慢阻肺病例讨论
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体格检查
T 37.2 °C，P 92次/分，R 26次/分，BP 120/60 mmHg
病例
发育正常，营养欠佳，神志清，对答切题，慢性病容， 呼吸稍促，自动体位，体查合作。全身皮肤巩膜无黄 染。无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋 巴结末扪及。头颅五官端正，双瞳孔等圆等大，对光 反射存在，唇无发绀，咽无充血，双扁桃体不大，颈 软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝 颈静脉回流征(一)，胸廓对称呈桶状，左侧呼吸活动 度减弱，语颤减弱，左中下肺叩诊浊音，右肺叩诊过 清音，双肺可闻散在细湿啰音，以左肺为显，未闻胸 膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，无触及震颤， 心界不大，心率92次/分，律整，各瓣膜未闻病理性
病例特点
4、既往无高血压，糖尿病及肺结核史
5、体查：胸廓对称呈桶状，左侧呼吸活动度减弱，
语颤减弱，左中下肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，双 肺可闻散在细湿啰音。以左肺为显，未闻胸膜摩擦感， 双下肺无浮肿，可见轻度杵状指
6、辅助检查：肺功能检查示轻度阻塞性肺通气功能
障碍，胸片示左下肺见一团块阴影，密度均匀，略分 叶，边境清，大小约12cm*9cm
病例
患者，男性，67岁，退休工人，因反复咳嗽咳痰20 余年，咯血丝痰1月，加重伴气促3天，于6月8日入院 。
患者于20年前起反复出现咳嗽，咯白色泡沫状痰， 每年于冬春季节易发，累计每年发病超过3个月，间断 在当地医院服药，予中药，抗菌素，平喘药等处理， 症状反复，活动后稍气促，一月前， 因受凉后咳嗽加 重，痰中带血丝，以晨起及夜间明显，偶有低热(体温 不详)自服中药及“感冒药”症状不能缓解，渐出现左 侧胸痛，咳剧时尤甚，痛无放射，3天前查症状加重， 痰黄稠，带血丝，伴气促，心悸，夜间不能平卧，无 夜间阵发性呼吸困难，到我院门诊就诊。胸透检查
病例特点
1、老年男性患者，慢性病程，急性加重
2、因“反复咳嗽咳痰20余年，咯血丝痰1月，加重伴
气促3天”入院
3、患者于20年前起反复出现咳嗽，咯白色泡沫状痰，
间断在当地医院服药，予中药，抗菌素，平喘药等处 理，症状反复，一月前，因受凉后咳嗽加重，痰中带 血丝，以晨起及夜间明显，偶有低热，自服中药及 “感冒药”症状不能缓解，渐出现左侧胸痛，3天前查 症状加重，到我院门诊就诊，予消炎、对症处理，无 好转而收入院进一步诊治
3、糖皮质激素： 如沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗贾
布地奈德等
4、祛痰药，30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨酸，0.2g，每 日3次，或羧甲司坦，0.5g ，每日3次。
5、长期家庭氧疗 6、预防和治疗肺部炎症及其他并发症
病例
杂音，腹平软，肝脾未及，双肾区及输尿管行程无压痛， 腹水征(一)，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，关节无红 肿，活动如常，双下肺无浮肿，可见轻度杵状指，生理 反射存在，未引出病理神经反射，肛门外生殖器未检。 实验室及辅助检查: 血常规: WBC 14.1x10＾9/L, N 86%，RBC 3.90×10 ＾12/L，Hb 97g/L 尿常规:正常 大便常规:正常 生化检查:肝、肾功能正常
初步诊断
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、肺癌
周围型肺癌（？）
鉴别诊断
1：哮喘 支持点：反复咳嗽咳痰20余年，晨起和夜间症状明显，轻度阻塞
性通气功能障碍 不支持点：患者中年发病，症状缓慢进展，无哮鸣音，无过敏史，
哮喘家族史等 结论：可完善支气管激发试验进一步排查 2：肺结核 支持点：患者有慢性咳嗽咳痰，咯血丝痰症状，出现左侧胸痛，
