冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法(全文)

冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）

在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术

(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术

(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术

(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术

(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术

(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术

(Cullotte stenting technique，CUT)。与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。

1.分叉病变的定义

冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。欧洲分叉病变俱乐部将分叉病变定义为: 病变邻近或累及较大分支口部, 该分支血管对于患者有明显功能价值(与症状有关、存在大量存活心肌、提供侧支循环以及对左心功能意义重大等),在介入治疗过程中不可丢失[3]。治疗分叉病变最具有挑战性的是,在处理主支血管病变时,由于“铲雪”效应引起斑块移行、支架嵴移位等原因易导致邻近分支血管受累。

2.分叉病变的常见分型

2.1 Duke分型：A型：病变只累及主支近侧。B型：病变只累及分叉后的主支。C型：病变累及主支近侧和远侧，分支未受累及。D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”型。E型：病变只累及分支。F型：病变累及主支近侧和分支开口处。

2.2 Safian分型主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位而进行分型。Ⅰ型：分叉近端和远端主支狭窄。A：累及边支（真性分叉病变），B：边支正常。Ⅱ型：分叉近端主支狭窄。A：累及边支（真性分叉病变），B：

边支正常。Ⅲ型：分叉远端主支狭窄。A：累及边支（真性分叉病变），B：边支正常。Ⅳ型：主支正常，边支开口狭窄。

2.3 Lefevre[4]分型１型：病变累及主支近侧和远侧及分支开口。２型：病变累及分叉部位的主支，但未累及分支开口。３型：病变位于主支的分叉近侧。４型：病变累及分叉的各分支开口，而不累及主支分叉的近侧。４a型：病变累及主支的分叉远侧。４b型：病变累及分支开口处。

2.4 Medina分型依据主支近、远侧及分支顺序，有病变记录为“１”，“无”病变记录为“０”。狭窄程度≥50％病变显示为“１，０，１”，则表示主支近侧和分支有病变、主支远侧无病变。Medina分型简单易记，但与Duke 分型、Lefevre分型、Safian分型类似，只考虑了病变位置和是否累及分支，而对其他分叉病变的信息未给予记录。目前，国际上多数介入专家推荐此分型，因其简单明了，又可作为治疗参考，被多数人采用[5]。

2.5 Movahed[6]分型这是一种新的、实用的和具有预后价值的分叉病变分类法，考虑了斑块的位置、分布、血管直径、血管分叉角度、病变特征等因素，相对全面。该分型由前缀、后缀1-4，共5部分组成，前缀B代表分叉病变，后缀1~2描述斑块的分布和血管直径；后缀2描述斑块是

否累及分支血管；后缀3描述血管分叉角度；后缀4描述病变的钙化情况或左主干分叉病变。所有真正的分叉病变被简单地归纳为一个容易记忆的B2类别（B =分叉，2 =同时涉及主支和边支开口）。V代表角度＜70°，T代表＞70°。以 B、C（N、S、L）、１M（１S、２）、V（T）、CA（LM，TR，TO，LL20）表示。但任何分型都不能全面和真实的反映临床实际情况，手术时具体问题应具体分析

2.6 陈氏分型阜外医院陈纪林教授按照分支开口是否有严重狭窄将分叉病变分为3种类型，分支开口有严重狭窄(≥50％)即为I型，反之为Ⅱ型，单纯分支开口严重狭窄为Ⅲ型。在I和Ⅱ型中根据主支斑块负荷与分支开口的关系分为5个亚型，即中心型(a)，指主支斑块骑跨在分支开口的类型，主支斑块负荷若主要集中在分支开口的上方、下方、左侧(对侧)和右侧(同侧)分别为b、c、d、e亚型[7-8]。主支病变和分支开口的关系及规律性同Ⅰ型。如分支开口有严重狭窄，而主支无狭窄或仅轻微病变，则为Ⅲ型。新的分型法简化了分叉病变的分型，该分型法的优点是规律性强，容易记忆，同时对分叉病变的治疗有明确的指导作用，目前该分型已被部分国内外专家所引用并应用于临床[9]。

2.7 DINO分型该分型既提供了分支与主支的角度,又提供了病变分布范围和位置[10]。DINO分型中冠状动脉分叉的定义由3部分构成:主支近端(proximal main branch,PMB)、主支远端(distal main branch,DMB)及

分支(side branch,SB)。这3个分支构成了3个叉:A.主支近端和主支远端构成了主支叉;B.主支近端和分支构成了近端叉;C.主支远端和分支构成了远端叉。该分型根据分叉角度将分叉分为3 种:Y 型成角、T 型成角和反向成角[11]。Y型成角分叉角度＜70°；T型成角分叉角度70°-90°；反向成角分叉角度＞90°[12]。根据DINO分型描述分支病变时首先应用名词(三开口,双开口,单开口)或助记符(P代表主支近端,D代表主支远端,S代表分支)描述位置,继而分支成角(Y代表Y型,T代表T型,R代表反向成型)。例如,一个三开口-T(PDS-T)病变,代表一个累及分叉三开口、分叉T型成角的分叉病变。

3.支架植入术策略及术式选择

处理分叉病变的理想结果应该是保证主支满意开通，同时使侧支的残余狭窄＜50％，达到TIMI血流3级，冠脉分叉病变具体策略有二：(1)单支架技术策略，有分支闭塞风险；(2)双支架技术策略，无分支闭塞风险，但是技术难度较大，事先确定策略最重要。需要对分叉部位的病变特点进行仔细的研究，弄清是否真分叉病变和分支的大小，开口狭窄程度，与主支的角度，并判断急性闭塞的风险。对于真分叉病变，分支血管内径＞2.5mm，开口狭窄程度重(≥90％)，与主支远端角度小的，一般应选择双支架技术。