中煤集团山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司

中煤集团山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司“9·16”重大透水事故调查报告
来源:监管二处2011年9月16日14时37分，中煤集团山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司6103回风顺槽掘进工作面发生一起重大透水事故，造成11
人死亡，直接经济损失960万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）等有关法律、法规的规定，山西煤矿安全监察局会同省监察厅、检察院、公安厅、总工会、安监局、煤炭厅及朔州市人民政府于9月18日成立了事故联合调查组，对该起事故进行了调查。

经现场勘察、调查取证、查阅资料、尸体检验、专家分析等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，制定了防止类似事故发生的防范措施。

事故联合调查组认定这是一起责任事故。

现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位概况
（一）中煤集团山西金海洋能源有限公司概况
中煤集团山西金海洋能源有限公司地处朔州市山阴县境内，前身是2001年8月创建的民营企业山西金海洋能源集团，2009年8月28日通过增资扩股的方式重组，形成由中煤集团能源有限公司控股，山西金海洋能源集团和山西煤炭进出口集团参股经营的大型国有控股企业。

其中，中煤集团持有60%的股份，山西金海洋能源集团和山西煤炭进出口集团分别持有38.68%和1.32%的股份。

公司注册资本20亿元，总资产84亿元。

公司拥有下属企业18个，包括9座煤矿和10个地面企业，涉及煤炭、电力、资源综合利用、冶金及房地产等产业，是一家集煤炭生产、物流、发电、建材、冶金、服务业为一体的多元化新型能源企业。

公司管理层有董事长兼总经理1人，副董事长1人，副总经理6人，总会计师、纪委书记、总工程师、工会主席、安监局长各1人。

下设综合办公室、党群工作部、监察审计部、人力资源部、企业发展部、企业管理部、财务管理部、基本建设管理部、生产技术管理部、信息管理部、安监局、总调度室、机电动力部等部室。

（二）矿井概况
山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司位于山西省朔州市山阴县境内，是中煤集团山西金海洋能源有限公司所属全资企业，独立法人，距山阴县城35㎞，距大运公路20㎞，交通方便。

该矿是经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以《关于朔州市山阴县煤矿企业兼并重组整合方案（部分）的批复》（晋煤重组办发[2009]35号）批准，由原山西山阴元宝湾煤业有限公司和原山阴县上漫沟煤矿整合而成，整合后井田面积为5.1609㎞²，批准开采3～11#煤层，批准设计生产能力90万吨/年。

原山西山阴元宝湾煤业有限公司有关情况：该矿为2006年批准的资源整合矿井，由原山阴县元宝湾煤矿一号坑口（1985年1月投产）和二号坑口（1988年1月投产）整合而成，整合后矿井生产能力为30万吨/年，2008年5月由山西金海洋能源集团正式接管。

原山阴县上漫沟煤矿有关情况：上漫沟煤矿始建于1980年7月，1989年10月投产，矿井核定能力25万吨/年，开拓方式为斜井开拓，有主、副斜井两个井口，属低瓦斯矿井。

2005年11月由山西金海洋能源集团正式接管。

（三）矿井安全生产组织机构及煤矿“六长”持证情况
1、安全生产组织机构
山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司设矿长1人、副矿长3人、总工程师和矿长助理各1人。

下设技术科、机电科、安全科、地测科、通风科、调度室等科室。

2、煤矿“六长”持证情况
矿长：吴兴荣，矿长资格证号：MK140900138，安全资格证号：10014010900143总工程师：王清泉，安全资格证号：10014020900146
机电副矿长：张基良，安全资格证号：10014020900147
安全副矿长：徐秉成，安全资格证号：10014010900149
生产副矿长：于兴建，安全资格证号：10014010900143
矿长助理：马继新，安全资格证正在办理（已培训）
（四）矿井建设项目审批情况
2009年11月6日，省国土资源厅为山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司颁发采矿许可证，采矿许可证号：C1400002009111220042858，有效期至2011年11月6日，批准开采3～11#煤层。

