围术期体液平衡与容量治疗

胶体溶液
明胶溶液：商品名佳乐施(Gelofusine， 血定安) ，血管内停滞时间为2~3小时， 低于中分子右旋糖酐和羟乙基淀粉。可 反复使用，对凝血系统无明显影响。有 报道抢救病人中24小时内用量高达1015L。
胶体液与晶体液的比较
优点 晶 补充组织间液 体 增加尿量 液 费用低 胶 扩容效果好 体 扩容维持时间长 液 不易引起组织水肿 缺点 扩容效应差时间短 扩容维持时间短
生理需要
4 – 2 – 1法则：
• 第一个10kg需4ml/kg • 第二个10kg需2ml/kg • 剩余kg体重需1ml/kg
每小时 需要量
生理需要量按时间补充
第三间隙缺失量
主要由于组织水肿或跨细胞液体转移形 成 第三间隙缺失量，其不能参与维持血 容量 第三间隙缺失量与手术部位和方式有关 较小手术：2~3ml/kg/h 中等手术：4~6ml/kg/h 有较大暴露创面手术：7~10ml/kg/h
机体对水、电解质的调节
• 每人每天从饮食中摄入的盐和水是有差异的， 但ECF在正常人却维持在较小的波动范围，这 说明机体有精细的调控系统不断地监控和调节 体液、电解质的平衡。这一系统内含有感知渗 透压、容量改变的感受器，存在各种信息物质 的交换过程。肾脏是这一系统中主要的效应器 官。它通过对尿液的稀释和浓缩及对各种电解 质的排出与重吸收，从而发挥调节水、电解质 平衡的作用
术中输液目的
保持组织有效灌注压 保证全身的氧供和氧耗 保持内环境稳定 维持血液动力学稳定
围术期输液经历变化
50年代，Moore主张严格限制输液量 60年代，Shires增加术中输液量 70年代，输晶体液和胶体液的矛盾 90年代，血液保护、血液稀释 新世纪，液体代谢动力学指导输液
体液状态评估
• 术前访视是了解病人的重要步骤，通过 询问病史，仔细体检和查询实验室
胶体溶液
5%白蛋白溶液：5%人体白蛋白的溶液 是一种从健康人血液中分离而得出的天 然胶体溶液，该溶液为等渗,适用于血浆 白蛋白丧失的病人（如大面积烧伤）
理想人工胶体应具备的条件
• • • • • • • • 扩容效能强,接近天然胶体. 平均分子量/平均分子数接近 过敏或类过敏反应轻或无 不干扰交叉配血,不影响异体血的输入 无毒性 无蓄积 性质稳定,价格便宜 具有携氧功能
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液体种类
晶体液: 溶质分子或离子的直径小于1nm，或
当光束透过时不产生反射现象的液体
生理盐水、 乳酸林格液、葡萄糖 胶体液:指溶质分子直径大于1nm，或能使透过
的光束出现反射现象的液体
白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉、 血定安
晶体液
乳酸林格氏液溶液：电解质浓度与ECF 相似，该溶液增加了乳酸钠28mmol/L， 经肝脏代谢后变为等当量的HCO3-，有 缓冲酸性物质作用。术前、术中使用乳 酸林格氏液具有降低血液粘稠度，稀释 血液，有利于微循环灌注，扩容，保护 肾功能和纠正酸中毒的功能
肾上腺髓 质释放肾 上腺素
轻微缩 血管
作用与AG Ⅱ类似， 但不占主 导作用
调节远曲小管和集 合管上皮细胞的钠、 钾转运。刺激近球 小管保钠排钾
尿量减少
体液平衡
摄入水 (ml) 排出水 (ml) 饮水1000-1300ml/d 显性： 尿1500ml/d 食物 700-900ml/d 粪 100ml/d “内生水” 不显性:皮肤 500ml/d (300ml/d) 气道 300ml/d • 基本2000-2500ml/d 2400ml/d 体温升高1.5℃→皮肤蒸发500ml/d
晶体液
生理盐水：等渗等张，但Cl-含量超过 ECF，大量使用会产生高氯血症。因不 含缓冲剂和其它电解质，在颅脑外伤、 代谢性碱中毒或低钠血症的病人，应用 它比乳酸林格氏液优越。因不含K+，更 适合于高血钾病人
晶体液
• 复方氯化钠注射液是一种体液补充和调 节水电解质平衡的药物,内含注射用 水,Na+和CI-及少量的K+,可治疗各种原因 所致的失水,及低氯性代谢性碱中毒.
