最新：新生儿机械通气常规要点解读

最新：新生儿机械通气常规要点解读

机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段之一，选择合适的通气方式及规范化治疗对患儿的临床预后至关重要。自2004年“新生儿常频机械通气常规”发表至今已10余年，此间欧洲部分新生儿专家于2007年首次发布欧洲早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)管理指南,并分别于2010、2013年进行了2次修订。2014年美国J科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南。为反映新生儿领域最新进展，保持常规的先进性和权威性，2015年中华医学会儿科学分会新生儿学组对”新生儿常频机械通气常规”进行了修订和补充，对其解读如下。

一、持续气道正压(CPAP)

CPAP是目前最常用的无创呼吸支持技术，由于其非侵入性、创伤小、操作简单并容易撤离等优势，已成为早产儿无创呼吸支持的重要手段。大量临床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免气管插管、机械通气，减少肺表面活性物质(PS)的应用,甚至可能降低支气管肺发育不良(BPD)的发生率。因此，本常规补充了CPAP的应用指征、参数调节及撤离条件等。

有关CPAP的应用指征,首先包括极早早产J府产房早期使用,目前在大多数发达国家已被普及。特别是有学者建议，CPAP于复苏一开始若被使用，更有助于功能残气量的早期形成，提高肺氧合。tePas和Wa1ther将产房中207例极早早产儿随机分为两组，一组经鼻咽管早期经鼻连续气道正压通气

(NCPAP),另一组先经面罩-气囊反复通气后再进行NCPAP f比较两组需气管插管、气管插管天数、NCPAP时间、肺气漏及中重度BPD发生率，结果前者各指标均明显低于后者。一项回顾性综述显示，多数极早早产儿能接受CPAP治疗，50%出生体重≤750g的患儿早期接受NCPAP z即使未补充PS,也获得治疗成功。2014年美国儿科学会更新早产儿出生时的呼吸支持指南，通过CPAP荟萃分析得出结论：早期应用CPAP和随后选择性予以PS治疗可降低早产儿病死率和BPD发生率；对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿，即使PS给药被推迟或未给予，患儿不良转归的风险并不会增加；早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间,减少出生后糖皮质激素应用。其他类似随机对照研究(RCT)和临床荟萃分析证实出生早期使用CPAP对极早早产儿有益，有学者甚至认为CPAP可作为PS和气管插管的替代物。但早期使用CPAP 是否能降低BPD发生率,尚缺乏足够的证据。但如产房中患儿心率没有上升到＞100次∕min,或持续、频繁的呼吸暂停，或显著增加的呼吸困难，均应气管插管，不适合用CPAP o此外，CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗,通过增加肺功能残气量、维持肺氧合及防止气道萎陷而降低呼吸暂停的发生频率，因此,CPAP可减少阻塞性和混合型呼吸暂停的发生率，而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足的新生儿无效［9］。RDS也是CPAP应用指征之一，但越来越注重早期预防的重要性，2014年欧洲早产儿RDS治疗指南推荐,RDS高危早产儿(如胎龄＜30周不需要机械通气者)出生后均应使用CPAP z直到临床状态被进一步评估。一旦发生RDS,CPAP联合补救性PS是最优化的管理方案。近年来,气管插管-使用PS-≡管使用CPAP通气(INSURE)技术备受临床关注,甚至认为对有RDS风险的早产儿早期给予INSURE技

术，能降低机械通气、减少肺气漏和BPD的发生，因为需要气管插管，该技术并非没有风险。有研究显示，INSURE会导致一段时间的脑电活动抑制，

还是当单纯CPAP不奏效时再插管补救PS,目前那么是早期就使用INSURE

z

研究显示，两者在对机械通气需求、病死率、BPD发生率差异并无统计学意义，因此，多数学者还是支持后者。

有关CPAP撤离尚无统一的标准。CPAP压力、使用时间选择都应根据病情及医生经验而定。当患儿没有呼吸暂停及心率下降，需要吸入氧气分数(FiO2)较低(<0.3),压力<5cmH20(1cmH20=0.098kPa)时,可尝试停CPAP,但有时需反复尝试,方能获得成功，但在FiO2>0.4或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP o

二、常频机械通气(CMV)

近年来，随着无创通气,如CPAP、经鼻间歇正压通气(N1PPV)、高流量鼻导管吸氧(HFNC)在新生儿的广泛应用，CMV的使用频率虽有所减少，但仍是新生儿重症监护室(NICU)危重新生儿救治的重要支持手段。

CMV的应用指征与2004年版相比，主要补充了”RDS患儿需使用PS治疗时”。但需注意，此类早产儿补充PS后，若病情稳定，要尽早撤离呼吸机,并给予NCPAP o因拔管后会发生肺萎陷撤离呼吸机后给以NCPAP,可减少撤机后的再插管率。2011年美国《新生儿诊疗手册》推荐，对于

RDS患儿当CPAP的FiO2>0.35~0.40时，应予以气管插管机械通气，并给予PS o由于CMV具有双刃剑的作用，高浓度氧气、过高气道压力、过大潮气量、以及长时间机械通气，不仅导致CMV相关的并发症,特别是极低和超低出生体重儿，更增加了BPD的风险。因此，不同疾病以及疾病的不同阶段，选择适宜的参数，并允许一定范围内的高碳酸血症，可能会避免高参数设置的需求,甚至减少机械通气患儿短期和长期呼吸、神经系统不良结局的发生。

应用哪种CMV呼吸模式更合适,在疾病的急性期差别不大,最好选择自己擅长的模式，但同步间歇指令通气(SIMV)使用频率还是相对较高。有研究显示，容量保证同步通气会缩短机械通气时间、降低病死率和减少BPD发生的可能。在撤离呼吸机之前,SIMV联合压力支持(PSV),与单纯SIMV相比，能更快脱机。另外,在该常规中，不再推荐撤机前先转为CPAP,因为气管导管细，阻力大，可增加患儿呼吸功。近年来，采用NCPAP s NIPPV等无创通气的序贯支持，可提高呼吸机撤离的成功率,如一项纳入8个研究的荟萃分析表明，机械通气的患儿拔管后使用NCPAP能显著降低(RR:0.62,95%CI:0.49~0.77)需要额外治疗的临床不良事件发生(包括呼吸暂停、呼吸性酸中毒、对氧需求增加)，另一项RCT表明，拔管后的CPAP能很好的保证氧合，但并不能显著增加拔管的成功率。与CPAP相比，N1PPV预防拔管失败可能更有效,如Bhandari等报道，每3例应用NIPPV治疗的患儿就能预防1例拔管失败。Moretti等证实在63例早产儿(出生体重<1251g)中应用N1PPV后拔管成功率达94%而NCPAP仅为61%o但该研究的样本量较小，还有待于进一步研究证实。