2010年11月22日，山西省煤炭工业厅以《关于山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司兼并重组整合矿井地质报告的批复》(晋煤规发[2010]1515号)批准矿井地质报告。

2011年2月11日，山西省煤炭工业厅以《关于山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司矿井兼并重组整合项目初步设计的批复》(晋煤办基发[2011]249号)批准矿井建设项目初步设计。

2011年3月14日，朔州煤矿安全监察站以《关于山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司矿井兼并重组整合项目初步设计安全专篇的批复》(朔煤监字[2011]28号)批准矿井建设项目安全专篇。

2011年6月12日，山西省煤炭工业厅以《关于山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司矿井兼并重组整合项目开工建设的批复》（晋煤办基发[2011]896号）批准矿井开工建设。

6月29日，山阴县煤炭工业局以《关于元宝湾、台东山煤业开工建设安排》（山政煤便字[2011]第7号）批准矿井开工建设。

（五）矿井初步设计概况及矿井现状
1、初步设计概况
山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司设计生产能力为90万吨/年，服务年限33.62年，斜井开拓方式。

设计利用原山西山阴元宝湾煤业有限公司主斜井作为整合后的主斜井，并在主斜井东部新掘一副斜井；将原山阴县上漫沟煤矿主井、副井井筒并联改造后作为整合后的回风井。

矿井采用单水平开拓，主水平设在9#煤层，标高为+1417m，另在6#煤层设一个辅助水平，标高为+1436m。

首采煤层为6#煤层，首采工作面布置在一盘区。

矿井建设井巷工程量为11638m，建设工期10.5个月。

2、矿井现有系统情况
矿井采用斜井开拓，有主斜井、副斜井、回风斜井三个井筒。

主提升系统:矿井目前的主提升井为原山西山阴元宝湾煤业有限公司的主斜井，皮带提升，斜井倾角25°、长442m、宽3.6m、高3.1m，安装皮带机一部，皮带机功率2×185KW，带宽1200mm。

辅助运输系统:矿井目前利用原山西山阴元宝湾煤业有限公司的轨道副斜井辅助提升，串车提升，副斜井倾角18°、长290m、宽3.2m、高3.0m，安装JK1.6型绞车一部。

通风系统:矿井目前利用原山西山阴元宝湾煤业有限公司回风斜井作为回风井，轨道副斜井和主斜井进风。

回风斜井倾角18°、长258m、宽3.2m、高3.0m；安装FBCDZ-8－NO19B 型扇风机 2台，电机功率2×90KW，额定风量为3000～4500 m³/min。

矿井总进风量3028 m³/min，总回风量3064 m³/min。

供电系统:矿井供电电源一趟引自芍药沟35Kv变电站，另一趟引自南阳坡35Kv变电所（正在建设中），目前矿井采用两台315KVA柴油机发电机组作为备用电源。

双回路向井下供电，供电电压10Kv。

排水系统：目前，矿井正常涌水量80m³/d，井下涌水由4 #、6#、9#煤层的辅助排水及临时排水系统排至4#、6#煤层主水仓，6#煤层主水仓再排至4#煤层主水仓，再由4#煤层主水仓排至地面。

6#煤层主水仓安装D46-30×7型水泵1台，电机功率2×45KW ，另外还装备MD-100-50-100型离心泵一台； 4#煤层主水仓装备D46-30×7 型水泵2台，电机功率2×45KW。

防尘系统：井下防火灭尘由地面向井下供水，地面设有永久储水池2个，每个容量为200m³，其中一个正常使用，一个备用；向井下铺设管路4290ｍ，其中：主干铺设Φ6寸管路1960ｍ，支干铺设Φ4寸管路2330ｍ。

瓦斯监控系统：矿井采用KJ78N型瓦斯监控系统对井下各工作面瓦斯、一氧化碳等有害气体和设备运行状态进行实时数据采集、传输、显示、记录和控制。

井下有KJF83A型分站5个，地面有KJF83A型分站2个。

（六）6103回风顺槽掘进工作面概况
6103回风顺槽于2011年7月1日开工，宽5.5m、高3.5m，采用综掘机沿6#煤层底板掘进，截止事故发生时掘进进尺805m。

