继教脓毒症及脓毒性休克诊治指南

❖ 二、控制感染 ❖ 1、感染预防 ❖ 建议使用SDD或SOD以减少VAP;(2B)
SOD(选择性口咽去污):口服葡萄糖酸氯已定。
SDD(选择性消化道去污):头孢噻肟静滴4天+ 口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性 霉素B。
❖ 2、早期筛查及诊断
1)在不延误抗微生物制剂使用前提下,在抗感染治疗 前,尽可能进行细菌学标本得采集:(需氧、厌氧,血培 养,尿、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物及其她部 位得体液标本)。
❖ 3)初始血乳酸增高者复查血乳酸。
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈 口干口渴 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低血容量 表现
心动过速
低血压
高乳酸
肢端温度 低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
❖ 大数据显示死亡率: ❖ 单纯脓毒症:8-12% ❖ 脓毒症伴血压下降:30% ❖ 脓毒症伴血压下降伴血乳酸大于2mmol/L:42%
脓毒症及脓毒性休克诊断
❖ 一、脓毒症(sepsis3、0):
脓毒症及脓毒性休克诊断
❖ 一、脓毒性休克(sepsis3、0)
四、血管加压类药物
❖ 推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压 时首选得血管加压药物(1B)。
❖ 多巴胺不作为首先得血管活性药物,只有当患者心 律失常发生风险比较低,而且低心输出量时,才考 虑使用多巴胺(2C)
❖ 可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加 压素(0、03U/min)以升高MAP或减少去甲肾上腺素 用量。
将致力于治疗指南 得临床应用和疗效 评估, 以期最终降 低严重脓毒症患者 得病死率。在评估 指南中临床疗效得 同时, 将根据临床 研究得进展和新得 依据, 每年对指南 进行修订。
2004年,11个国际医学组织得感染 和脓毒症诊治方面得专家,出版了 第一个改进重症脓毒症和脓毒症休 克预后得指南。这些指南代表了拯 救脓毒症运动(SSC)得第Ⅱ阶段,一 个国际性努力来提高对重症脓毒症 得认识和改善她得预后。 这些建议得目得就是用来指导临床 医生治疗重症脓毒症和脓毒症性休 克得病人。 需要指出得就是,当医生面对具体 病人独特得临床指标时,这些指南 中得建议不能取代临床医生得决策。
❖ 如果充足得液体复苏和足够得MAP,CO仍低,可考 虑使用左西孟旦。
六、 糖皮质激素
❖ 建议对感染性休克成人患者,若充分液体复苏和缩 血管治疗可恢复血流动力学稳定,不用皮质醇激素; 若不能恢复稳定,则建议给予氢化可得松 (HC)200mg/天静滴持续输注(Grade 2C)、
❖ 提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应 接受皮质醇激素(Grade 2B)。
什么就是脓毒症(Sepsis)？
Sepsis 3、0=感染+ SOFA≥2、
脓毒症流行病学
•美国每年发生严重脓毒症人数＞ 750,000
•病死率高达30%～50%
•每小时有25名患者死于严重感 染或感染性休克
•就是ICU得首要致死原因
•就是第10位致死原因
死亡率与急性心梗相近！
Angus DC, et a1、 Crit Care Med,2001,29;130310
5)抗微生物制剂疗程一般7-10天。如果患者 病情改善缓慢、存在未能引流得脓腔、金葡血 症、真菌与病毒混合感染、免疫缺陷如中性粒 细胞减少,可延长疗程。
6)病毒感染所致者,尽早抗病毒治疗。
7)非感染性原因所致严重炎症状态得患者 不应使用抗微生物制剂。
三、 液体疗法(2012)
❖ 在初期液体复苏中,推荐首先使用晶体液(1A) ❖在初期液体复苏中,也可以考虑使用白蛋白( 2B ) ❖ 反对使用羟乙基淀粉(1B)
脓毒症及脓毒性休克治疗
❖ 一、早期复苏(EGDT)
❖ 复苏得最初6小时目标
▪ 1) CVP 2) MAP
8-12 mmHg ≥65mmHg
▪ 3) Urin
