污水处理设施不全，无相应措施。
整改措施：污水处理报院务会，催促尽快开工。
26、医院护院队人员编制不够。
整改措施：报院务会讨论，将医院各科室所有男同志纳入医院护院队，加强护院队力量和相关业务培训，完善护院队管理和建设。
27、消防档案建立不完善，消防控制室与监控室不在同一地点，不符合相关要求。
整改措施：消防档案的建立严格按照消防大队的要求，及时整理和完善各种档案资料，并保证 7 月底完成整改。
28、医院信息化系统应急预案内容欠缺，未成立领导小组。
整改措施：进一步完善医院信息化系统应急预案，成立领导小组，以红头文形式发到各科室，取得各科室配合。
1、1) 人事科提供群体保健与管理人员及全院保健业务人员花名册不详，比例不清； 2)保健科提供群体保健人员 17 人，实际仅 13 人。
整改措施：请人事科提供 1 份详细明了的花名册与统计表，统计表中包括院内保健业务人数及群体保健人数，花名册中工作人员需标明工作内容。
2、临床专业技术人员下基层，临床专家下基层指导无日志体现。
整改措施：请临床专家根据保健科督导内容书写日志。
3、妇幼卫生流行病学调查分析报告未发表论文。
整改措施： 1 个月时间无法发表论文。
4、1)全市产前筛查率未达标： 2022 年 44.23%，2022 年上半年 50.0%；2)产筛阳性追踪不规范，无产前诊断数据可查。
整改措施：催促临湘辖区尽量提高 2022 年产前筛查率；与岳阳市沟通录取近 3 年高风险数据，完善临湘市产科机构高风险人群的追踪随访管理及妊娠结局随访管理。
5、艾、乙、梅母婴传播项目工作宣传不到位；整改措施：完善健康处方及院外宣传资料。
6、新生儿疾病筛查： 1) 2022-2022 年阳性患儿仅 1 人，岳阳市登记 2022 年我市有 2 人，未进行管理； 2)相关数据报表无来源。
整改措施：及时和助产机构及上级医院联系，追踪初筛、复筛阳性患儿情况并进行追访并管理；制定季报表和年报表，及时和信息核对相关数据并进行统计。
7、新生儿窒息复苏培训资料中考试考核试卷仅有名字，无具体计分。
整改措施：重新整理，完善考试、考核试卷内容并进行计分。
8、2022 年妇幼卫生信息人员培训未开展。
整改措施：开展培训或者完善资料。
9、妇幼卫生信息报表借阅登记薄登记不完善。
整改措施：完善借阅登记内容，将电话咨询等信息都纳入借阅登记。
10、降低孕产妇死亡和 5 岁以下儿童死亡及预防出生缺陷有干预措施，但组织落实无资料。
整改措施：针对干预措施，逐项落实完善相关资料。
11、妇幼卫生信息质控无季度小结 (信息质控以前只要求有半年和全年的质控报表、质控分析报告及质控通报，未要求季度小结)。
整改措施：完善信息质控季度小结。
12、制定本辖区健康教育年度计划与目标并组织实施，无明确的落实记录可查。
整改措施：制作工作进度表，做好每一项工作记录，根据年初计划，落实好完成情况。
13、面向社会开展健康宣教只开展 2 次，活动少、资料整体不完善；整改措施：增加健康教育对外宣传活动次数，认真完成资料整理情况，做到有计划、有小结、有影像资料、有记录可查。
14、针对辖区健康教育对象，开辟的健康教育资料不少于 4 种，院内健康教育资料开辟多于院外，发放无记录。
整改措施：制作完成的健康教育资料，一定要发放到乡级，并有发放明细登记本。
15、婚检报表数据基本达标，无检查资料。
整改措施：补齐 2022 年检查资料。
16、儿童生长监测与评价、营养咨询、喂养指导记录卡填写不完整，现场观看医生填写情况，地址、电话都未填写。
整改措施：记录卡填写完整。
