内科学教学课件：老年人临床用药

表５ 世界卫生组织专家小组提出的老年人可能会有
严重反应的药物
━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━
药物*
不良反应 ┃药物
不良反应
━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━
巴比妥类 反常激动 ┃苯海索 视听幻觉
二甲苄胍 体位性低血压┃强心甙 行为异常，腹痛
生胃酮 水钠潴留心衰┃氯丙嗪 体位性低血压,低温
* 老年人不宜使用药物
（三）对药物的依赖性 增加。老年人长期服用某种药 物后，突然停药或改用其他药 物，往往带来不良后果。
第五节 老年人用药的基本原则
由于老年人的历法年龄和实际生物学年 龄往往相差甚远，所以老年人用药的个体差 异之大是其他任何年龄组都不能比拟的。同 一年龄的老年人用同种药物的剂量可相差数 倍之多。至今，我们仍然没有找到一个适合 老年人的用药剂量公式。但老年人在药代动 力学和药效动力学方面的相同变化，可制订 老年人用药的基本原则。
上述变化将影响药物的表观分布容积（Vd）。 水溶性药物的Vd减少，血浓增大；如吗啡、 哌替啶、安替比林、西米替丁、甲硝哒唑等。脂 溶性药物的 Vd 增大，血浓降低；如安定和利多 卡因。
2. 血浆蛋白结合的变化 老年人的血浆白蛋 白减少，药物的血浆蛋白结合率下降，血浆游离 药物增多，作用或副作用增强；如吗啡、度冷丁、
33％
-17.5
细胞外液
20％
20％
0
血液
8％
7.5％
- 6.2
血浆白蛋白 40g/L
30g/L
-25
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体液量的减少，主要是细胞内液的减少。细 胞内液的重要成分钾、镁、磷等亦明显减少。所 以，老年人易出现水和电解质的平衡紊乱，病后 尤为明显。可以说，接触老年病人时均应考虑有 无水电平衡紊乱。
第九章 老年人临床用药
老年人用药问题
健康与长寿是人们共同的愿望。随着社会的进步和卫 生事业的发展，人类的平均寿命日趋延长，见表１。
表1. 不同时期人类的平均寿命
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时期
地点
平均寿命（岁）
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中国猿人
北京
＜15
四.用最小的有效剂量。在我国，一般的药 物，用成人最小有效量；使用安全范围小的药物 时，从成人剂量的 1/3—1/2开始，尔后按需调整 剂量(如国外推荐 60岁用3/4成人量，65、75、85 岁依次递减10%、20%、30%），对肾功能明显下降 的病人，可根据病人内生肌酐清除率据公式调整 给药剂量及给药间隔。
第二节 老年人药动学与药效学特点
一、老年人药动学的改变
（一）吸收 基础的最大胃酸分泌量随年龄增长 而减少, 胃pH随年龄增长而变化。由于 老年人的胃酸分泌减少，胃内pH升高， 巴比妥类有机酸类药物（如巴比妥类） 的解离度增加, 吸收速率降低,起效减慢。
胃肠道动力下降，胃排空减慢，使扑热 息痛等药物吸收速率下降；此状况见于口服 固体剂型，不影响液体剂型药物的吸收。
药物不良反应与合用种类的关系
不良反应发生率（%）
60
50
40
30
20
10
0Байду номын сангаас
0
5
10
15
20
合用药物种类
• 三.避免重复使用作用相同或类似的药
①同类药有不同的习用名：如地尔硫卓、硫氮卓酮 、恬尔心与合心爽为同一药 ②相似的药：例如转化剂中的不同制剂，如卡托普 利（开搏通）、依拉普利（悦宁定、怡那林）贝拉 普利（洛丁新）、培多普利（雅施达）、西拉普利 （一平苏）、福辛普利（蒙诺） ③商品名：如氨氯地平（络活喜、压氏达、兰迪）、 非洛地平（波依定、康保得维）、拉西地平（司乐 平、乐息平） ④剂量、剂型、药名不同：如阿司匹林有40mg、 50mg阿司匹林肠溶片50mg益络平、 100mg拜阿 司匹林肠溶片、巴米尔、伯基 ⑤病人先后看过几个医院或不同医生，现在的经治 医生不知病人已经在服什么药