（2）抗胆碱能药：短效制剂如异丙托溴铵气雾剂， 定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6～8小时，每次 40～80ug，每天3～4次。长效抗胆碱能药有噻托溴铵， 选择性作用于M ₁、M ₃受体，每次吸入18ug，每天一次。
治疗措施
（3）茶碱类药：茶碱缓释或控释片，0.2g，每12小 时一次；氨茶碱，0.1g，每日3次
需作哪些检查以完善诊断
肺部CT 痰培养 痰脱落细胞检查 支气管镜活检 肿瘤标记物检查
治疗措施
1、教育和劝导患者戒烟
2、支气管扩张剂
（1）β₂肾上腺素受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇 气雾剂，每次100～200ug（1～2喷），定量吸入，疗效 持续4～5小时，没24小时不超过8～12喷。特布他林气 雾剂亦有同样作用。长效β₂肾上腺素受体激动剂有沙 美特罗、福莫特罗等，每日仅需吸入2次。
病例
血气分析： pH 7.40， PaCO2 46. 3mmHg，Pa02 58mmHg， -HC03 26. 8mmol/L, BE+ 2. 7mmol/L
肺功能:轻度阻塞性肺通气功能障碍。 胸片:左下肺见一团块阴影，密度均匀，略分叶，边
缘清，大小约12 cm×9cm 思考题: 1、病例特点 2、初步诊断及鉴别诊断 3、需作哪些检查以完善诊断 4、治疗措施
病例
示:“左肺阴影性质待定”，予消炎，对症处理，无好 转而收入院进一步诊治。起病以来，消瘦明显，体重 下降约10斤，精神、胃纳差，乏力，二便无特殊。
既往史:否认“高血压，糖尿病”及“肺结核”史， 无食物，药物过敏史，无外伤史。个人史:生于广州， 嗜烟30余年，每日15~20支，不嗜酒。婚姻生育史: 30 岁结婚，婚后育子，健康，爱人健在。家族史:家族史 无类似病患者，无遗传疾病史。
发热，乏力，胃纳差，体重下降明显，双肺可闻散在细湿罗音 不支持点：患者否认“肺结核”病史，无盗汗等症状 结论：可完善痰液查找抗酸杆菌进一步排查
鉴别诊断
3：高血压性心脏病 支持点：患者有劳力后气促症状 不支持点：患者否认“高血压”病史，患者有慢性咳痰咳嗽
症状 结论：可完善心脏彩超检查进一步排查
T 37.2 °C，P 92次/分，R 26次/分，BP 120/60 mmHg
病例
发育正常，营养欠佳，神志清，对答切题，慢性病容， 呼吸稍促，自动体位，体查合作。全身皮肤巩膜无黄 染。无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋 巴结末扪及。头颅五官端正，双瞳孔等圆等大，对光 反射存在，唇无发绀，咽无充血，双扁桃体不大，颈 软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝 颈静脉回流征(一)，胸廓对称呈桶状，左侧呼吸活动 度减弱，语颤减弱，左中下肺叩诊浊音，右肺叩诊过 清音，双肺可闻散在细湿啰音，以左肺为显，未闻胸 膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，无触及震颤， 心界不大，心率92次/分，律整，各瓣膜未闻病理性
病例特点
4、既往无高血压，糖尿病及肺结核史
5、体查：胸廓对称呈桶状，左侧呼吸活动度减弱，
语颤减弱，左中下肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，双 肺可闻散在细湿啰音。以左肺为显，未闻胸膜摩擦感， 双下肺无浮肿，可见轻度杵状指
6、辅助检查：肺功能检查示轻度阻塞性肺通气功能
障碍，胸片示左下肺见一团块阴影，密度均匀，略分 叶，边境清，大小约12cm*9cm
病例
患者，男性，67岁，退休工人，因反复咳嗽咳痰20 余年，咯血丝痰1月，加重伴气促3天，于6月8日入院 。
患者于20年前起反复出现咳嗽，咯白色泡沫状痰， 每年于冬春季节易发，累计每年发病超过3个月，间断 在当地医院服药，予中药，抗菌素，平喘药等处理， 症状反复，活动后稍气促，一月前， 因受凉后咳嗽加 重，痰中带血丝，以晨起及夜间明显，偶有低热(体温 不详)自服中药及“感冒药”症状不能缓解，渐出现左 侧胸痛，咳剧时尤甚，痛无放射，3天前查症状加重， 痰黄稠，带血丝，伴气促，心悸，夜间不能平卧，无 夜间阵发性呼吸困难，到我院门诊就诊。胸透检查