17、高危儿保健： 2022 年资料不完善， 2022 年无资料可查；考核相关康复治疗人员 2 人，业务知识不熟悉，回答不流畅。
整改措施：科室相关人员熟悉相关业务，且完善相关资料。
18、广泛性精神发育迟滞和韦氏智测诊断的相关测评工具没有；相关人员业务水平有待提高，业务知识不熟悉。
整改措施：添置相应设备，送相应业务人员至上级医院学习；19、无口腔保健门诊。
整改措施：建立口腔保健门诊，难度比较大，抛却。
20、本院新筛率 2022 年 89.18%，2022 年 95.0%；产科新筛工作不规范。
整改措施： 2022 年新筛率已成事实，积极提高 2022 年产科新筛率。
21、新生儿听力筛查信息管理，阳性患儿追踪管理不规范。
整改措施：规范信息管理。
23、院内健康教育展板制作内容涉及不全。
整改措施：请相关负责人充实内容。
24、孕妇学校场地设置有待完善，孕妇学校、育儿课堂课程少。
整改措施：孕妇学校建设需更人性化，储物柜可以摆放资料，讲台旁可以放置宣传资料展架。
孕妇学校一月两次，育儿课堂，可一月开展一次，提高健康教育参与率。
25、孕产妇死亡率超标， 2022 年 19.44/10 万、 2022 年 51.41/10 万、 2022 年上半年 40/10 万。
整改措施：应该控制在 17/10 万，无法整改。
26、剖宫产率超标， 2022 年 44.99%、2022 年 43.21%、2022 年上半年 42.15%。
整改措施：应该控制在 35%，无法整改。
27、产前筛查率未达标， 2022 年 37.27%、2022 年 44.22%、2022 年上半年 48.58%。
整改措施：积极提高 2022 年产前筛查率。
儿科：1、设置NICU 室，床间距及床均占用面积不达标；整改措施：新生儿室分普通新生儿室和重症监护室，按要求摆放暖箱，重症监护室摆放4 台暖箱。
2、缺有创呼吸机和血气分析仪；整改措施：仪器成本太高，添置后使用率比较低，请院务会领导商议是否需配置。
3、新生儿室医生和护士需经专业培训，医生2 人，护士8 人，其中护士有6 人未经专业培训；整改措施：近期送护士至上级医院培训。
4、新生儿室缺窒息复苏流程图；整改措施：悬挂窒息复苏流程图。
5、窒息复苏资料缺培训内容，医务人员签到，考试试卷，存在问题及改进情况；整改措施：完善签到表及考试试卷。
6、新生儿诊疗常规未更新，新生儿病历模板不规范；整改措施：更新新生儿诊疗常规和新生儿病历模板。
7、检验：缺血培养，痰培养，大小便培养；整改措施：请检验科协助。
8、诊疗常规过于繁琐，不实用；整改措施：重新制定诊疗常规。
9、抽查2 名医生现场摹拟心衰、高热惊厥、休克的抢救，诊断依据不熟悉，处理不熟练；整改措施：训练心衰、呼衰、高热惊厥、休克的现场摹拟抢救，人人过关。
10、抽查普儿科病历3 份，抗菌素使用不规范，缺肝肾功能检查；整改措施：规范抗菌素使用，增加肝肾功能检查。
11、抢救室缺抢救流程图；整改措施：抢救室悬挂抢救流程图。
产房：1、无药品存放间、治疗室、打包间、谈话间、护士站无洗手池、各待产室厕所无扶手整改措施：增加药品存放间，治疗室，打包间，谈话间，洗手池及厕所扶手。
麻醉手术室1、手术室差麻醉机一台；整改措施：由于设备比较昂贵，请院务会领导商议是否购置麻醉机。
2、隔离手术间与腔镜手术间混用；整改措施：隔离手术间与腔镜手术间分开使用。
3、麻醉病历书写浮现时间矛盾；整改措施：严格规范麻醉病历书写。
4、科室人员对二甲创建的重要性和评审时的高要求性重视不够，不少人抱有侥幸心理；整改措施：关键还是统一思想、提高认识；强调创建二甲的重要性，积极投入创建工作。