化脓性脑膜炎的诊治ppt课件
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化脓性脑膜炎的诊治
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目录
• 定义 • 流行病学 • 诊断规范 • 相关检查 • 药物治疗 • 肾上腺皮质激素的运用
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定义
• 化脓性脑膜炎，也称为细菌性脑膜炎，是 小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经 系统急性感染性疾病，以发热、颅内压增 高、脑膜刺激征以及脑脊液脓性改动为主 要临床特征。其短期并发症包括败血症、 休克等，长期并发症包括听力损害、认知 缺陷、癫痫和脑水肿。
• 在临床实验研讨中证明新生儿化脓性脑膜炎患 儿血中PCT 的含量明显上升，阐明检测到血中 PCT 的早期变化可鉴别细菌性及病毒性的目的， 减少该类疾病的病死率，同时也防止和减少了 抗生素的滥用，降低细菌对抗生素耐药的发生。
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MRI
• MRI 即核磁共振成像，能明晰地显示大脑 外表脑池、脑室、脑本质内各部位病变的 范围、性质和程度。MRI 脑膜早期病变主 要累及顶部脑凸面及前纵裂池。脑膜炎症 常累及硬脑膜, 引起硬脑膜下积液或积脓。 炎症晚期蛛网膜下腔及脑底增厚粘连, 脑脊 液循环通路受阻, 导致交通性或梗阻性脑积 水。
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(2)肾上腺皮质激素的运用。
• 许多实验研讨评价地塞米松治疗化脓性脑膜炎 的疗效主要集中在降低病死率、减少听力损害 及减少其他神经系统后遗症等方面。
• 目前多数国家建议化脓性脑膜炎在抗生素运用 之前或第1次运用抗生素时运用地塞米松 0.15mg·kg /次，每6 h 一次，延续静脉滴注4 d。
• 美国儿科学会感染性疾病委员会建议婴儿及儿 童B 型流感嗜血杆菌性脑膜炎和大于6 周龄的 婴儿肺炎链球菌性脑膜炎可运用糖皮质激素。
• 美国和英国引荐利福平为肺炎链球菌第三 代头孢菌素耐药株成人患者的最正确选择。 但单独运用时易导致耐药, 因此须与其他抗 生素结合运用。
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头孢呋肟
• 又称西力欣,为第二代头孢菌素。对化脑最 常见的三种致病菌高度敏感,对链球菌、金 黄色葡萄球菌、大肠杆菌等也高度敏感;但 对绿脓杆菌不敏感。小儿每日200～ 400 mg /kg ,分3次静注。头孢呋肟是第二代头孢菌 素中独一的一种治疗细菌性脑膜炎有效的 药物。该药耐受性好,平安性高,静注时偶致 静脉炎,无肾毒性,与利尿剂并用不会引起肾 中毒,胃肠反响也较少。
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(5)氯霉素
• 虽为抑菌剂, 但脂溶性强, 脑膜浸透好, 高浓 度时对流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌 具有杀菌作用;但对大肠杆菌、肺炎杆菌等 多数革兰阴性杆菌仅能起抑菌作用, 故不宜 单独用氯霉素治疗革兰阴性杆菌脑膜炎。
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支持疗法及其它对症Leabharlann Baidu疗
• (1)留意热量和液体的供应, 维持水、电解质 平衡。确保足够的氧和营养供应以及坚持 脑血流量和足够的平均动脉压。
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• 张红爱等在研讨中得出：脑脊液细菌培育的阳 性率明显低于16SrRNA 基因检测阳性率，这与 有关报道一致。新生儿化脑临床病症不典型， 无特异性，由于抗生素的广泛运用，脑脊液培 育的阳性率低以及脑脊液参数的局限性，使得 新生儿化脑的诊断更加困难，PCR 检测可减少 阳性标本的漏诊，对新生儿化脑的诊断具有重 要的意义。16SrRNA基因检测能提高新生儿化 脓性脑膜炎早期诊断的阳性率，灵敏度高，特 异性强。
• MRI 中的DWI 序列〔水分子弥散序列〕能 很好的显示病灶部位；，并能确定病灶是不
• 在对20 例新生儿化脑的研讨中发现，有19 例足月儿头MRI 结果显示不同程度的脑组 织损伤，其中7 例患儿出现了脑梗死，7 例 中有5 例是经过MRI 检查发现，2 例那么是 经过DWI 检查发现的。
• 对于新生儿化脑，不论中枢神经系统病症 及体征能否明显，均应常规行MRI 检查， 在早期，DWI 更为重要。
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(3)碳青霉烯类
• 美罗培南体外抗菌谱广, 并且较少引起惊厥, 可作为3月龄以上儿童细菌性脑膜炎的替代 治疗药物。
• 亚胺培南/西司他丁仅限于中枢神经系统 (CNS)感染的治疗, 但易引起惊厥发作, 故运 用受限。
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(4)新型氟喹诺酮类
• 与头孢菌素类药物相比, 新型氟喹诺酮类如 曲伐沙星、加替沙星和莫西沙星, 抗肺炎球 菌和嗜血杆菌更有效, 具有较强的杀菌活性 和较高的CSF浓度, 即使在运用了地塞米松 后也是如此。但美国FDA还未同意氟喹诺酮 类用于儿童脑膜炎的治疗。如今, 氟喹诺酮 类仅限于不能运用其他抗菌药或其他抗菌 治疗无效的成年患者。
• 万古霉素浸透至CSF中的程度个体差别大, 而万 古霉素结合地塞米松可协同影响其浸透性, 使 CSF中药物浓度更低,从而导致杀菌速度更慢, 影响临床预后。
• 因此, 即使是对青霉素和头孢菌素高度耐药的 菌株, 也应再加一种第三代头孢类药物, 而不应 将万古霉素单独运用。