工作面往外右邦2ｍ处为10号探水钻场，探水钻场沿巷道开口宽6m、深4m、高3m。

工作面采用局部通风机通风，安装有瓦斯传感器及通讯电话。

运煤路线：掘进工作面→6#煤层措施巷→6#煤层东翼回风巷→6#煤层煤仓→主斜井→地面。

辅助运输路线：轨道副斜井（胶轮车）→4#煤层总进风巷→新暗斜井→6#煤层东翼回风巷→6#煤层措施巷→6103回风顺槽。

（七）矿井基本建设实施情况
1、项目管理情况
元宝湾煤业有限公司项目建设涉及的设计、施工、监理的委托招标等管理工作均由金海洋公司具体负责。

参与项目建设的设计、施工、监理各单位均分别通过公开招标与金海洋公司依法签订了合同，按照合同约定和金海洋公司的统一计划安排，履行相应的责任、权利和义务，落实金海洋公司的具体工作要求。

2、地质勘察情况
2010年2月，山西地宝能源有限公司（持有地质勘察甲级资质）编制完成了《山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司兼并重组整合地质报告》，报告反映井田内３¯１#煤层采空区内分布有一处积水，积水量31846m³,4#煤层内有7处采空区积水,积水量115428m³，下部的9#、11#煤层完整，未开采。

3、项目设计情况
2010年3月，长春煤炭设计研究院（持有甲级资质）完成了《中煤集团山西金海洋能源有限公司元宝湾煤矿整合技改方案设计》，2011年2月项目设计得到批复。

4、项目监理情况
2011年4月19日，通过公开招标，山西省煤炭建设监理有限公司（持有建设部矿山工程监理甲级资质）中标元宝湾煤矿建设项目监理工作，2011年5月中旬签订了《元宝湾矿井建设工程委托监理合同》，5月下旬正式进驻元宝湾煤矿。

5、探放水情况
2011年4月8日，徐州中矿勘探技术有限公司（徐州中矿勘探技术有限公司和徐州中国矿业大学科技发展总公司（负责物探）、徐州长城基础工程有限公司（负责钻探）为合作伙伴关系。

其中：徐州中国矿业大学科技发展总公司持有
物探乙级资质，徐州长城基础工程有限公司持有钻探甲级资质）与元宝湾煤业有限公司签订了《元宝湾煤矿井下超前物探、钻探探放水工程合同》，承担元宝湾煤业有限公司井下的物探、钻探工作。

6103回风顺槽掘进工作面按照巷道掘进进度，实行“先物探后钻探”，即采用瞬变电磁水文探测技术（物探）和钻探（长探、短探）相结合的方式进行井下超前探水，巷道每进尺100m做一次物探，钻探按设计和安全技术措施进行，短探由施工队负责。

6、矿建工程招标情况
2011年4月11日通过公开招标，有以下单位中标承建元宝湾煤业有限公司井巷工程：兖州华东矿建工程有限公司、温州第二井巷工程公司、大同市矿山建设工程总公司、浙江华冶矿建集团有限公司和九台市鑫山矿业工程有限责任公司。

发生事故的6103回风顺槽掘进工作面由兖州华东矿建工程有限公司施工，该公司持有矿山工程总承包贰级资质。

7、工程施工进展情况
截止事故发生时，矿井共计完成井巷工程量2930m，其中：
温州第二井巷工程公司和大同市矿山建设工程公司施工新副井：设计长度1757m，由3支队伍分别在3个不同地点同时施工，共完成工程量1010m，剩余工程量747m。