病例特点
1、老年男性患者，慢性病程，急性加重
2、因“反复咳嗽咳痰20余年，咯血丝痰1月，加重伴
气促3天”入院
3、患者于20年前起反复出现咳嗽，咯白色泡沫状痰，
间断在当地医院服药，予中药，抗菌素，平喘药等处 理，症状反复，一月前，因受凉后咳嗽加重，痰中带 血丝，以晨起及夜间明显，偶有低热，自服中药及 “感冒药”症状不能缓解，渐出现左侧胸痛，3天前查 症状加重，到我院门诊就诊，予消炎、对症处理，无 好转而收入院进一步诊治
3、糖皮质激素： 如沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗贾
布地奈德等
4、祛痰药，30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨酸，0.2g，每 日3次，或羧甲司坦，0.5g ，每日3次。
5、长期家庭氧疗 6、预防和治疗肺部炎症及其他并发症
病例
杂音，腹平软，肝脾未及，双肾区及输尿管行程无压痛， 腹水征(一)，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，关节无红 肿，活动如常，双下肺无浮肿，可见轻度杵状指，生理 反射存在，未引出病理神经反射，肛门外生殖器未检。 实验室及辅助检查: 血常规: WBC 14.1x10＾9/L, N 86%，RBC 3.90×10 ＾12/L，Hb 97g/L 尿常规:正常 大便常规:正常 生化检查:肝、肾功能正常
初步诊断
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、肺癌
周围型肺癌（？）
鉴别诊断
1：哮喘 支持点：反复咳嗽咳痰20余年，晨起和夜间症状明显，轻度阻塞
性通气功能障碍 不支持点：患者中年发病，症状缓慢进展，无哮鸣音，无过敏史，
哮喘家族史等 结论：可完善支气管激发试验进一步排查 2：肺结核 支持点：患者有慢性咳嗽咳痰，咯血丝痰症状，出现左侧胸痛，
（2）抗胆碱能药：短效制剂如异丙托溴铵气雾剂， 定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6～8小时，每次 40～80ug，每天3～4次。长效抗胆碱能药有噻托溴铵， 选择性作用于M ₁、M ₃受体，每次吸入18ug，每天一次。
治疗措施
（3）茶碱类药：茶碱缓释或控释片，0.2g，每12小 时一次；氨茶碱，0.1g，每日3次
需作哪些检查以完善诊断
肺部CT 痰培养 痰脱落细胞检查 支气管镜活检 肿瘤标记物检查
治疗措施
1、教育和劝导患者戒烟
2、支气管扩张剂
（1）β₂肾上腺素受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇 气雾剂，每次100～200ug（1～2喷），定量吸入，疗效 持续4～5小时，没24小时不超过8～12喷。特布他林气 雾剂亦有同样作用。长效β₂肾上腺素受体激动剂有沙 美特罗、福莫特罗等，每日仅需吸入2次。
病例
血气分析： pH 7.40， PaCO2 46. 3mmHg，Pa02 58mmHg， -HC03 26. 8mmol/L, BE+ 2. 7mmol/L
肺功能:轻度阻塞性肺通气功能障碍。 胸片:左下肺见一团块阴影，密度均匀，略分叶，边
缘清，大小约12 cm×9cm 思考题: 1、病例特点 2、初步诊断及鉴别诊断 3、需作哪些检查以完善诊断 4、治疗措施
病例
示:“左肺阴影性质待定”，予消炎，对症处理，无好 转而收入院进一步诊治。起病以来，消瘦明显，体重 下降约10斤，精神、胃纳差，乏力，二便无特殊。
既往史:否认“高血压，糖尿病”及“肺结核”史， 无食物，药物过敏史，无外伤史。个人史:生于广州， 嗜烟30余年，每日15~20支，不嗜酒。婚姻生育史: 30 岁结婚，婚后育子，健康，爱人健在。家族史:家族史 无类似病患者，无遗传疾病史。
发热，乏力，胃纳差，体重下降明显，双肺可闻散在细湿罗音 不支持点：患者否认“肺结核”病史，无盗汗等症状 结论：可完善痰液查找抗酸杆菌进一步排查
鉴别诊断
3：高血压性心脏病 支持点：患者有劳力后气促症状 不支持点：患者否认“高血压”病史，患者有慢性咳痰咳嗽
症状 结论：可完善心脏彩超检查进一步排查