手卫生依从性与知晓率调查表
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编号
职业
“手卫生五个时刻”（执行√，未执行×）
不合格原因
手卫生措施
手卫生知识提问
观察者
接触患者前
进行无菌操作前
体液暴露后
接触患者后
接触患者周围环境后
摘手套后
是否合格
未执
行
时间
不够
部位
不到
洗手
手消
洗手手消
提问内容（任选一个）
对√
错×
签名
是
否
1
2
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检测要求:每个病房每月至少观察30人次，其中包括医生、护士、实习医生护士、医技及保洁人员注:1=医生2=护士3=实习医生4=实习护士5=医技人员6=保洁人员
编号
职业
“手卫生五个时刻”（执行√，未执行×）
不合格原因
手卫生措施
手卫生知识提问
观察者
接触患者前
进行无菌操作前
体液暴露后
接触患者后
接触患者周围环境后
摘手套后
是否合格
未执
行
时间
不够
部位
不到
洗手
手消
洗手手消
提问内容（任选一个）
对√
错×
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1.本月手卫生观察人数：人，执行人数:人，依从率：%；执行正确：人，正确率：%；其中医生观察人数：人，执行正确：人，正确率：%；护士观察人数：人，执行人数:人，依从率：%;执行正确：人，正确率：%；实习医生观察人数：人，执行人数:人，依从率：%;执行正确：人，正确率：%；实习护士观察人数：人，执行人数:人，依从率：%;执行正确：人，正确率：%；医技及保洁观察人数：人，执行人数:人，依从率：%;执行正确：人，正确率：%。注：依从率=执行人数/观察人数，正确率=执行正确人数/执行人数。
2.手卫生知识包括：手卫生概念、手卫生原则、五个指征和七部洗手法
3.不合格原因及针对问题培训教育改进情况：
1）存在问题
2）改进措施
3）改进效果
职业
“手卫生五个时刻”（执行√，未执行×）
不合格原因
手卫生措施
手卫生知识提问
观察者
接触患者前
进行无菌操作前
体液暴露后
接触患者后
接触患者周围环境后
摘手套后
是否合格
未执
行
时间
不够
部位
不到
洗手
手消
洗手手消
提问内容（任选一个）
对√
错×
签名
是
否
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检测要求:每个病房每月至少观察30人次，其中包括医生、护士、实习医生护士、医技及保洁人员注:1=医生2=护士3=实习医生4=实习护士5=医技人员6=保洁人员
编号
职业
“手卫生五个时刻”（执行√，未执行×）
不合格原因
手卫生措施
手卫生知识提问
观察者
接触患者前
进行无菌操作前
体液暴露后
接触患者后
接触患者周围环境后
摘手套后
是否合格
未执
行
时间
不够
部位
不到
洗手
手消
洗手手消
提问内容（任选一个）
对√
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1.本月手卫生观察人数：人，执行人数:人，依从率：%；执行正确：人，正确率：%；其中医生观察人数：人，执行正确：人，正确率：%；护士观察人数：人，执行人数:人，依从率：%;执行正确：人，正确率：%；实习医生观察人数：人，执行人数:人，依从率：%;执行正确：人，正确率：%；实习护士观察人数：人，执行人数:人，依从率：%;执行正确：人，正确率：%；医技及保洁观察人数：人，执行人数:人，依从率：%;执行正确：人，正确率：%。注：依从率=执行人数/观察人数，正确率=执行正确人数/执行人数。
2.手卫生知识包括：手卫生概念、手卫生原则、五个指征和七部洗手法
3.不合格原因及针对问题培训教育改进情况：
1）存在问题
2）改进措施
3）改进效果