九台市鑫山矿业工程有限责任公司施工井底车场：巷道设计长度385m，完成工程量161 m。

九台市鑫山矿业工程有限责任公司主运大巷：设计长度560m，完成工程量长度485m，剩余工程量75m。

浙江华冶矿建集团有限公司施工6#煤层回风大巷：设计长度1320m，完成工程量469m，剩余工程量851m。

兖州华东矿建工程有限公司施工6103工作面回风顺槽：设计长度895m，完成工程量805 m，剩余工程量90m。

（八）地方政府监管情况
今年以来，县政府共43次对全县安全生产作出安排布署。

马营乡政府及乡安监站对元宝湾煤矿进行过两次检查（均未下井）。

县政府及县煤管局（安监局）
对该矿实行了领导包保责任制，县煤管局（安监局）派出五人小组对该矿实行盯守责任制，今年以来先后对元宝湾煤矿进行过15次安全检查和隐患排查：开工前检查5次，下达执法文书5份，开工后检查10次，针对该矿存在的“防治水措施不规范、水文地质情况不明、巷道积水严重”等问题下达执法文书9份。

2011年9月13日，针对该矿“施工单位与招标单位不符”的问题下达了责令停止井下一切建设活动并撤出井下作业人员的执法指令，并贴了封条。

9月16日“五人小组”在对该矿验收检查时发生透水事故。

二、事故经过、报告及救援情况
（一）事故经过
2011年9月16日7时，元宝湾煤业有限公司综掘四队（属兖州华东矿建工程有限公司元宝湾项目部）队长韦安元召集当班工人召开班前会，安排当班任务是在6103回风顺槽距迎头2ｍ右帮处施工10号钻场（探水钻窝）等，7时20
分班前会结束，当班21名工人陆续入井。

8时左右，工人到达6103回风顺槽掘进面开始作业，14时30分许，正在工作面进行支护作业的韩先进发现10号钻场底部有约10㎝粗、30㎝高的浑浊水柱突然涌出，立即大声呼喊：“透水了，赶快撤人”，当班人员随即撤退。

班长贾兆贵立即电话报告了矿调度室，矿调度即通知井下所有作业人员紧急撤离。

全矿当班下井84人，有73人安全升井。

6103回风顺槽掘进面当班作业人员共21人，其中10人安全撤出，11人被困。

（二）事故报告情况
元宝湾煤业有限公司调度室于14时30分许接到透水电话报告后，立即通知井下其它工作面人员紧急撤离，并于15时28分向金海洋能源有限公司总调度室进行了报告；金海洋能源有限公司接到事故报告后，立即向中煤集团总调度室、朔州煤矿安全监察站及山阴县、朔州市相关部门进行了报告。

（三）事故救援情况
山阴县人民政府接到事故报告后，立即启动了应急救援预案，朔州市委市政府、山阴县委县政府及有关部门负责人迅速赶赴现场，成立了抢险救援指挥部，全力展开抢险救援工作。

省委书记袁纯清、省长王君作出重要指示，要求全力抢
救被困人员，副省长李小鹏、国家煤监局有关领导及山西煤监局、省安监局、煤炭厅等部门领导也相继赶到事故现场，指导、协调抢险救援工作。

事故发生后，矿方先行组织了自救。

15时43分至21时，山阴县矿山救护中队，朔州市矿山救护大队，中煤平朔矿山救护大队陆续赶到事故矿井投入抢险救援工作。

至9月24日12时，经过全体救援人员的奋力搜救，最后1名遇难矿工找到，抢险救援工作全部结束。

此次事故共造成11名矿工遇难。

三、事故原因及性质
（一）直接原因
经调查分析及钻探验证，认定这起事故的直接原因是：在未详细查明井田采（古）空区情况下，没有针对9#煤层的探放水措施，6103回风顺槽掘进致9#煤层老空高压水突破顺槽与钻场交汇处底板，冲淹巷道，造成人员伤亡。

（二）间接原因
1、对整合矿井复杂的水文地质条件调查不全面、不深入；水害防范意识淡薄，在水文地质条件不清的情况下盲目施工建设，作业区域出现顶板淋水加大等异常现象后，未及时采取有效措施；《煤矿防治水规定》落实不到位。

