中枢神经系统感染概述

单纯疱疹病毒性脑炎
鉴别诊断
–脑脓肿： • 其他部位脓肿表现 • 有进展、但相对缓慢 • 脑脊液蛋白高 • CT、MRI增强可见特征性脓肿腔
脑脓肿MR表现
T1W
T2W
T1W/C+
脑脓肿坏死区含有大量黏液、细菌、炎性细胞、粘蛋白、细胞碎屑 肉芽肿壁
单纯疱疹病毒性脑炎
鉴别诊断
–化脓性脑膜炎：婴幼儿与老人，起病急， 高热，颅高压症状明显，脑膜刺激征，精 神症状，脑脊液病原学。
新型隐球菌脑膜炎p207
新型隐球菌脑膜炎
病因及发病机制
– 致病菌为新型隐球菌、深部真菌、广泛分布 于自然界中；干燥鸽粪是主要传染源。
– 患者多有养鸽史。 – 圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不
形成菌丝和孢子；出芽生殖。 – 多经由呼吸道感染，血行入脑。 – 免疫力低下时发病：
新型隐球菌脑膜炎
新型隐球菌脑膜炎
诊断依据
– 亚急性或慢性起病 – 低热、头痛 – 脑膜刺激征 – CSF压力增高，白细胞数增高，蛋白增高 – CSF墨汁染色阳性
新型隐球菌脑膜炎
鉴别诊断
– 结核性脑膜炎：常有午后低热、盗汗等结核 中毒症状，多合并肺结核或其他肺外结核， CSF抗酸染色阳性
– 病毒性脑膜炎：亦有发热、头痛、脑膜刺激 征，但发病急，CSF无糖和氯化物改变，脑 脊液中找不到隐球菌
– 对症及支持治疗 • 颅内压增高可使用脱水剂，防治脑疝形成 • 控制癫痫发作 • 注意加强营养，维持水电解质平衡 • 防治肺部感染和尿路感染，防治压疮 • 脑积水可行侧脑室分流减压术
新型隐球菌脑膜炎
预后
– 本病常进行性加重，预后不良，死亡率较高， 未经治疗者平均于6个月死亡
– 但治疗晚将遗留视力减退、颅神经麻痹、精 神障碍等后遗症
• MRI检查优于CT，颞叶、额叶底面的T2加权 像高信号
• 不能作为早期诊断依据！
单纯疱疹病毒性脑炎
– CSF病原学检查 • 病毒分离：阳性可确诊 • 脑组织活检 • HSV－DNA：PCR法 早期快速诊断 假阳性
单纯疱疹病毒性脑炎
– CSF病原学检查 • 特异性抗体：ELISA法 脑脊液IgM抗体阳性 血与脑脊液IgG抗体比<40 双份脑脊液IgG抗体升高≥4倍 急性期诊断意义不大
• 用量：15~30mg/（kg.d） • 用法：静滴 q8h，连用2～3周
更昔洛韦：疗效是阿昔洛韦的25~100倍
• 用量：5~10mg/（kg.d） • 用法：静滴 q12h，疗程2～3周
治疗原则
– 免疫治疗：
• 肾上腺皮质激素：对病情危重、头颅CT见出血 性坏死灶、 CSF白细胞和红细胞明显增多者可酌 情使用；地塞米松10-15mg或甲基强的松龙8001000mg静滴，每日一次；根据病情，随后改用 强的松口服，每日50~60mg清晨顿服，以后逐渐 减量
无季节性、无地区性、无性别差异
单纯疱疹病毒性脑炎
病因：单纯疱疹病毒（HSV） – 嗜神经的DNA病毒 • HSV- Ⅰ型（90％ )：成年人
• HSV- Ⅱ型（10％ )：新生儿及青少年
单纯疱疹病毒性脑炎
发病机制 – HSV感染途径
• Ⅰ型口腔感染后经三叉神经逆行入脑 • Ⅱ型会阴感染后经骶神经逆行入脑或产
新型隐球菌脑膜炎
下列情况：——隐球菌性脑膜炎
– 起病缓慢，长期发热，渐进性颅内压增高，视乳头 水肿、视力障碍或精神症状
– 急性或亚急性起病，不规则热，颅内压增高，脱水 疗效不明显
– 发热，进行性头痛加重，伴视物模糊或复视 – 结脑，抗结核治疗无效或反复者 – 饲鸽子者，出现脑膜炎体征颅内压明显增高；糖明
脑脊液特点
疾病 压力 外观
WBC
蛋白 糖 氯化物
病脑 ＋ 清亮 1000以下，L为主 ＋ 正常 正常 结脑 ＋＋ 清或微混 500以下，L为主 ＋＋ 隐脑 ＋＋＋清或微混 500以下，L为主 ＋＋ 化脑 ＋＋＋ 混浊 1000以上，N为主 ＋＋＋
单纯疱疹病毒性脑炎
治疗原则
– 抗病毒治疗： 首选阿昔洛韦
– 恢复期: 神经胶质细胞增生与脑萎缩 – 镜下改变: 淋巴细胞浸润 – 特征性病理改变: Cowdry A型嗜酸性包涵体
