中医儿科临床诊疗指南 抽动障碍

中医儿科临床诊疗指南•抽动障碍
1 范围
本指南提出了抽动障碍的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。

本指南适用于18周岁以下人群抽动障碍的诊断、治疗和调护。

本指南适合中医科、儿科、精神科等相关临床医师使用。

2 术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。

抽动障碍 tic disorders
抽动障碍，是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病。

以不自主、反复、突发、快速的；重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动为主要特征[1]。

好发年龄5～10岁[2]，男孩多于女孩，男女比例为（3～5）：1。

少数患儿至青春期可自行缓解，有的患儿可延续至成人。

属于中医“肝风”“慢惊风”“抽搐”“瘈疭”“筋惕肉瞤”等范畴。

3 诊断
3.1 临床表现[3-6]
抽动障碍以运动性抽动和发声性抽动为临床核心症状。

运动性抽动表现为不自主的肌肉抽动，可波及面部、颈部、肩部、躯干及四肢，具体表现为挤眉、眨眼、咧嘴、耸鼻、面肌抽动、仰头、甩头、扭肩、甩手、鼓腹、踢腿、跺脚等。

发声性抽动表现为异常的发音，如喉中吭吭、咯咯、吼叫声、呻吟声、秽语等。

抽动反复发作，有迅速、突发、刻板的特点，呈多发性、慢性、波动性，可受意志的暂时控制，也可因感受外邪、压力过大、精神紧张、情志失调、久看电视或久玩电子游戏等因素而加重或反复。

有的还伴有情绪行为症状，如急躁易怒，胆小，任性，自伤或伤人，也可共患一种或多种心理行为障碍，包括儿童多动症、学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、品行障碍等。

3.2 辅助检查[5，7]
可选择进行脑电图、头颅MRI、血铅、抗链球菌溶血素O、铜蓝蛋白测定、神经系统体征检查等以利于鉴别诊断。

可测耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS）、多发性抽动综合量表（TSGS）等以了解抽动病情轻重程度；必要时可进行多动症量表、儿童行为量表、学习困难量表、智商测定量表等测量以了解共患病情况。

3.3 诊断标准[8]
目前主要采用临床描述性诊断方法，依据患儿抽动症状及相关伴随精神行为表现进行诊
断。

参考2013年美国精神病学会出版的《精神神经疾病诊断统计手册》第5版（DSM-V）抽动障碍诊断标准：
3.3.1 Tourette氏障碍
（1）在疾病的某段时间内存在多种运动和一个或更多的发声抽动，尽管不一定同时出现。

（2）抽动的频率可以有强有弱，但自第一次抽动发生起持续超过1年。

（3）于18岁之前发生。

（4）这种障碍不能归因于某种物质（例如：可卡因）的生理效应或其他躯体疾病（例如：亨廷顿氏舞蹈病、病毒后脑炎）。

3.3.2 持续性（慢性）运动或发声抽动障碍
（1）单一或多种运动或发声抽动持续存在于疾病的过程中，但并非运动和发声两者都存在。

（2）抽动的频率可以有强有弱，但自第一次抽动发生起持续至少1年。

（3）于18岁之前发生。

（4）这种障碍不能归因于某种物质（例如：可卡因）的生理效应或其他躯体疾病（例如：亨廷顿氏舞蹈病、病毒后脑炎）。

（5）从不符合Tourette氏障碍的诊断标准。

3.3.3 暂时性抽动障碍
（1）单一或多种运动和/或发声抽动。

（2）自第一次抽动发生起持续少于1年。

（3）于18岁之前发生。

（4）这种障碍不能归因于某种物质（例如：可卡因）的生理效应或其他躯体疾病（例如：亨廷顿氏舞蹈病、病毒后脑炎）。

（5）从不符合Tourette氏障碍或持续性（慢性）运动或发声抽动障碍的诊断标准。

3.4 需与抽动障碍鉴别的病种[3，6，7]
癫痫，结膜炎，咽喉炎，儿童多动症，肌阵挛，痉挛性斜颈，风湿性舞蹈病，肝豆状核变性，药源性抽动，心因性抽动，手足徐动症等疾病。

4 辨证
4.1 肝亢风动证[4，6]
抽动频繁有力，多动难静，面部抽动明显，摇头耸肩，吼叫，任性，自控力差，甚至自伤自残，伴烦躁易怒，头晕头痛，或胁下胀满，舌红，苔白或薄黄，脉弦有力。

