慢性咳嗽诊治指南ppt课件

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其他病因：● 气管-支气管结核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。 X 线胸片无明显异常改变，临床上极易误诊及漏诊。诊断方法：痰检；肺部高分辨率CT;支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。● ACEI 诱发的咳嗽：发生率约在10%～30%,占慢性咳嗽病因的1%～3%。停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI。
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4.EB定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。诊断标准：EB 临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA,■ 慢性刺激性咳嗽，多为干咳，无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、 异味或冷空气比较敏感；■ X线胸片正常；■ 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常；■ 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%;■ 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；■ 口服或吸入糖皮质激素有效。
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治疗：原则：依据导致PNDs 的基础疾病而定■ 非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。■ 变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。■ 细菌性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用；同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。第一代抗组胺剂3周，鼻用减充血剂1周。必要时手术。
二 、咳嗽的分类根据咳嗽病程● 急性：<3周● 亚急性：3-8周o 慢性：>8周
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三 、慢性咳嗽定义通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：1. 初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；2. 胸部X线无明显异常，即通常所说的不明原因慢性咳嗽：o 以咳嗽为主要或惟一症状o 咳嗽时间≥8周o 胸部X线检查无明显异常
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2005版慢性咳嗽诊断程序询问病史 体格检查是否服用ACEI 体用ACEI否明显病变 X 线胸片无明显病变通气功能+激发试验，诱导族检查可疑诊断 CVA EB 其他无效 针对性治疗 有效选择性检查 明确诊断 算值 支 CT SPT、IgEPNDS GEAC 变应性咳骤 其他无效 针对性治疗 有效24
管镜
维
气
纤
鼻咽筑 pH
赛片 食
是
2009版慢性咳嗽诊断程序询问病史 体格检查是相应检查 是否服用ACEI 停用ACEI否明显病变 X 线胸片 咳嗽持续无明显病变正常通气功能+激发试验 诱导痰细胞学检查诊断评估 其他无效 病因治疗或 有效选择性检查 明 确 诊 断鼻赛片 鼻咽镜 支 镜 其他变应性咳嗽 其他无效 病因治疗或经验治疗 有效25
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治疗：■ 调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食； 避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位，升高床头。■ 制酸药：时间要求3个月以上， 一般需2～4周方显疗效。 质子泵抑制剂(PPI) 首选；H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。■ 促胃动力药■ 胃粘膜保护剂■ 治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染■ 手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者，可考虑。
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其他病因：■ 气管-支气管结核■ 慢性支气管炎■ 支气管扩张症■ ACEI 诱发的咳嗽■ 心因性咳嗽■ 肺间质病变■ 心源性咳嗽
>多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。慎用全身性糖皮质激素。
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1. CVA定义：CVA 是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。诊断标准：■ 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；■ 支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率>20%;■ 支气管扩张剂治疗有效；■ 排除其他原因引起的慢性咳嗽。
慢性咳嗽诊治指南
一、概 述● 咳嗽是最常见呼吸道症状之一；● 咳嗽原因众多(不仅仅限于呼吸系统);● 诊治难度较大；● 误诊、误治严重(5年以上， “支气管炎”,重复检查，抗生素滥用);● 越来越重视，诊疗指南；● 需要加强多学科的协作。
咳嗽的诊治指南—意义重大● 克服以往的思维局限，全面、系统地认识咳嗽；● 规范了慢性咳嗽合理的诊治程序；● 对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案。
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临床表现：典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳 嗽为惟一的表现。诊断标准：■ 慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；■ 24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70(国内标准，欧美为 14.72),和(或)反流与咳嗽症状相关概率 (SAP)≥75%;■ 排除CVA、EB、UACS等疾病；■ 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。
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五、 慢性咳嗽病因诊断程序● 重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；● 根据病史选择有关检查， 检查由简单到复杂；● 先常见病，后少见病；● 诊断和治疗应同步或顺序进行；● 条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗；● 部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。
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1. 询问病史：职业接触、吸烟、 ACEI;2. X 线胸片检查；3. 肺功能检查；4. 通气功能正常、 BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。5. 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS 治疗； 治疗1～2 周症状无改善者，可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查。6. 如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值 监测；无条件者可进行经验性治疗。7. 怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。8. 通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、 纤支镜和心脏检查；9. 经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立；10. 部分患者可同时存在多种病因。
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四、 慢性咳嗽的病因和治疗慢性咳嗽的常见病因包括：1. 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA);2.上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS),又称鼻后滴流综合征 (postnasal drip syndrome,PNDS);3. 胃食道反流性咳嗽 (gastroesophageal reflux -related chronic cough,GERC);4. 嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis,EB);5. 变异性咳嗽 (atoptic cough,AC)。
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治疗：■ 对糖皮质激素治疗反应良好，支气管扩张剂治疗无效；■ 通常采用ICS治疗，丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效剂量 的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上，推荐使用干粉 吸入剂；■ 初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10～20mg, 持续3～7d。
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3.GERC定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病 (GERD) 的一种特殊类型。 GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点， 一种是微吸入，另一种是食管一支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。□ GERD:1. 非糜烂性反流病 (NERD), 又称内镜阴性反流病，占50～80%;2. 糜烂性食管炎 (EE);3. Barrett食管 (BE)。
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诊断性治疗：对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者：■ 患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；■ 患者伴有GERC症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；■ 排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳；■ 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。
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5. AC诊断：目前尚无公认的标准，以下标准供参考：1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳；2. 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；3. 具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE 或特异性IgE 增高；④咳嗽敏感性增高。治疗：抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期(3～7天)口服糖皮质激素。
nRS et al. N Engl Med J.2000;343(23):1715221
回顾我国相关研究，慢性咳嗽病因确诊率90-98%,治疗成功率为80-94%
马洪明等 容朝晖等 杨忠民等 吕寒静等
确诊率治疗成功率
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● 慢性咳嗽病因复杂，以CVA 、UACS 、GERC 、AC 、EB 最为见；● 采用慢性咳嗽病因诊断程序可使80%以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果；● 应结合实际地推广"咳嗽诊治指南"。
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诊断：■ 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；■ 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感■ 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史■ 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观■ 经针对性治疗后咳嗽缓解。
■ UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病， 症状及体 征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；■ 注意有无合并下气道疾病、 GERC 等复合病因的情况。
值
管
pH
食
经验治疗
六、 诊断性治疗● CVA● UACS● EB● AC● GERC
□病史和体格检查□胸部X线检查戒烟或停用ACEI, 观察周肺功能+气道高反应性鼻密平的 价透导痰检查24小时食道值测定纤支镜、肺CT、 鼻窦CT或非侵入批检查
七、诊治现状
性 治 疗 ， 成 功 率 为 8 4- 98%
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临床表现：1. 症状：■ 咳嗽、咳痰■ 鼻塞、鼻腔分泌物增加；■ 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；■ 变应性鼻炎表现；■ 鼻一鼻窦炎表现；■ 咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽；■ 非变应性咽炎：常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。2. 体征：■ 变应性鼻炎：鼻黏膜苍白或水肿， Байду номын сангаас鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕；■ 非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变；■ 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3. 辅助检查：■ 慢性鼻窦炎影像学表现：鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。
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治疗原则：与哮喘治疗原则相同。■ 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可， 很少需要口服激素；■ 糖皮质激素治疗时间不少于8 周；■ 抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。预后：■ 治疗效果显著；■ 未经治疗者，约1/3～1/2患者进展为典型哮喘。
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2.UACS/PNDS定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。 由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替 代PNDS。病因：UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了鼻部疾病外， UACS 还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。