病理特点
单纯疱疹病毒性脑炎
临床表现－HSV-1
– 无季节、地区、性别差异，发病年龄双相性： <20岁，>40岁
– 急性起病， 25％患者皮肤粘膜移行区疱疹 – 前驱症状：上感、高热 – 首发症状：精神与行为异常（ 90％ ），如
新型隐球菌脑膜炎
辅助检查
– CSF常规：
• 压力增高 • 白细胞数增高，以淋巴为主 • 蛋白明显增高 • 糖和氯化物早期正常，中后期降低；葡萄糖最低。
– 30-50%CSF涂片墨汁染色见带荚膜的圆形隐球菌 – CSF真菌培养 – CSF免疫学：90%的血清或CSF可检出夹膜抗原，有
较高的特异性 – 头颅CT或MRI可发现肉芽肿和囊肿
道感染后经血行直接入脑
– HSV最常侵犯部位
• 颞叶皮质 • 额叶眶面皮质
单纯疱疹病毒性脑炎－发病机制
HSV进入机体
逆行至神经节
进入脑内 病毒复制
脑炎
潜伏 激活 脑炎
长期潜伏
单纯疱疹病毒性脑炎
病理改变
– 初期: 不对称的额叶、颞叶脑实质炎症反应 （充血、水肿、渗出）
– 出血坏死期: 额叶、颞叶脑实质的出血、坏 死，故又名急性出血坏死性脑炎
–隐球菌性脑膜炎：成人多见，机会感染， 起病缓慢，颅高压症状，脑膜刺激征，颅 神经损害，脑脊液墨汁染色。
单纯疱疹病毒性脑炎
鉴别诊断
–结核性脑膜炎：亚急性、慢性起病，结核 中毒症状，精神症状，脑膜刺激征，颅神 经受损，脑脊液r干扰素、病原学。 –急性播散性脑脊髓炎：感染或疫苗接种后， 急性起病，大脑、脊髓损害症状，脑脊液 蛋白增高，脑电图为广泛损害表现，MR 可见白质内多灶性病灶 。
• 干扰素 • 转移因子
治疗原则
– 脱水降颅压治疗 – 全身支持治疗：高热病人物理降温、抗惊厥
或抽搐 ；昏迷病人要保持呼吸道通畅，维持 水电解质平衡，补充营养；预防压疮及呼吸 道感染等并发症
单纯疱疹病毒性脑炎
惊厥或抽搐 据原因处理
①多数惊厥或抽搐—降温即可。 ②呼吸道分泌物阻塞—及时吸痰。 ③脑水肿或脑疝—立即脱水。 ④脑实质炎症—抗癫痫药物：安定、丙戊酸。 ⑤低钙—补钙。
单纯疱疹病毒性脑炎
– 脑电图
• 早期即有改变 • 局灶性或弥漫性高波幅慢波（ 80％） • 局灶性痫性波（棘慢综合波，也可出现尖波
和棘波） • 双侧不对称、以颞叶为中心——最具诊断价
值
单纯疱疹病毒性脑炎
– 影像学检查
• CT显示颞叶、额叶不规则低密度影，脑室受 压即占位效应；低密度灶中点状甚至片状高 密度，提示有出血性坏死
概述
病因
– 病毒：流感病毒、单纯疱疹病毒、乙脑病毒 、 带状疱疹病毒、人免疫缺陷病毒
– 细菌：流感杆菌、脑膜炎双球菌、结核杆菌 – 真菌：新型隐球菌 – 朊蛋白 – 螺旋体：梅毒螺旋体、钩端螺旋体 – 寄生虫：绦虫 – 立克次体、支原体
概述
分类
– 脑炎：病脑 – 脑膜炎：病毒性脑膜炎、结脑、化脑、隐脑 – 脑膜脑炎 – 脊髓(膜)炎
记忆力及定向力障碍、幻觉
单纯疱疹病毒性脑炎
临床表现－HSV-1
– 神经症状：偏瘫、失语，锥体外系症状，脑 膜刺激征
– 癫痫： 40%的病人早期有癫痫发作，甚至持 续状态
– 意识障碍：重症患者迅速昏迷，脑疝形成
单纯疱疹病毒性脑炎
临床表现－HSV-2
– 新生儿、青少年 – 急性爆发性起病 – 弥漫性脑损害：易激惹、嗜睡、抽搐等 – 其他脏器受损：肝脏、肺脏坏死 – 宫内感染：先天性畸形
新型隐球菌脑膜炎
临床表现
– 大多起病缓：数周至数月内症状达高峰 – 首发：症状多为持续不规则低热 – 有头痛：颞部、前额部或眶后轻度间歇性，
渐进性 – 伴有恶心、呕吐： 80%伴和饮食无关的呕吐 – 脑膜刺激征：95%有颈项强直、克氏征和布
氏征阳性。
新型隐球菌脑膜炎
临床表现—神经系统症状
– 35%累及颅神经：视神经：视力减退
中枢神经系统感染概述
概述
脑组织正常情况下处于头皮、颅骨和脑膜的包 围保护，来源于外界感染的发生率较其他组织 少；且有血脑屏障（BBB，blood brain barrier）的存在，可使脑组织免遭血源播散 病原体的侵袭。
中枢神经系统感染（central nervous system infection）是由各种病原引起的炎症。
