防人因失误工具在核电运行中的应用探讨

防人因失误工具在核电运行中的应用探

讨

摘要：随着我国核电事业的快速发展，核电厂人员在运行中出现的人因失误

事件数量呈增长趋势，如何有效地识别、减少和避免人因失误成为核电厂安全管

理工作中的重要内容之一。目前，国内外的一些核电企业，根据各自实际情况和

管理需求，对人因失误识别、预防和控制的方法进行了研究，并将一些先进的人

因失误管理工具应用到核电运行管理工作中。基于此，本文结合国内核电运行管

理工作的实际需求，对这些工具在核电运行管理工作中的应用进行探讨，以供相

关人士交流参考。

关键词：防人因失误；核电运行；应用探讨

引言：

随着核电厂的不断发展，人员数量和运行经验不断积累，人员在核电厂运行

管理工作中出现的人因失误事件数量呈现上升趋势。据统计，国内核电厂人因失

误事件占所有事故的比例大约为1%~3%，国外核电厂的这一比例大约为10%~15%。人因失误事件已成为影响核电厂安全稳定运行的重要因素之一。如何识别、分析

和预防人因失误事件发生，是核电厂运行管理工作中面临的一个重要问题。

一、人因失误的概述

人因失误（Humanfailure）是指由于人类的失误，造成组织目标不能实现其

预期效果。人因失误分为两大类：一是人的生理缺陷（生理或心理）导致的失误；二是由于不安全行为（例如，在核电厂中，违反操作规程、违章作业等）造成的

失误。人因失误的后果包括：降低组织绩效、增加组织损失[1]。

二、人因失误的原因

（一）管理制度有待完善，忽视防人因失误工具的使用

从国内核电站的管理现状来看，目前的管理制度已基本覆盖了各项操作活动，但在日常运行中，缺乏有效的工具和方法来减少人因失误事件的发生。因此，核

电站需要建立起一整套完善的防人因失误管理制度，并通过对管理制度的宣贯、

落实、执行，将防人因失误工具应用到日常运行管理中。

（二）工作人员态度偏差，工作过程需要优化

核电厂运行管理人员在运行中，工作态度受到很多因素的影响，主要包括：

个人心理和情绪状态；工作环境；对工作的看法和期望；工作任务安排；其他因素。在当前核电运行管理中，防人因失误工具主要用于对核电厂工作人员的管理。通过建立一套完善的人因失误识别、预防和控制体系，可以对员工的工作态度进

行评价，从而有针对性地进行调整，使其更好地完成自己的工作，提高核电厂运

行管理效率。

三、防人因失误工具在核电运行中的应用

（一）注重思想的引导,加强核安全的宣传

核电运行管理工作的目的是确保核电厂安全稳定地运行，但这不是一项孤立

的工作，而是与设备、工艺、人员等诸多方面的工作紧密联系。而人因失误则是

这些方面工作中的重要因素之一。因此，在核电运行管理工作中，必须要注重对

员工进行思想教育和引导，加强对核安全的宣传力度，增强核电厂员工的核安全

意识和责任意识，从而有效地减少或避免人因失误事件的发生。具体做法可以参

考如下：（1）注重核安全文化建设。通过对核安全文化进行宣贯和教育，使核

电厂员工逐步养成良好的职业素养和工作作风。（2）重视对核安全管理人员的

培养。通过对管理人员进行专业知识、技能方面的培训和考核，提高其处理核安

全相关问题的能力。

（二）状态分析法

状态分析法是通过对人的行为和环境中的信息进行分析，找出可能导致人因

失误事件发生的人的因素，并制定相应措施，减少或避免人因失误事件发生的方法。状态分析法在核电厂运行管理工作中有很大的应用空间，如：通过对人员在

机组运行时可能出现的差错和失误进行统计分析，找出与人因失误相关的不安全

行为和状态，制定相应的控制措施。通过对机组运行过程中人员出现的不安全行

为和状态进行统计分析，找出可能导致人因失误事件发生的人因素[2]。

（三）心理学工具

人因失误的发生主要是因为人在执行任务过程中，不能根据实际情况对任务

做出合理的决策。因此，需要采用心理学方法来提高操作人员的情绪稳定性，以

有效地降低人因失误的发生。心理学工具主要有情绪监控技术和认知行为技术。

情绪监控技术：是指通过对人的心理状态和生理变化进行监测，以检测是否出现

了不适应当前任务的状态，并及时采取措施。比如，通过测量人体在压力下的心

率和血压变化，判断是否出现了心血管疾病；通过测量人体在压力下的心音变化，判断是否出现了心脏疾病；通过测量人体在压力下的皮肤温度变化，判断是否出

现了热射病。认知行为技术：是指通过对人的认知过程进行观察，以检测人的注

意力、记忆力、思维能力等是否正常，以判断是否存在不安全行为和状态[3]。

（四）经验反馈法

经验反馈法是通过对人的工作经验、工作行为进行分析，从而判断是否存在

人因失误行为的一种方法。比如，通过对核电运行人员在执行任务过程中的操作

和行为进行分析，了解其操作是否规范，是否存在不安全行为和状态。经验反馈

法的应用，可以帮助核电厂识别可能存在的人因失误行为，并采取相应措施进行

预防。如某核电厂在机组运行管理工作中，应用经验反馈法，识别并分析了核电

厂各岗位人员在执行任务过程中的不安全行为和状态，并对不安全行为和状态进

行了分类，并制定了相应的控制措施。通过经验反馈法的应用，有效地预防了核

电厂人因失误事件的发生。

（五）行为事件访谈法

行为事件访谈法是通过对人员行为进行观察，收集员工在执行工作过程中的

不安全行为事件的信息，从而识别员工的不安全行为，分析其产生原因及产生机理，进而评估员工不安全行为发生的可能性和严重性。行为事件访谈法的应用，

可以帮助核电厂识别人因失误事件发生的原因进行分析，从而帮助核电厂识别可