老年人的定义：世界各国一般以60 周岁或65周岁作老年人的起点。我国和 日本，老年人≥60岁；欧、美，老年人 ≥65岁。60 岁以上老年人占人口总数 小于5%的为年轻型国家，处于5%10%之间的为壮年型国家，大于10％的 国家为“老年型国家”。
据联合国估计：1950年全世界的老年 人约 2亿, 1975年增加至 3.5亿, 2000年达 5.9 亿。1999年我国人口统计，总人口12.54亿， 60岁以上老年人1.26亿，占总人口的10％以
2.心血管系统的变化：对作用于β受体 药物的敏感性下降，这与老年人β受体数目 减少有关。心输出量减少、压力感受器敏感 性降低等，故α、β受体阻断药，血管扩张 药，抗高血压药，普鲁卡因胺，利尿药及三 环类抗抑郁药等均可引起老年人体位性低血 压。
3.老年人肝脏合成凝血因子能力减弱， 故对各种抗凝血药非常敏感。故老年人用药 剂量往往低于青壮年。
一.必须有明确的用药指征，否则 最好不用药。正确的诊断是合理用药的 基础。
二.用药品种尽可能少。抓住主要矛 盾，用病人最需要的药物，药物种类以 不超过3～4种为宜。
因为，同时使用５种以下的药品，药物 不良反应发生率为4.2％； 6～10种为10%； 11～15种为28%；而合用16～20种药品, 药物 不良反应发生率高达54％。
五.及时停药。病愈、无效或较严重的不良反 应均应及时停药。“老年人用药物治疗的过程中， 出现新的症状，往往是药物所致的不良反应；这 一原则，很少例外。”
六、重视老人的依从性。老年人用 药的依从性差。故应由医务工作者和病 人家属协助老人按时按量服药。
七、简化用药方案。最好是1日用药 1次，能选择清晨空腹用药则更佳。
保泰松、苯妥英钠和华法林。
（三）代谢 药物主要在肝脏代谢。老年人肝脏重量减轻。 肝血流量减少（３０～７０岁肝血流量减少到原 来的５０％）。有功能的肝细胞数目减少，肝微 粒体酶系统活性降低。
生物转化的第一步（氧化、还原、水解） 过程随年龄增长而减慢。如青壮年异戊巴比 妥钠的氧化约25%，老年人为13%；用等量 异戊巴比妥钠，老年人血药浓度较青年人约 高1倍。青年人保太松的半衰期为81h，老年 人为105h。
（二）药物的不良反应发生率上升。 国外某医院统计1160例病人用药的不良 反应，60岁以上病人发生率为15.4％，青壮 年为 6.3％，结果表明老年人药物不良反应 发生率是青壮年的 2.5倍。
其中药物变态反应发生率亦明显高于青 壮年。有资料表明，有药物变态反应史的老 年病人占调查人数的18％。药物变态反应中， 尤多见于青霉素类抗生素。这可能与老年人 即往接触过青霉素或青霉菌有关。资料表明， 有青霉素过敏史的老年病人占调查人数的12 ％。
３０岁组的３倍。
总之，老年人药代动力学变化 的总趋势是药物的血浓升高，药物 的半衰期延长；而肾排泄的减少则 是这一变化的关键因素。
二、老年人药效学的改变
（一） 内环境稳定性的调节能力下降,
对药物的耐受性降低,敏感性上升，尤其是女 性。
1.神经系统的变化：脑内酶活力的改变， 因此对中枢抑制药敏感。如用治疗剂量巴比 妥类和安定后, 老年人易出现精神错乱和共 济失调,易发生跌跤甚至骨折。服用利血平或 氯丙嗪可引起精神抑郁并有自杀倾向。老年 人对具有耳毒性的药物如氨基糖苷类抗生素、
药物不良反应与年龄的关系
25
不良反应发生率（%）
20
15
10
5
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
年龄（岁）
老年临床药理学是针对老年人机体 特点，研究其药动学、药效学和药物不 良反应的学科。其研究目的是为了提高 药物对老年患者的疗效并减少药物的不 良反应，同时为预防早衰、延年益寿提 供科学的依据和有效方法。.