手术出血量的评估
1 吸引瓶 2 纱布称重 3 对扩容治疗的反应
手术出血量的评估
血容量变化＝ 失血后HCT－原测得HCT
X体重(Kg)X7% 原测得HCT
举例说明
• 一个50公斤的病人,术前测得Hct为40% 失血后测得为24%,测失血量应为
•
24-40/40×50000×7%=1400ml
失血量的补充原则
体液含量
80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-1月 1-2月 1-10岁 成人 体液含量%
体液含量
男
61%
＞
＞
女
50%
小儿 80%
成人 60%
体液分布
体液总量 (占体重60%)
ICF (40%)
ECF (20%)
血液 (5%)
组织间液 (15%)
体液的组成
• ECF的电解质浓度与ICF的差异很大。 ECF中主要阳离子为高浓度的Na+、阴离 子为Cl- 、HCO3-。ICF中主要阳离子为K+， 其次为Mg2+，阴离子以磷酸根和蛋白质为 主.组织间液与血浆的电解质浓度类似，区 别在于前者的蛋白质含量明显少于血浆。 由于血浆富含蛋白，故血浆胶体渗透压明 显高于组织间液。
体检
• 神志 反映了脑血流灌注和脑功能情况.严重脱 水时病人嗜睡,表情淡漠,意识丧失，脑水肿时, 病人可出现头痛,昏迷,呕吐,抽搐. • 皮肤 皮肤可反映外周组织灌注情况.脱水时皮 肤干燥无光泽,弹性差.皮肤四肢厥冷,反映了末 梢循环差.皮肤凹陷性水肿,提示有水钠潴留. • 颈静脉充盈情况 颈静脉塌陷提示血容量不足, 钠水潴留时颈静脉怒张并伴眼结膜水肿.
第三间隙概念
临床上体液的分布与转移涉及到“第三间隙”的概念。 一般而言，第一间隙是指组织间液。第二间隙是指快 速循环的血浆水。血容量的增加或减少主要指血浆水 的增加或减少。第一间隙和第二间隙在毛细血管壁侧 相互交换成份，处于动态平衡状态，都属于功能性 ECF。手术创伤、局部炎症可使ECF转移分布到损伤 区域或感染组织中，引起局部水肿；或因疾病、麻醉、 手术影响致内脏血管床扩张淤血；或体液淤滞于腔体 内（如肠麻痹、肠梗阻时大量体液积聚于胃肠道内）， 这部分液体虽均衍生于ECF，但功能上却不再与第一 间隙和第二间隙有直接的联系，故称这部分被隔绝的 体液所在的区域或部位为第三间隙。
检查结果，可对手术病人的体液状态进
行初步评估，为制定术前、术中液体治 疗方案提供参考依据。
病史
• 应详细了解病人饮食、摄水量、尿量、 失血量和出汗量、有无呕吐、腹泻病史 及口渴感等；病人的年龄、性别、体重； 此次手术治疗的疾病和并存的内科疾病 的情况,手术的方式,术前禁食时间等均会 影响水,电解质平衡.急诊危重病人,应在 手术抢救生命的同时积极纠正水电解质 紊乱.
晶体液
5%葡萄糖溶液：为临床常用不含电解质 的晶体液。因为糖将被代谢，所以5%葡 萄糖的功能就如无电解质水一样。手术 创伤的刺激将引起儿茶酚胺、皮质醇、 生长激素的释放增加，导致胰岛素分泌 的相对不足，形成高血糖，故一般不用 其作为术中补液之用，主要用于纠正高 钠血症和因胰岛素治疗而致糖尿病病人 血糖偏低的情况 。
累计缺失
累积缺失量= 生理需要量×禁食时间+术前额外缺失量 和第三间隙丢失量
上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余 量在后继的2~3小时内输完
继续缺失
术中失血：及时补充，以维持正常血容量和 ECF。失血量与晶体液比为1∶3~4、与胶体比 1∶1。符合输血指征应输血 胸水、腹水电解质与ECF相似，蛋白质是血浆 的30~100%。用晶胶液以2∶1补充 术中尿液以晶体液补充 术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充
概述
液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要 的内容之一，也是全部临床工作的重点 之一。输液的种类、量和速度因患者的 身体状况、所患疾病以及体内水、电解 质的平衡状态不同而千变万化。液体治 疗的主要目的是维持机体有效循环血容 量，保证组织、器官必需的氧供，维持 机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作 为多数临床治疗用药的载体。
• 失血量<800ml或为血容量15%，只输2： 1晶胶液1000-800ml • 失血量1000ml或为血容量30%，输1：1 晶胶液1500ml • 失血量1100-1500ml或为血容量3045%,Hct<28%，全血1/3+晶1/3+胶1/3 • 失血量>1500ml或为血容量>45%，全血 1/2+晶1/4+胶1/4
体检
• 心率和血压 在血容量相对不足时,机体 交感神经兴奋,引起外周血管收缩,心肌收 缩力加强和心率加快,一般可无明显低血 压.只有血容量减少超过体重的30%时血 压才明显下降. • 尿量 尿量减少或无尿,提示机体缺水或 容量不足,肾血流量及灌注压降低.