4.2 外风引动证
喉中异声或秽语，挤眉眨眼，每于感冒后症状加重，常伴鼻塞流涕，咽红咽痛，或有发热，舌淡红，苔薄白，脉浮数。

4.3 痰火扰神证[4，9]
抽动有力，喉中痰鸣，异声秽语，偶有眩晕，睡眠多梦，喜食肥甘，烦躁易怒，口苦口干，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

4.4 气郁化火证[10]
抽动频繁有力，秽语连连，脾气急躁，面红耳赤，头晕头痛，胸胁胀闷，口苦喜饮，目赤咽红，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。

4.5 脾虚痰聚证[3，5，11]
抽动日久，发作无常，抽动无力，嘴角抽动，皱眉眨眼，喉中痰声，形体虚胖，食欲不振，困倦多寐，面色萎黄，大便溏，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。

4.6 阴虚风动证[3-6]
肢体震颤，筋脉拘急，摇头耸肩，挤眉眨眼，口出秽语，咽干清嗓，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧潮红，手足心热，睡眠不安，大便干结，尿频或遗尿，舌红绛，少津，苔少光剥，脉细数。

5 治疗
5.1 治疗原则[6]
本病治疗，以息风止动为基本原则。

应根据疾病的不同证候和阶段，分清正虚与邪实的关系，辨证论治。

实证以平肝息风，豁痰定抽为主；虚证以滋肾补脾，柔肝息风为主；虚实夹杂治当标本兼顾，攻补兼施。

由于本病具有慢性、波动性的特点，故需要较长时间的药物治疗，可配合针灸等法综合处理。

5.2 分证论治
5.2.1 肝亢风动证
治法：平肝潜阳，息风止动。

主方：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）加减。

（推荐级别：B）[4，6，12-13]
常用药：天麻、钩藤（后下）、石决明（先煎）、栀子、黄芩、益母草、茯神、全蝎等。

加减：头晕头痛者，加川芎、菊花；头部抽动者，加葛根、蔓荆子；肢体抽动明显者，加鸡血藤、木瓜、伸筋草；口角抽动者，加黄连、白附子；眨眼明显者，加菊花、谷精草。

5.2.2 外风引动证
治法：疏风解表，息风止动。

主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

（推荐级别：D）
常用药：金银花、连翘、牛蒡子、薄荷（后下）、桔梗、枳壳、黄芩、荆芥穗、木瓜、伸筋草、天麻、全蝎等。

加减：喉部异常发声者，加金果榄、胖大海、玄参；眨眼明显者，加菊花、决明子；吸鼻明显者，加辛夷（包煎）、苍耳子、白芷。

5.2.3 痰火扰神证
治法：清火涤痰，宁心安神。

主方：黄连温胆汤（《六因条辨》）加减。

（推荐级别：D）[4]
常用药：黄连、法半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、瓜蒌、胆南星、石菖蒲等。

加减：烦躁易怒者，加柴胡、龙齿（先煎）；大便秘结者，加大黄（后下）、芒硝（溶服）；吸鼻明显者，加辛夷（包煎）、苍耳子、白芷；喉部异常发声者，加射干、青果、锦灯笼、山豆根。

5.2.4 气郁化火证
治法：清泻肝火，息风止动。

主方：清肝达郁汤（《重订通俗伤寒论》）加减。

（推荐级别：D）[4-6，14]
常用药：栀子、菊花、牡丹皮、柴胡、薄荷（后下）、钩藤（后下）、白芍、蝉蜕、琥珀粉（冲服）、茯苓等。

加减：急躁易怒者，加龙胆、青黛（包煎）；大便秘结者，加槟榔、瓜蒌子；喉中有痰者，加浙贝母、竹茹。

5.2.5 脾虚痰聚证
治法：健脾柔肝，行气化痰。

主方：十味温胆汤（《世医得效方》）加减。

（推荐级别：D）[3，5]
常用药：陈皮、法半夏、枳实、茯苓、酸枣仁、五味子、太子参、白术等。

加减：痰热者，加黄连、胆南星、瓜蒌；肝郁气滞者，加柴胡、郁金、白芍；纳少者，加焦六神曲、炒麦芽、鸡内金。

5.2.6 阴虚风动证
治法：滋阴养血，柔肝息风。

主方：大定风珠（《温病条辨》）加减。

（推荐级别：D）[3-6]
常用药：龟甲（先煎）、鳖甲（先煎）、牡蛎（先煎）、地黄、阿胶（烊化兑服）、鸡子黄（冲入）、麦冬、白芍、甘草。

加减：心神不宁者，加茯神、钩藤（后下）、酸枣仁；多动者，加石决明（先煎）、煅磁石（先煎）、龙骨（先煎）；注意力不集中、学习困难明显者，加石菖蒲、远志、益智；病久者可加丹参、红花。

