甲状腺功能亢进症的外科治疗

甲状腺功能亢进症的外科治疗
甲状腺功能亢进症的外科治疗
1．甲亢分类
原发性甲亢
继发性甲亢
高功能腺瘤
发病率
90％以上
5％左右
5％以下
发病年龄
20～40岁多发
40岁以上多发
无特殊
发病时间
甲状腺肿与甲亢症状同时出现
先有甲状腺肿大
多年后再出现甲亢症状
继发性甲亢的特殊类型
发病地区
近海地区
单纯甲状腺肿流行区
无特殊
肿块特点
两侧甲状腺弥漫对称性肿大
无痛，质软光滑，上下活动
多由结节性甲状腺肿合并而来
结节状肿大，两侧不对称，活动
有时不能触及肿块
特征
常伴突眼
常称突眼性甲状腺肿
无突眼
常并发心肌损害
甲状腺素分泌不受调节
2．甲亢的临床表现
详见本讲义《内科学》第42章・甲状腺功能亢进症。

现有56字口诀，可帮助同学们轻易记住其临床表现及甲亢的特征：“甲亢诊断要记熟，女性病人把心留。

眼突颈粗长得丑，好吃懒做不长肉。

手颤多汗易发怒，夜晚睡觉常数数。

好事不来心忧忧，吃碘基代记心头”。

3．甲状腺功能的测定
(1)基础代谢率(BMR)患者必须在安静及空腹的情况下进行测定，血压测定值以mmHg表示。

BMR=(脉率+脉压)-111。

正常值为±10％；+2 0％～30％为轻度甲亢；+30％～60％为中度甲亢；+60％以上为重度甲亢。

(2)甲状腺吸131I率正常甲状腺24小时内摄取131I量为人体总量的30％～40％。

如2小时吸131I量>25％，或24小时>50％，且吸131I高峰提前，即可诊断为甲亢。

(3)血清T3、T4的测定甲亢时，血清T3可高于正常值4倍左右，而T4仅为正常值的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断敏感性高于T4。

4．甲亢的手术指征
甲亢的手术指征见下表。

注意与单纯性甲状腺肿的手术指征相鉴别。

甲亢的手术指征
单纯性甲状腺肿的手术指征
有压迫症状者(压迫气管、食管、喉返神经等)
胸骨后甲状腺肿
合并癌变
中度以上的甲亢
继发性甲亢
高功能腺瘤
甲亢心
妊娠早、中期
药物治疗或131I治疗无效者
有压迫症状者(压迫气管、食管、喉返神经等)
胸骨后甲状腺肿
合并癌变
合并甲亢
巨大甲状腺肿影响工作和生活者
甲亢手术禁忌证：
①青少年患者；
②轻度甲亢；
③浸润性突眼；
④老年病人或有严重器质性疾病不能耐受
手术名
注意：妊娠合并甲亢的治疗常考，但应注意《内、外科学》以及不同版本教科书指征的区别：
①外科学5、6版：妊娠早、中期的甲亢，手术治疗；
②内科学5、6版：妊娠前3个月和6月后禁忌手术，首选丙基硫氧嘧啶；妊娠4～6月首选手术治疗；
③内科学4版以前：妊娠合并甲亢首选丙基硫氧嘧啶。

5．甲亢的术前准备
(1)术前检查及术前准备心电图
常规作心电图，以了解是否合并甲亢心
气管软化试验
了解气管受压情况，预防术后窒息
喉镜检查
了解声带功能
测定BMR
了解甲亢程度，选择手术时机
一般准备
精神紧张者给予安定；心率过快者给予普萘洛尔；发生心衰者给予洋地黄等
碘剂
口服复方碘溶液(Lugolg solution)――甲亢的主要术前准备。

机理：①抑制蛋白水解酶，减少了甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲
状腺激素的释放②减少甲状腺血流量，使腺体充血减少，甲状腺变小
变硬，易于手术操作
注意：碘剂只是抑制甲状腺素的释放，并没有抑制T3、T4合成，
所以对不准备手术者，一律禁服碘剂。