肠胃道血流量下降，地高辛、哌唑嗪、 奎尼丁、普鲁卡因胺，氯噻嗪等药物吸收延 缓。首过效应降低，拉贝洛尔和普萘洛尔等 的生物利用度增大。
老年化的过程对药物的吸收无明显影响， 因为多数药物是经被动吸收而进入肠道细胞 的。
（二）、分布
1.机体组成成分变化的影响
随着年龄的增长，人体脂肪含量相对增加，体液量则
八、使用安全范围小的药物时，应开 展治疗药物监测。
案例分析
女性，72岁，频发室早 胺碘酮0.2 tid2d后 qd2w，出现病窦。 收入院，停药观察 2月余后血中还能查出该药含量
• 为什么？
1，胺碘酮半衰期长
2，老年人肝血流量↓肝代谢↓
• 男性77岁，持续性房颤，用地高辛0.125 毫克/日维持良好
上，进入“老年型国家” 2004年底，中国 60岁及以上老年人口为1.43亿，2014年将达 到2亿。
老年人常患有一种或几种慢性疾病， 其患病率、就诊率、住院率及平均用药 数均较高。加拿大的一报道表明，老年 人平均每天使用 6.6个处方药，远远超 过其他年龄组。有资料表明,住院的老年 病人平均患病4.3个： 以心脑血管病为 主（占住院原因的49％），其次为呼吸 和消化系统的疾病（分别占入院病因的 17％和13％）。
表4 主要经肾排泄的药物
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
氨基甙类抗生素 万古霉素 可乐宁
青霉素类抗生素 乙胺嘧啶 利尿药
四环素
TMP
氯喹
地高辛
头孢菌素类抗生素 西米替丁 普鲁卡因胺
磺胺嘧啶
乙胺丁醇 新斯的明
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
如老年人肌注青霉素２０万单位后 １.５
小时，７１～８０岁组的药物血浓是１５～
氯磺丙脲 血糖过低 ┃依美溴胺 口腔食道溃疡
氯噻酮 利尿过度 ┃利尿酸 耳聋
异喹胍 体位性低血压┃消炎痛 再障性贫血
胍乙啶 体位性低血压┃异烟肼 肝毒性
呋喃妥因 周围神经炎 ┃甲灭酸 腹泻
镇痛新 神智模糊 ┃甲基多巴 倦怠、抑郁
保泰松 再障性贫血 ┃雌激素 水钠潴留和心衰
━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
老年人对药物代谢能力的改变，不能用
肝功能检查来预测。老年人肝微粒体药酶不
易诱导产生，故对药物较少发生耐受性。
（四）排泄
大多数药物主要经肾排泄。老年人 的肾单位、肾血流量、肾小球滤过率和 肾小管分泌功能均明显下降（３０～８０ 岁均减少到原来的５０％）。由于肾功 能下降，主要经肾排泄的药物消除减慢， 血浓升高，t1/2延长。肾排泄药物能力下 降是老年人容易发生药物中毒的主要原 因。
绝对减少。 表2 机体组分的增龄变化
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
组分
25岁
75岁
变化率(％)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
组织
40％
47％
+17.5
脂肪
15％
30％
+100
骨
8％
5％
-16.7
其他组织
17％
12％
-29
体液
60％
53％
-11.7
细胞内液
40％
生物转化的第二步(结合)过程无 明显变化；如老年人对异烟肼的乙 酰化作用不因年龄增加而改变，对 氯羟安定、去甲羟安定、扑热息痛 的葡萄糖醛酸化作用仅略有下降。
表3 主要经肝代谢的药物 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 利多卡因 心得安 保泰松 氨基比林 苯巴比妥 异烟肼 氨茶碱 吗啡 安定 柳胺苄心定 度冷丁 丙咪嗪 硝酸酯类
• 因呼吸道感染用红霉素3天出现严重心律失 常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高
为什么？
• 女性75岁 胆囊炎 发热39C 连续用头孢吡 圬（4代头孢）iv5日后，体温正常，但出 现腹泻，10多次/日，蛋花样便。经治医生 仍不停药
药物不良反应发生率随年龄增加而增高。 由于老年人常患有一种或几种慢性疾病，往 往需要多种药物治疗，易出现药物的相互作 用，加之老年人对药物的清除率和保持内环 境稳定能力减弱，故药物不良反应发生率增 加。有关不同年龄组药物不良反应发生率报 道：
10～19岁组为3.1％，20～29岁组为3.0％， 30～39岁组为5.7％，40～49岁组为7.5％， 50～59岁组为8.1％，60～69岁组为10.7％，
青铜时代
希腊
18
公元前二千年
罗马
20
中世纪
英国
33
1938—1954年
英联邦
41
解放前
中国
35
1982年
中国
男67 ，女71
2000年
中国
男70 ，女73
2010年
中国
男72 ，女77
世界人口总数不断增加，且增加的 速度明显加快。1804年世界人口10亿， 1927年20亿，1960年30亿，1975年40亿， 1987年50亿， 1999年60亿,目前大约70 亿。当前老人增加的速度超过其他年龄 组。