10.5修一例甲亢合并糖尿病患者的病例讨论

谢谢大家！
既往史
左侧甲状腺结节切除术后30余年； 胆囊切除术后2年余； 高血压病史4年余，最高达150/110mmHg，不 规律服用降压药物（具体不详），现已停药， 血压控制不详； 自述对消炎痛过敏。
既往史
否认“糖尿病、冠心病”等疾病史； 否认“肝炎、结核”等传染病史； 否认外伤、输血史； 否认甲状腺家族性疾病史。
0.01mIU/L hTSH
0.005 mIU/L
甲状腺过氧化物酶抗体:125.10IU/ML 促甲状腺素受体抗体:21.40IU/L HbA1c：6.50%
病例特点
老年女性 发现甲状腺结节2年余，心慌、怕热、手抖2 月余，2月内体重下降约10kg 左侧甲状腺结节切除术后30余年，胆囊切除 术后2年余，高血压病史4年余 BMI：19.10kg/m2
一例甲亢合并糖尿病患者的病例讨论
基本信息

住院号：1252175 性别：女 年龄：62岁 入院日期：2016-8-19 出院日期：2016-9-05
主诉
发现甲状腺结节2年余， 心慌、怕热、手抖2月余
现病史
患者2年余前无意间发现甲状腺结节，未予重视，2 月余前患者出现心慌、怕热、手抖、消瘦，2月内 体重下降约10kg，甲状腺结节进行性增大，病后至 当地医院查甲状腺彩超示甲状腺双叶腺瘤？甲状腺 峡部结节。 甲功三项FT3:30.8pmol/L，FT4:69.64pmol/L，TSH 0.01mIU/L，未予以特殊治疗，今为求进一步诊治 遂来我院，门诊拟诊“甲状腺机能亢进症、甲状腺 结节”收入院。
入院诊断
甲状腺结节 甲状腺机能亢进症 高血压3级（极高危）
用药医嘱
药品 盐酸普萘洛 尔片 富马酸酮替 芬片 苯磺酸氨氯 地平片 氯化钠注射 液 注射用盐酸 氨溴索 利可君片 咖啡酸片 地榆升白片 30 mg qd 20mg tid po 2片 tid 用法用量 10mg tid 1mg qn 5mg qd 用药起止 8.19-9.05 8.19-9.05 8.20-9.05 8.21-9.05 8.21-9.05 8.21-9.05 8.21-9.05 药品 甲巯咪唑片 氯化钠注射 液(双口) 注射用头孢西 丁钠 阿卡波糖片 碳酸钙D3片 骨化三醇胶丸 甲巯咪唑片 米格列奈钙 用法用量 10mg qd 250ml qd 4g qd 50mg tid 600 mg qd 0.25 ug qd 用药起止 8.23-8.30 8.23-9.05 8.23-9.05 8.27-9.05 8.28-9.05 8.28-9.05 8.30-9.05 8.30-9.05
313.80
2.02 午餐后 2h 15.4 13.2 11.7 晚餐前 5.2 5.7 7.9
239.50
2.18 晚餐后 2h 18.1 10.2 12.1 睡前 7.0 8.3 9.7
9.2
9.3
7.4
6.3
10.0
11.9
7.3
7.0
10.8
9.7
6.1
7.7
阿卡波糖
α-糖苷酶抑制剂，可延缓食物在肠道中的吸 收，起到降低餐后血糖的目的
8.24 葡萄糖 （mmol/L） 空腹 5.95 餐后1h 17.09 餐后2h 16.57
8.24
空腹
餐后1h餐ຫໍສະໝຸດ 2h胰岛素C-肽 空腹 8.26 8.29 8.30 5.1 5.6 6.3 5.6
44.53
0.5 早餐 后2h 11.2 10.7 7.7 6.9 午餐前 9.0 8.4 5.8
米格列奈钙
非磺酰脲类胰岛素促泌剂，改善2型糖尿病 患者的餐后血糖
小结
1. 抗甲状腺药物（ATD）的副作用主要有白细胞减少、肝功能 损害及药物性皮疹，在患者用药前及用药期间要及时化验血 常规。 2. 患者中性粒细胞低于2×109/L时，须加用升白细胞药物；如 中性粒细胞低于1.5×109/L，同时有发热、咽痛等症状，则 立即停用抗甲状腺药物。 3. 甲亢、糖尿病均属消耗性疾病，治疗上首先控制甲亢，改善 高代谢症状及糖代谢紊乱，同时密切监测血糖，调整降糖药 物，抗甲状腺药物治疗较单纯甲亢者长1-2倍。
体格检查

T：36.6℃ P：96次/分 BP：145/80mmHg H：146.5cm W：41kg BMI：19.10kg/m2
实验室检查
8.11（外院） FT3 FT4 TSH
30.8pmol/L 8.21 FT3
24.01 pmol/L
69.64pmol/L FT4
85.51 pmol/L
10mg bid 1片 tid
300mg tid 8.23-9.05 po
问题
讨论
1.该患者如何服用抗甲亢 药物？
2.降糖方案的评价？
问题一
1.该患者如何服用抗甲亢药物？
患者入院后查血常规：中性粒细胞计数 1.70 ×109/L 当患者白细胞数低于4×109/L，中性粒细胞低于 2×109/L时，须加用升白细胞药物。
29日复查血常规：中性粒细胞计数 2.35 ×109/L
甲巯咪唑MMI
抑制甲状腺过氧化物酶，减少T3、T4合成， 代谢较慢，血药浓度维持时间长。 甲亢危象、妊娠及哺乳期妇女优先选用 PTU
丙硫氧嘧啶PTU
PTU抑制甲状腺激素合成的效果仅为 MMI的10%，半衰期短。
问题二
2.降糖方案的评价？
患者既往无糖尿病，诉2月内体重下降约10kg 21日查HbA1c 6.50% 24日行OGTT试验进一步明确患者是否合并糖尿病