否则一旦停用碘剂，储存于甲
状腺滤泡中的甲状腺球蛋白大量释放甲状腺激素，T3、T4大量入血，
导致甲亢症状重新出现，甚至比原来更严重。

(2)口服碘剂的方法
①直接服用碘剂，每次3滴，每日3次，以后每日增加1滴，至16
滴为止，然后维持此剂量。

此法适用于BMR不是很高的患者。

②先服用碘剂2周，如症状减轻不明显，可加用硫脲类药物，待
症状基本控制后，停用硫脲类药物，继续服用碘剂1～2周，再进行手术。

⑨先服用硫脲类药物，待症状基本控制后，改服碘剂1～2周，再
进行手术。

此法适用于BMR很高，甲亢症状不易控制的患者。

(3)普萘洛尔的应用普萘洛尔是β－受体阻滞剂，能使心率减慢，快速降低BMR，控制甲亢症状，缩短术前准备时间。

普萘洛尔可应用至
术前1～2小时，术后继续口服4～7天
6．手术时机的选择
(1)手术时机的决定因素BMR接近正常。

只有BMR±20％以下，术
后发生甲危的可能性才小。

(2)手术时机的参考因素全身情况，尤其是循环系统情况的改善――脉率变慢、脉压减小是适当手术时机的重要标志。

(3)甲亢基本得到控制的标志BMR<+20％，脉率<90次／分，病人
情绪稳定，睡眠好转，体重增加。

(4)甲状腺本身的表现
①甲状腺变小变硬；
②甲状腺血管杂音减小。

7．甲状腺大部切除术的注意事项术中操作原则
理由
通常切除腺体的80％～90％+峡部
切除腺体过少，或峡部不切除，容易引起复发
腺体切除过多，又易发生甲状腺功能低下
保持甲状腺背面完整
以免损伤紧贴背面的甲状旁腺
结扎甲状腺上动脉，应紧贴上极
以免损伤喉上神经
结扎甲状腺下动脉，应远离下极
以免损伤喉返神经
严格止血、放置引流
以免术后切口内出血导致窒息
注意：
①甲状腺大部切除术切除腺体80％～90％．包括峡部。

②胃大部切除术切除胃体66％～75％。

包括胃窦部。

8．术后并发症
(1)术后呼吸困难和窒息
多发生在术后48小时内，是术后最危险的并发症。

常见原因为：
①切口内出血压迫气管；
②喉头水肿；
③气管塌陷，故术前应常规作气管软化试验；
④双侧喉返神经后支伤
(2)喉上神经和喉返神经损伤见本章甲状腺应用解剖节。

(3)手足抽搐多发生在术后1～―3天。

常见原因手术时误伤甲状旁腺或其血液供应受累。

临床表现
①多数病人面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，2～3
周后，随着未受损甲状旁腺的代偿作用，症状可消失。

②严重者面肌和手足疼痛、持续性抽搐，甚至发生喉和膈肌痉挛、窒息死亡。

③血钙下降至2．0mmol／L以下。

预防
①切除腺体时，保持甲状腺背面完整。

②使喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，以保证
甲状旁腺的血供。

③切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有否误切，
发现后应立即移植到胸锁乳突肌中。

治疗
①抽搐发作时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙溶液。

②症状较轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙片剂。

③应限制肉类、乳品和蛋类食品的摄入，因该类食品含磷较高，
影响钙的吸收。

④加服维生素 D3。

⑤口服双氢速甾醇(DT10)。

⑥同种带血管蒂的甲状腺－甲状旁腺移植。

(4)甲状腺危象多发生在术后12～36小时内。

常见原因术前准备不充分，甲亢症状未能得到很好控制及手术应激。

临床表现归纳为12字：“上吐下泻，高热大汗，谵妄昏迷”。

死亡率高达20％～30％。

预防术前准备一定要充分，手术时机一定要掌握好。

治疗吸氧、碘剂、丙基硫氧嘧啶、氢化可的松、降温、镇静、普萘洛尔等。