实验室检查
血清钠 :血清钠<135mmol/L,提示低钠血症伴 低渗性状态.血清钠>145mmol/L,提示高钠血 症,水分丢失多于钠丢失,处于高渗性状态. 尿生化检查: 尿量尿钠浓度及渗透量监测是常 用的检测体液紊乱的指标.除尿量反映了容量 和组织灌注情况外,尿渗透量,电解质浓度和P H有助于鉴别诊断体液紊乱的病因. 血液成分: 容量不足,机体缺水时,Hct,Hb,BUN 均上升,提示血液浓缩,反之,水相对过剩,血液 被稀释.
机体对水、电解质的调节
血浆渗透压 肾脏 低血压、低血容量 压力感受器兴奋 醛固酮 AGⅡ 口渴 饮水 ANP 细胞外液渗透压降低 循环血容量恢复正常 ANP 用抑 制 作
渗透压感受 器兴奋
ADH释放
保钠排钾 重吸收水
抑 制 作 用
抗利尿作用
肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)
肾素 AGⅠ 较强缩 血管 AG转换酶 氨基肽酶 AG原 AGⅡ 刺激中枢产生 肾上腺皮质球状带 渴感、ADH 、 兴奋和分泌醛固酮 交感兴奋 远曲小管和集 合管对水重吸 收增加 AGⅢ
补液原则 失多少，补多少
需多少，补多少
术中常规补液方案
补偿性扩容 生理需要 累计缺失 继续缺失 第三间隙缺失
输入液体总量的计算
• 输入液体总量=补偿性扩容+生理需要量+ 累计缺失量+继续损失量 +第三间隙缺失量
补偿性扩容
麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容 量增加相对血容量不足
麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg平衡液 补充 麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾 功能不全病人应注意血容量过多的危险
胶体溶液
6%右旋糖酐液：分为低分子和中分子， 所产生的胶体渗透压高于白蛋白溶液和 血浆，D70作用可持续4小时，常用于扩 容。D40在血扩容作用只持续1.5小时， 故很少用于扩容，常用于改善微循环和 血管手术后预防栓塞。副反应主要是过 敏，偶尔会发生心源性肺水肿
胶体溶液
羟乙基淀粉：目前国内使用的是贺斯 （HAES）。它是中分子量低取代级的 羟乙基淀粉（MS0.5，200 000）。可干 扰凝血机制，建议日剂量在2500ml以内。
组织和细胞易水肿
影响凝血功能、过敏 降低肾小球滤过
费用高
用等张晶体溶液扩容的量必须是失血量的3~4倍，因为晶体溶液 在ECF的血管内液与组织间液之间呈1:4比例分布。
大量输注晶体溶液易出现的问题
• 血管内滞留时间短，时效短 • 难以维持有效循环血容量 • 水分易渗透到血管外组织间隙 • 易产生组织和细胞的水肿
围术期液体平衡 与容量治疗
概 述
• 体液是以水作溶剂以电解质和非电解质 作为溶质的溶液，为了维持生命必须保 持溶质、溶剂的质和量于一定状态，许 多疾病能原发地或继发地引起水电解质 紊乱，对此应作出准确的定性、定量诊 断，以便施行正确的输液治疗。对麻醉 及手术中产生的体液变化的纠正，是术 中循环管理的重要手段。故术前、术后 的合理输液也是保证病人安全的一个关 键问题。
每日失水量（ml)
正常活动 正常体温
尿量 出汗
1400 100
正常活动 体温升高
1200 1400
长时大运 动量活动
500 5000
大便
非显性丧失
100
700
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
100
600
100
1000
总量
2300
3300
6600
液体治疗
液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要 的内容之一，也是全部临床工作的重点 之一。输液的种类、量和速度因患者的 身体状况、所患疾病以及体内水、电解 质的平衡状态不同而千变万化。液体治 疗的主要目的是维持机体有效循环血容 量，保证组织、器官必需的氧供，维持 机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作 为多数临床治疗用药的载体。