个体医疗机构申请书（范本）
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个体医疗机构申请书
个体医疗机构申请书
篇一：
个体医疗机构执业登记注册申请书医疗机构申请执业登记注册
书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制 1填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验
时专用，请用 A4纸认真填写。
2、医疗机构代码请县卫生局核实。
3、表-1隶属关系：
在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表-1所有制形式：
在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表-1服务对象：
填写要求同4。
6、表-1法人代表人：
医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、表-2诊疗科目须填写代码及科目名称。
8、表-2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目。
并注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并注明“颈椎病专科”。
9、表-3在每行中填写各个执业人员相应项目。
执业范围填写医师执业证中的执业范围；执业医师级别填写“执业助理医师”或“执业医师”。
10、表-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□所有制形式：
⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它⑹股份制⑺
股份合作制⑻合伙制（）隶属关系：
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区属⑷省辖市区、地辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡镇属⑻村属⑼其它（）主管单位名称：
服务对象：
⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址：
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他开展静脉用药业务：
□是□否□非营利性医疗机构医疗机构分类：
□营利性医疗机构表-2 医疗机构诊疗科目申报表表-3 从业人员情况注：
1、每位人员填写基本情况表，并提交相关证件的原件及复印件（原件审验后退回）。
2、备注栏中注明退休、离职前的工作单位。
表-5 仪器设备情况表-6 使用的药品目录
篇二：
个体诊所申请(范例) 个体诊所申请 (个体医疗机构申请书) 申请人：
徐元杰填表日期：
201X年07月14日联系电话：
15156788779卫生局制注：
此表填写一式三份设置医疗机构申请书（个体诊所专用）被申请机关：
谯城区卫生局设置申请人签字：
徐元杰 201X年07月14日申办个体诊所可行性分析报告申办人徐元杰居住地址亳州魏园路家庭电话无手机15156788779邮编 236800 申报日期201X年07月14日
一、个体诊所设置人情况提交证件：
（验原件加盖核验印章后交复印件）
1、身份证；
2、毕业证；
3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；
篇三：
个体医疗机构申请书个体医疗机构申请书个体医疗机构申请书一：
个体医疗机构申请书（389字） xxx卫生局：
本人姓名xxx，性别男。
现年_xx岁，身份证号码xxxxxx，x x年xx月毕业xxx xxx(学校)xxx(系专业)，xxx文化程度。
于xxx年x x月xx日取得xxx医师资格。
本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxx xx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxx xx 等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。
以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章)：
申请医疗机构名称：
xxx xx年xx月 xx日个体医疗机构申请书二：
个体医疗机构申请书（265字）阿克苏市卫生局：
随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人
民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。
因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！此致敬礼申请人：
二○一二年四月十六日个体医疗机构申请书三：
个体医疗机构申请书（154字） **县物价局：
***诊所是经**县卫生局许可、由***个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。
为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。
同时承诺：
本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及**县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。
***诊所****年**月**日篇四：个人医疗机构申请表样例设置医疗机构申请书(示范文本) 被申请机关: 设置单位（人）：
XXX（章） X年X月X日医疗机构法定代表人任职证明 XXX卫生厅（局）：
兹证明 XXX同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 XXX 担任 XXX职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退体干部兼职。
兼任其他职务情况：
XXX 特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章） X年X 月X日注：
另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
医疗机构法定代表签字表资信证明篇五：
开办诊所个人申请书医疗机构申请书榆阳区卫生局：
近年来，榆林市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在榆阳区长虹北路等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。
为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划投资在榆阳区开办一所综合内科、中医科诊所, 以更好
服务附近人民群众。
新建的诊所地址榆林市榆阳区长虹北路东九排一号，占地面积90平方米，建筑面积100平方米，共3间，实用面积70平方米。
该地点地处7队小区，交通便捷，周边小人口较多，周围无医疗机构，托幼机构2所，食品生产经营单位1家。
本诊所选定于此 ,一方面方便了周围群众就诊 , 进一步满足了人们对服务的需求 , 达到了互补互利的效果。
诊所内设有完整的污水、污物处理系统。
诊所地址拟定后 , 本人外聘优秀的医务人员 ,按国家有关政策法规开办 , 严格管理，尽快筹建。
特此报告,敬请批准。
附件：
建筑设计平面图仁爱诊所（盖章）二○○三年八月二十四日
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