2、建设单位、施工单位、探放水单位之间职责划分不清，相互推诿扯皮，安全责任制不落实；项目管理机构不健全，管理存在漏洞；安全培训不到位，职工安全防范意识差；监理人员配备不齐，监理工作不到位。

3、中煤金海洋公司管理制度不健全，安全责任制不落实，对属下煤矿安全生产监督检查不够，管理不严不细，对煤矿防治水工作监管不到位。

4、山阴县政府贯彻党和国家的安全生产方针、政策不力，对煤矿安全工作重视不够；煤炭管理部门没有严格履行监管职责，对煤矿安全监管不到位，执法不严格。

（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起责任事故，相关单位责任初步认定如下：
1、施工单位存在的主要问题
（1）水患防范意识淡薄，在事发前出现掘进巷道迎头淋水大、积水严重等透水征兆后未正确辨识和高度重视，未采取停止作业，撤出人员等果断措施，违规
作业；（2）项目经理无建造师证，属无证上岗；（3）施工项目部管理机构不健全、不规范，未设立安全、工程技术、质量等专业管理部门，未配备专职安全技术人员；（4）未严格执行《煤矿防治水规定》，短探钻孔少，布置不合理；未执行矿方提出的在“掘至距老巷（老空）30米（预报6103回风顺槽在751m、786m 处将过6煤老巷）时必须停止掘进的要求，存在抢进度、少报进尺等违规行为。

（5）劳动用工管理混乱，施工人员均由项目经理临时招聘，存在个别网上在逃人员进入施工队伍，部分工人未签定劳动合同。

2、建设单位存在的主要问题
（1）对矿区范围采空区积水情况调查不深入，对9#煤存在采空区积水情况调查不细；存在9#煤为实体煤的误区；（2）防治水措施落实不严格、不到位，在矿井水文地质类型划分报告、三维高精度勘探报告结果尚未作出，物探漏探、钻探未针对6#煤底板钻探,水文地质条件不清的情况下，仍安排工程施工；（3）无视政府行政指令，不执行县煤管局于9月13日对其下达“停止井下一切建设活动”的执法文书，在未经验收同意的情况下，擅自进行井下作业；（4）施工现场管理混乱、职责不清，对施工队伍审查把关不严，与施工、探放水单位安全职责划分不清，存在相互扯皮；（5）跟班管理制度不落实，隐患排查不严不细；（6）培训制度不落实，安全防范意识差，应急措施不力。

3、监理单位存在的主要问题
（1）监理人员配备不齐，没有认真履行安全监理职责，现场跟班监理制度不落实，日常监理不到位，无安全施工情况记录；（2）对防治水措施执行情况审查把关不严，验收不到位，未对存在的安全隐患提出针对性的监理意见。

4、探放水单位存在的主要问题
（1）未认真落实《煤矿防治水规定》和与建设方签订的《工程施工合同》，对事发地段的物探存在漏探；（2）未设计钻探6#煤底板的方案，钻探钻孔少，布置不合理，未对6#煤底板进行钻探。

5、地质勘查单位存在的主要问题
（1）对矿区范围过去小煤窑越层越界开采形成的9#煤层采空区积水情况调查不深入，在2010年2月编制的《山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司兼并重组整合矿井地质报告》中，作出“下部的9#、11#煤完整、未开采”的结
论，对矿井建设防治水工作产生误导；（2）勘探数据存在误差，地质报告显示：9#煤层上距6#煤层6.35—12.63米，但事发后，根据透水点附近YZK2003钻孔资料，6#与9#煤层间距5.3米，比地质报告最小间距6.35米少了1.05米。

6、当地政府及职能部门存在的主要问题
山阴县政府及县煤管局（安监局）虽对该矿实行了领导包保安全监管责任制和五人小组盯守责任制，并自今年3月下旬至事发前先后14次对该矿下达执法检查文书，但对该矿存在的防治水措施落实不到位、6103回风顺槽掘进巷道迎头出现淋水大等安全隐患未认真进行排查，没有及时排除隐患；在9月13日对该矿因“施工单位与招标单位不符，责令停止井下一切建设活动并撤出井下作业人员”，并对矿井贴封条后,矿方并未停止井下作业活动。