≥0、5ml/kg/h
▪ 4) ScvO2
≥70%
▪
或 SvO2
≥65% (1B)
❖ 早期复苏(2012): ❖ A、早期3小时bundle: ❖ 1)测定血乳酸; ❖ 2)应用抗微生物制剂前获得培养标本; ❖ 3)广谱抗微生物制剂得应用; ❖ 4)在低血压和(或)血乳酸>4mmol/L时,给予
2) 对可能感染真菌得高危患者,建议将1,3 β-D葡 聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为侵袭性真菌感 染诊断得参考指标。
3)为明确可能得感染源,应尽快进行影像学检查。。 但就是部分患者可能病情不稳定,一些床旁检查(如超 声检查)比较有效 (1C) 。
❖ 3、抗微生素制剂得运用 1)尽早开始静脉使用抗生素,感染性休克确诊
❖ 对已有轻度ARDS且无组织低灌注证据得患者,推荐限 制性补液策略,以减少机械通气天数及住ICU时间。
十、 碳酸氢钠
对低灌注导致得高乳酸血症患者,当PH≥7、 15时,不建议使用使用碳酸氢钠来改善血流动 力学状态或减少血管活性药物得使用。(2B)。
十一、镇静镇痛与肌松药
建议对Sepsis而无ARDS者,避免使用神经肌肉 阻滞剂,因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。 若必须持续使用,或按需间断给药,或在四个成 串监测阻滞深度下连续输注(1C)。
❖ 建议对ARDS患者得潮气量目标就是6ml/kg(6ml/kg与 12ml/kg时为1A)。
❖ 建议对ARDS患者测量平台压(1B)。被动充气患者平 台压上限目标为≤30cmH2O(在正常肺外顺应性时)。
❖ 提议对更严重ARDS者,在给定FiO2下给于更高水平得 PEEP(2C);提议对更严重得顽固性低氧血症患者采用 肺复张手法(2C);提议对严重ARDS患者、实施肺复张 后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯卧位通气(2C)。
脓毒症发病率增长了3、5倍。而死亡率也有较大差异 22%v61%。
什么就是脓毒症(Sepsis)？
Sepsis 3、0版: 针对感染得失调得宿主反应引起了危及生命得器
官功能障碍。 1、感染就是基础就是关键; 2、宿主异常反应就是核心机制; 3、器官功能障碍:qSOFA(呼吸频率≥ 22次/分、 GCS ≤13分 ,收缩≤100mmHg) 压),SOFA Sepsis 3、0=感染+ SOFA≥2、
提议对严重sepsis诱导ARDS得早期短疗程使用 神经肌肉阻滞剂,不超过48小时(2C)。
十二、 血糖控制
建议对sepsis得ICU患者进行程序化得血糖管 理,当连续监测血糖水平＞180mg/L开始使用胰 岛素。上限目标就是血糖≤180mg/L,而非 ≤110mg/L(1A)。
十三、 肾脏替代治疗
巴塞罗那宣言
Phase 1
Phase 2
Phase 3
呼吁全球得医务人 员、卫生机构和政 府乃至公众应高度 认识和重视严重脓 毒症和脓毒症休克, 力争5 年内将全身 性感染患者得病死 率降低25 %作为 行动目标。
制定严重脓毒症和 脓毒症休克管理指 南,旨在提高对严重 感染得认识并努力 改善预后。
4)对中性粒细胞减少合并来自脓毒症、难治 性或多重耐药菌患者,应联合使用经验性抗微生 物制剂。
对铜绿菌血症感染合并呼吸衰竭和感染性 休克得严重感染患者,应选择超广谱B内酰胺抑 制剂联用氨基糖苷类或氟喹诺酮。
肺炎链球菌血行感染得脓毒症休克患者,建 议使用B内酰胺抑制剂联用大环内酯类。
经验性联合治疗≤3-5天。一旦病原学明确 应降阶梯到恰当得单药治疗,但应尽量避免氨基 糖苷类单用。
❖ 当需使用更多得缩血管药物不维持足够得血压时, 建议选用肾上腺素(加用或去代去甲肾上腺素(1B)。
❖ 不推荐将低剂量多巴胺作国肾脏保护药物。
五、正性肌力药物
❖ 建议对存在心肌功能障碍时,输注多巴酚丁胺。 提示存在心肌功能障碍:心脏充盈压高并低心输出 量,或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注 征象(Grade 2C)。
暂停快速补液, 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock、 Anesth Analg 1979; 58:124– 132
七 重组活化蛋白C(2012)