5.3 中成药
菖麻熄风片（原名“熄风止动片”，白芍、天麻、石菖蒲、珍珠母、远志）：每片0.53g。

每服4～6岁1片、7～11岁2片、12～14岁3片，每日3次。

用于肝风内动挟痰证。

（推荐级别：A）[15-17]
九味熄风颗粒（原名“金童颗粒”，天麻、熟地黄、龙胆、龟板、钩藤、龙骨、僵蚕、青礞石、法半夏）：每袋6g。

开水冲服。

每服4～7岁6g、8～10岁9g、11～14岁12g，每日2次。

或遵医嘱。

疗程6周。

用于肾阴亏损，肝风内动证。

（推荐级别：A）[18-19]
5.4 针灸疗法
5.4.1 针刺治疗
主穴：百会、四神聪、风池、合谷、内关、肝俞、脾俞、太冲、足三里穴。

（推荐级别：C）[3-6，20-21]
配穴：眨眼者加印堂、攒竹、迎香；皱眉者加印堂、鱼腰、丝竹空；耸鼻者加攒竹、迎香；口角抽动者加地仓、颊车；面部抽动加地仓、颊车、四白；颈部抽动者加天柱、大椎、列缺；肩部抽动者加肩髃、肩髎、肩贞；上肢抽动者加外关、肩髃、曲池、手三里、内劳宫；腹部抽动者加天枢、关元、中脘；下肢抽动者加丰隆、阳陵泉；喉出怪声者加廉泉、天突、膻中、鱼腰；注意力不集中者加神门；情绪不稳、烦躁者加神庭；睡眠不好者加安眠、照海。

（推荐级别：D）[3，5-6，20]
针刺深度根据患者的胖瘦情况及穴位的可刺深度而定。

疗程视病情而定。

5.4.2 耳针治疗
耳穴贴压或耳穴微电流刺激。

主穴：皮质下、神门、心、肝、肾、脾、交感。

配穴：眨眼、皱眉者可加目1穴；皱鼻、吸鼻可加内鼻穴、外鼻穴；咧嘴、努嘴者可加口穴；四肢抽动者可加交感；喉中异声者可加咽喉穴。

每5日贴压1次，每日部位按压3次，每次2分钟；休2日，再治疗。

（推荐级别：C）[12，20-21]
5.5 推拿疗法
推揉脾土，捣小天心，揉五指节，运内八卦，分阴阳，推上三关，揉涌泉、足三里。

（推荐级别：D）[4-6]
5.6 心理行为疗法
5.6.1 心理支持法
向家长讲解抽动障碍的性质，让家长了解心理治疗的重要性，消除家长对患儿病情的过分焦虑、担心、紧张的心态。

注意对患儿的教育方法，以建立起良好的信任关系。

不要溺爱，对孩子合理定位，培养孩子独立面对困难、挫折的能力及适应社会环境的能力，培养孩子积极乐观的生活态度。

对年龄较大、有自主调节能力的患儿，在专业医生的指导下学习心理暗示、放松情绪。

关心爱护儿童，主动亲近孩子，使其心理上感到温暖。

鼓励与患儿正常交往，帮助其正确处理与同伴的关系，正确面对讥讽、嘲笑。

正确处理好学习问题，改善不良学习习惯，提高自信心，消除其自卑心理，及时帮助，纠正患儿的不良动作和行为。

（推荐级别：C）[5，12，22-23]
5.6.2 行为矫正法
当患儿出现面部及肢体抽动时，立即利用对抗反应来加以控制。

同时，让患儿认识到抽动的不良性，并对自身的病情有一个比较正确的认识，积极争取改善。

5.6.3 行为转移法
在症状发生时转移注意力，停止当前正进行的活动转为更具吸引力的活动。

对年龄尚小的患儿，由家属引导在症状出现时分散其注意力以缓解症状。

5.7 神经调控疗法
脑电生物反馈、经颅磁刺激及经颅微电流刺激等神经调控疗法。

（推荐级别：D）[7，24-25] 6 预防和调护[3-6]
（1）育龄期妇女应注意围产期保健。

（2）儿童应增强体质，维持规律的生活，预防感冒。

（3）多做能分散注意力的游戏；不看或少看电视、电脑，不看惊险刺激类节目及书籍。

（4）不过分在精神上施压，少责罚多安慰、鼓励；家长不要有攀比心理及期望值过高的思想；避免家庭纷争、家庭暴力等。

（5）饮食清淡，忌食辛辣刺激、兴奋性食物，不吃或少吃含铅高的食物，少食方便食品及含有防腐剂、添加剂食品。