单纯疱疹病毒性脑炎
辅助检查 – 脑脊液（cerebrospinal fluid ， CSF)
单纯疱疹病毒性脑炎
辅助检查 – 脑脊液（cerebrospinal fluid ， CSF)
• 早期可正常 • 颅内压：轻中度增高 • 白细胞：50－500/µl，淋巴或单核为主 • 红细胞：50－1000/µl • 蛋白：0.5－1.5g/L • 葡萄糖、氯化物：多数正常
动眼、外展：眼肌麻痹 面神经：面瘫
– 45%有癫痫发作、精神症状（如谵妄）、痴 呆，甚至嗜睡、昏睡、昏迷意识障碍
– 肉芽肿形成可引起肢体瘫痪和共济失调等局 灶性体征
– 因脑室系统梗阻出现脑积水
临床表现
大多数病人有颅内压增高症状和体征， 如视乳头水肿及后期视神经萎缩；
本病常呈进行性加重，未经治疗者常在 数月内死亡，平均病程为6个月，偶见几 年内病情反复缓解和加重者。病人大多 预后不良，但极个别患者也可自愈。
深部脑实质，引起脑的血管炎，导致局部脑 组织缺血和水肿，蛛网膜粘连，颅压增高
新型隐球菌脑膜炎
发病率
– 本病占未明热总数的0.7%，占感染性疾病的 1.2%；
– 在隐球菌病中，新ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ隐球菌脑膜炎占40— 95%。在真菌性脑膜炎中最多的一种。
– 男女之比2：1，50%起病缓慢，40%呈亚急 性起病，10%急性起病。呈亚急性或急性起 病者，病前可有上呼吸道感染症状。75%见 于平素健康者。
• 恶性肿瘤 • 白血病 • 淋巴瘤 • 结核病 • 艾滋病 • 长期使用广谱抗生素 • 器官移植术后长期使用免疫抑制剂 • 长期大剂量使用肾上腺皮质激素 • SLE、DM
新型隐球菌脑膜炎
病理改变
– 病变主要见于脑底部的软脑膜，脑膜变厚； – 由巨噬细胞、组织细胞、淋巴样细胞及纤维
母细胞所组成的炎性肉芽肿和囊肿 – 隐球菌尚可沿血管周围鞘膜侵入附近皮质或
新型隐球菌脑膜炎
治疗原则
– 抗真菌治疗 • 两性霉素B：首选，小剂量开始，逐日加量
至1mg/kg.d，总量3～4g，疗程3～6月 • 5－氟尿嘧啶：口服，单用疗效差，与两性
霉素合用可增强疗效
• 氟康唑：广谱抗真菌药，血、脑脊液中浓度 均高，200～400mg/d，顿服或静滴，疗程 6～12个月
新型隐球菌脑膜炎
显减少
结核性脑膜炎p203
结核性脑膜炎
病因及发病机制
结核杆菌经淋巴系统和（或）血行 在脑膜、软脑膜形成结核结节 结核结节破溃 进入蛛网膜下腔 结核性脑膜炎
结核性脑膜炎
病理改变
– 颅底脑膜单核细胞、淋巴细胞渗出 – 脑膜和脑表面可见粟粒状结核结节
结核性脑膜炎
临床表现
– 急性或亚急性起病，由于疾病的慢性过程使 病程持续时间较长
单纯疱疹病毒性脑炎
诊断依据 – 口唇或生殖道疱疹 – 急性起病、有发热等前驱症状 – 精神行为异常、抽搐、意识障碍、局灶体征 – 脑脊液：细胞数、蛋白轻至中度增高 – 脑电图：局灶性慢波、癫痫样放电 – 影像学：额、颞叶病灶 – 病原学：CSF中HSV抗原、抗体
单纯疱疹病毒性脑炎
鉴别诊断
–乙脑： • 急性起病，发热、头痛、呕吐、抽搐、 意识障碍，伴颅神经及肢体瘫痪体征； • 有季节性和流行史，WBC和中性粒细胞 增高，乙脑特异性IgM(+)。
– 结核中毒症状：低热、体重减轻，儿童常表 现激动不安
– 颅高压表现：头痛、呕吐，视乳头水肿 – 脑膜刺激征是早期最常见的临床表现，检查
可有颈强直及克氏征、布氏征。
结核性脑膜炎
– 颅神经损害：可有视力障碍、眼肌麻痹、复 视和面瘫征
– 脑实质损害症状：精神症状，意识障碍，癫 痫发作，卒中样症状，慢性截瘫
– 脑脊髓(膜)炎：流脑 （流行性脑脊髓膜炎）
概述
感染途径 – 血行感染 – 直接感染 – 神经干逆行感染：单纯疱疹病毒
单纯疱疹病毒性脑炎
Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE
单纯疱疹病毒性脑炎
最常见的非流行性病毒性脑炎，占 病毒性脑炎的20~68%，占全部脑炎 的5~20%