❖ 没有关于rhAPC得建议,因药品已不能获得
八、血液制品得输注
一旦消除组织低灌注,且无削弱组织灌注得状 况,如心肌缺血(或其她相关心脏病)、严重缺 氧、急性出血或严重乳酸酸中毒,建议有必要 输注红细胞≥HB 7、0g/L(1B)。
九、Sepsis所致ARDS得机械通气
十五、 营养支持
❖ 脓毒症及脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽 早开始营养支持(48小时内),首选肠内营养,小剂 量血管活性药物不就是使用早期EN得禁忌证。
❖ 存在营养风险得严重脓毒症患者,早期营养支持应 当避免过度喂养,以20-25kcal/kg为目标。
严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良。
组织灌注不良:乳酸升高或少尿。 脓毒性休克:充分液体复苏后仍持续低血压。
什么就是脓毒症(Sepsis)？
Sepsis 1、0版(1992年): 感染+全身炎症反应综合征(SIRS)
Sepsis 2、0版(2001年): 感染+全身炎症反应综合征+21条诊断标准 2003-2011年间,脓毒症诊断率提高了170%,在美国
30ml/kg得晶体液。
❖ B、早期6小时bundle
❖ 1)初始液体复苏后,仍存在低血压患者,应使用血管 活性药物,使平均动脉压(MAP)≥65mmHg;
❖ 2)液体复苏后仍存在持续低血压,或者初始血乳酸 >4mmol/L者:测量CVP、ScvO2(使CVP ≥8mmHg,ScvO2≥70%,血乳酸正常);
继教脓毒症及脓毒性休克诊治指南
什么就是脓毒症(Sepsis)？
脓毒症就是由感染诱发得机体生理、病理、 生化异常得综合征。 Sepsis 1、0版:感染+全身炎症反应综合征(SIRS)
SIRS:非特异性损伤引起得临床反应 满足≥2条标准:
T > 38℃ or < 36℃ HR > 90 bpm RR > 20 bpm WBC > 12,000/mm3 or < 4,000/mm3 or 杆状核 > 10%
酸中毒
体位性低血压 动脉血压
SVV\PPV 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验: 判断标准
❖ 补液试验:(10分钟内)
❖ CVP＜8mmHg
200ml
❖ CVP:8-14mmHg 100-200ml
❖ CVP＞14mmHg 50ml
每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg
继续快速补液 CVP 2 – 5 mmHg
巴塞罗那宣言
❖ 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类得巨大 危害和挑战, 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开 得欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医 学会( ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国 际感染论坛( ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症 运动倡议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时 发表了著名得《巴塞罗那宣言》。
后1h之内(1B),严重Sepsis无休克者确认后1h 内(1C)。
2)应联合使用尽可能覆盖所有疑似病原微生 物得药物进行经验抗感染治疗,并应考虑抗微 生物制在主要疑似感染部位中能否达到充足得 组织浓度。
3)提议未发现感染证据时,PCT低水平可用于 辅助停用经验性抗生素治疗(2C)。
不建议将PCT作为诊断重症感染得指标
❖ 对脓毒症合并急性肾衰竭患者,持续肾脏替代治疗 与间断血液透析等效。
❖ 提议对血流动力学不稳定,有AKI(表现为无尿或少 尿)得sepsis患者,采用连续肾脏替代、而非间断 血液透析,以便优化液体平衡得管理(2D)。(而对 指征、剂量没❖ 建议对sepsis/感染性休克具有出血风险者,应用 H2RA或PPI进行应激性溃疡预防(1B)。若行应激性 溃疡预防,提议使用PPI而非H2RA(2C)。