四、责任划分及处理建议
（一）司法机关已采取措施人员（共 7人）
1、贾兆贵，男，1966年8月出生，汉族，初中文化，河南省浙川县人，2011年2月至今任元宝湾煤矿华东施工队掘进班班长，当班班长，涉嫌重大责任事故罪。

建议：鉴于其在事故中已死亡，免于追究其刑事责任。

2、韦安元，男，1968年4月出生，汉族，高中文化，江苏省洪泽县人，2011年2月至今任元宝湾煤矿综掘四队（属兖州华东矿建工程有限公司元宝湾项目部）队长。

因涉嫌重大责任事故罪，于2011年9月22日被山阴县公安局批准刑事拘留，现羁押于山阴县公安局看守所。

3、孙经国，男，汉族，1957年6月出生，群众，高中文化，江苏省徐州市滨新村人。

2011年5月至今任兖州华东矿建公司元宝湾煤矿施工项目部技术负责人，因涉嫌重大责任事故罪，于2011年10月20日被山阴县公安局批准刑事拘留，现羁押于山阴县公安局看守所。

4、李滨才，男，汉族，1951年6月出生，群众，初中文化，黑龙江省鹤岗市人，黑龙江省鹤岗市俊德煤矿退休职工。

2011年4月至今任兖州华东矿建公司元宝湾煤矿施工项目部副经理，负责日常生产。

因涉嫌重大责任事故罪，于2011年10月20日被山阴县公安局批准刑事拘留，现羁押于山阴县公安局看守所。

5、田中峰，男，汉族，1985年11月出生，群众，本科学历，山东省济宁市金方县人。

事发前为徐州市中矿勘探技术有限公司元宝湾煤矿项目部（经理）负责人。

因涉嫌重大责任事故罪，于2011年10月21日被山阴县公安局批准刑事拘留，现羁押于山阴县公安局看守所。

6、余加勤，男，汉族，1965年8月出生，群众，大专学历，江苏省徐州市贾汪县人。

2011年7月至今任元宝湾煤矿地质测量科科长(聘用人员)，负责地测、防治水工作。

因涉嫌重大责任事故罪，于2011年10月20日被山阴县公安局批准刑事拘留，现羁押于山阴县公安局看守所。

7、王青泉，男，汉族，1968年9月出生，中共党员，大学本科学历，山西省大同市人。

2010年9月至今任元宝湾煤矿总工程师（聘用人员），负责矿井防治水工作。

因涉嫌重大责任事故罪，于2011年10月20日被山阴县公安局批准刑事拘留，现羁押于山阴县公安局看守所。

以上人员均为企业工作人员，待司法机关做出处理后，是党员的及时给予相应的党纪处分，企业工作人员按企业有关规定作出处理。

（二）建议给予党纪政纪处分或作出其他处理的人员（共34人）
施工单位（兖州华东矿建有限公司）3人：
1、辛后德，男，汉族，1966年8月出生，群众，高中文化，江苏省沛县人。

事发前为兖州华东矿建公司元宝湾煤矿工程项目部经理，项目全权负责人。

该无建造师证,属无证上岗。

对施工单位组织机构不健全、管理不到位、违规作业负总责，对本起事故负有直接管理责任。

建议：给予解聘。

2、肖宏飞，男，汉族，1973年1月出生，群众，大学本科文化，江苏省徐州市人，2010年11月至今任兖州市华东矿建公司副总经理，分管元宝湾煤矿项目部。

对元宝湾煤矿项目部安全施工管理不到位，要求不严格，对本起事故负有主要领导责任。

建议：给予解聘。

3、李成孝，男，汉族，兖州市华东矿建工程有限公司总经理，法定代表人。

公司派出的项目经理无相应资质，项目部机构不健全，施工管理混乱，安全施工措施不落实。

对此，作为法定代表人，对本起事故负有重要领导责任。