基本药物制度与合理用药讲义

国家基本药物制度与合理用药讲义
一、国家基本药物制度
1977年，世界卫生组织（WHO）首次提出了基本药物制度的理念，把基本药物定义为最重要的、基本的、不可缺少的、满足人民所必需的药品。

公平可及、安全有效、合理使用是基本药物的三个基本目标。

目前全球已有160多个国家制定了本国的《基本药物目录》，其中105个国家制定和颁布了国家基本药物制度政策。

我国从1979年开始引入“基本药物”的概念。

2009年新医改方案对基本药物含义进一步作了明确和界定，基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品，基本特征是安全、必需、有效、廉价。

国家基本药物的遴选原则为：防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、临床首选和基层能够配备。

包括预防、诊断、治疗各种疾病的药物。

国家基本药物报销比例明显高于非基本药物，降低个人自付比例，用经济手段引导广大群众首先使用基本药物。

国家基本药物制度是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。

国家基本医药制度可以改善目前的药品供应保障体系，保障人民群众的安全用药。

政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。

我们作为二级专科医院使用基本药物的比例应为整个药品的40%以上。

如何保证医生开处方时优先选择使用基本药物
•一是通过动态调整机制，逐步完善国家基本药物目录，不断优化品种和数量，将目前治疗常见病、多发病、慢性病的药品纳入目录中，扩大目录的适用范围。

•二是规范医生开具处方行为，医生应按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先选用基本药物，并将使用情况纳入医生考核。

•三是加强对医生使用基本药物的培训，提高合理用药水平。

•四是改革“以药养医”机制，基层医疗卫生机构基本药物实行零差率销售，其他各类医疗机构也要逐步改革药品加成政策，从制度上切断趋利行为。

2011年医院考核关键词：药占比（二级妇幼保健院药品收入占业务收入比例≤39%）；基本药物比（二级妇幼保健院基本药物使用比例≥40%）；抗菌药物比（抗菌药物占药品收入比例力争控制在30%以内）。

目的之一是推进落实国家基本药物制度，科学合理用药，避免过度治疗，解决看病贵问题。

2011年6月30日以前，开封作为第三批，也是我省最后一批开展基本药物制度工作的地市。

2011年将初步建立国家基本药物制度，到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。

二、合理用药
（一）目前不合理用药主要表现
1、病原学诊断少,经验用药多;
2、用药指征不明确；联合用药比例高;
3、选药针对性不强；
4、剂量过大或过小；疗程过长或过短；
5、换药过于频繁；
6、无药物不良反应和疗效观察指标;
7、同类化学结构的商品多,缺少综合评估
8、将抗菌药物当为普通“退热药”.“安慰剂.”
（二）抗菌药物临床应用现状
1、我国抗菌药物不合理应用比例>40%；
2、有40%家庭在没有医生指导下应用抗菌药物；
3、我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药物滥用；
4、每年有3万儿童因不恰当使用耳毒性药物所致耳聋，其中95%由于使用氨基糖苷类药物所致。

（三）抗菌药物滥用误区
1、抗菌药＝消炎退热药
2、抗菌药预防所有感染
3、新、贵品种的疗效优于老、廉品种
4、一种抗菌药物即可达到药效的却用2—3种
5、口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射
（四）抗菌药物治疗性应用的基本原则
<一>治疗原则：
1、尽早查明病原学诊断
在应用抗菌药物前留标本送培养和药物敏感试验，尽早查明病因。

2、根据药动学和药效学选择药物
根据药物---抗菌谱不良反应
半衰期组织浓度
3、根据患者病情、病原学及抗菌药物特点制定个体用药方案
选药----药物敏感结果临床经验
剂量----适宜中枢神经系统感染剂量偏大
泌尿系统感染剂量偏小
途径----口服吸收完全的尽可能口服
严重感染或不能口服者静脉给药
除少数情况外一般不局部用药
局部用药不选用全身常用药物
4、给药次数
青霉素类、头孢菌素类(头孢曲松除外)、大环内酯类（阿奇霉素除外）、林可酰胺类，为时间依赖性抗菌药物，应一日多次给药。

5、疗程
一般在体温正常、症状消失后，72-96停药；特殊感染疗程长
（五）抗菌药物预防性应用的基本原则
1、只用于预防一至二种特定病原菌感染，
2、不宜用多种抗菌药物预防多种感染；
3、只用于短时间内可能会发生的感染；
4、只对原发病可以治愈或缓解者预防用药才能有效；
5、不作为病毒感染、休克、昏迷、长期应用激素等的常规预防用药。

预防新生儿感染：其母患有淋病、梅毒、B组溶血性链球菌感染及
有胎膜早破的婴儿
清洁—污染手术污染手术:
预防性抗菌药物只给予有使用指征的患者，我院妇产科手术属于Ⅱ类切口(清洁-污染切口或污染切口)，头孢菌素是比较理想的预防用药。

作为Ⅱ类切口手术，革兰阴性杆菌感染机会加大或病情复杂、风险增高时，可选用第二代、第三代头孢菌素。

氨基糖苷类抗生素有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。

一般不用喹诺酮类作为预防药物。

<一> 妇外科手术，应用一代头孢菌素，如注射用头孢唑啉，一次2g，静脉滴注；或三代头孢菌素，如注射用头孢曲松，一次2g，静脉滴注，应在手术开始前0.5-2小时给予，手术时间超过3小时，应追加1个剂量。

一般的择期手术，手术结束后无须再用药或用药不应超过24小时。

预防厌氧菌感染可用0.2%甲硝唑注射液，一次250ml，静脉滴注或0.4%替硝唑注射液，一次250ml，静脉滴注。

有明显感染高危因素的患者[例如高龄(>65岁)、营养不良、糖尿病、肥胖、免疫功能低下等]，可适当延长用药时间到手术后48小时，至多到72小时。

<二>产科的剖宫产手术，可给予一代注射用头孢唑啉，一次2g，静脉滴注(结
扎脐带后给药) 。

如有感染迹象，可适当延长用药时间到手术后48小时，至多到72小时。

(六)预防用药时机
1、赶在污染发生之前，“严阵以待”
2、过早给药无益，属无的放矢
3、应在手术开始前0.5-2h开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发
生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（> MIC 90）
4、在手术室给药而不是在病房应用给药
5、结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，不宜连用3天
（七）抗菌药物分级管理
1、非限制性使用(一线药物)：由执业医师，根据患者病情，按临床需要选用。

此类药物抗菌普相对较窄，疗效肯定，不良反应小，价格低廉。

2、限制性使用(二线药物)：由主治医师职称以上医师使用。

此类药物抗菌谱较广价格较贵，临床耐药率较高或由于安全性等诸多因素，采取一定程度的限制性措施，对此类药物采取谨慎态度，依据患者病情控制使用。

3、特殊使用(三线药物)：由副主任医师、主任医师、科主任签字方可使用。

此类药物疗效独特，价格昂贵，或耐药率较高，或由于安全性等诸多因素，应依据患者病情控制使用。

紧急情况下可越级使用，但限期为1天量
(八)糖皮质激素治疗性应用的基本原则
1、糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，
其应用涉及临床多个专科。

2、正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。

3、其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；
二是品种及给药方案选用是否正确、合理。

4、糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。

5、糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。

6、糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。

7、严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。

8、冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。