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(2)利福平+第三代头孢菌素结合治疗
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流行病学
• 在兴隆国家, 新生儿化脑的主要病原菌仍是 B群链球菌(GBS), 其次为革兰阴性肠杆菌。
• 在开展中国家, 虽然革兰阴性肠杆菌及金黄 色葡萄球菌仍是主要致病菌, 但GBS脑膜炎 的发病率也在逐渐添加 。
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诊断规范
• 参照<适用新生儿学>诊断规范，具备如下条件： 〔1〕体温不稳、精神反响异常、吃奶差、哭声低、 面色发暗、惊厥、凝视等；〔2〕前囟膨隆、颅缝 裂开、脑膜刺激征阳性；〔3〕脑脊液：白细胞计 数＞ 20×106/L，多核细胞＞ 0.60，蛋白升高〔可 达1 ～ 5 g/L, 〕，糖降低〔年龄>2个月患儿, 其CSF 糖浓度与血糖浓度之比≤0.4, 诊断化脑的敏感性为 80%, 特异性为98%。新生儿期CSF糖浓度与血糖浓 度比值较高, 比率≤0.6时那么为异常〕；〔4〕脑脊 液涂片或培育见到细菌。
• 符合〔1〕～〔3〕可临床诊断，具备〔4〕可确诊。
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相关检查
• PCT • MRI • 16SrRNA 基因检测技术
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PCT
• 血清降钙素原〔PCT〕是一种糖蛋白，是降钙 素的前体，体内外稳定性好，易于检测，在安 康生理形状下血中几乎不能被测到，严重细菌 感染的患者早期，PCT 即可升高，对新生儿化 脑具有早期诊断价值。以PCT ＞ 0.5 μg/L 为阳 性规范。
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• (3)降低颅内压浸透性利尿剂, 如20%甘露醇、 甘油和高张9 g/L盐水用于治疗脑水肿和颅 内压增高。作用是把血管外液体转移到血 管内, 以降低颅内压。
• 甘露醇多次运用会导致高渗形状, 加重脑水 肿, 影响心排出量以及肾损害。
• 过度通气治疗颅内高压仍有争议。过度通 气主要用于细微的低碳酸血症, 以免脑血管 过度收缩。
• 假设脑膜炎患者有头部创伤、脑外科手术 或脑室引流史, 由于葡萄球菌或革兰阴性杆 菌, 特别是铜绿假单胞菌所致的能够性也很 大, 首选万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶 。
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〔1〕万古霉素+第三代头孢菌素结 合治疗
• 美国儿科学会感染性疾病分会在2000年引荐 , 对于年龄大于1月确实诊或可疑的化脑患儿, 阅 历性用药方案为万古霉素加头孢噻肟或头孢曲 松, 不引荐单用万古霉素。
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药物治疗
• 假设是<1 个月的脑膜炎患儿, 其致病菌能够 为B组链球菌、大肠杆菌和李斯特菌, 首选 氨苄西林+头孢噻肟, 备选方案为氨苄西林+ 氨基糖苷(庆大霉素和丁胺卡那)类药物 。
• 头孢曲松能够会影响胆红素和清蛋白的结 合, 并且对肠道菌群也有抑制造用, 因此不 引荐新生儿运用。
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• 对病因未明的化脓性脑膜炎, >1个月的患儿, 病原菌以肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌多 见, 首选万古霉素+第三代头孢菌素(头孢曲 松或头孢噻肟) 。
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16SrRNA 基因检测技术
• 16SrRNA 基因是细菌染色体上编码rRNA 相 对应的DNA 序列，几乎一切病原菌的 16SrRNA 基因测序已完成。由于16SrRNA 基 因序列的区域在一切细菌中高度保守，PCR 扩增能识别寻常和异常的病原体，目前 16SrRNA 基因检测技术更多的用在了新生 儿化脑的早期诊断中。
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目录
• 定义 • 流行病学 • 诊断规范 • 相关检查 • 药物治疗 • 肾上腺皮质激素的运用
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定义
• 化脓性脑膜炎，也称为细菌性脑膜炎，是 小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经 系统急性感染性疾病，以发热、颅内压增 高、脑膜刺激征以及脑脊液脓性改动为主 要临床特征。其短期并发症包括败血症、 休克等，长期并发症包括听力损害、认知 缺陷、癫痫和脑水肿。
• 在临床实验研讨中证明新生儿化脓性脑膜炎患 儿血中PCT 的含量明显上升，阐明检测到血中 PCT 的早期变化可鉴别细菌性及病毒性的目的， 减少该类疾病的病死率，同时也防止和减少了 抗生素的滥用，降低细菌对抗生素耐药的发生。
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MRI
• MRI 即核磁共振成像，能明晰地显示大脑 外表脑池、脑室、脑本质内各部位病变的 范围、性质和程度。MRI 脑膜早期病变主 要累及顶部脑凸面及前纵裂池。脑膜炎症 常累及硬脑膜, 引起硬脑膜下积液或积脓。 炎症晚期蛛网膜下腔及脑底增厚粘连, 脑脊 液循环通路受阻, 导致交通性或梗阻性脑积 水。
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(2)肾上腺皮质激素的运用。
• 许多实验研讨评价地塞米松治疗化脓性脑膜炎 的疗效主要集中在降低病死率、减少听力损害 及减少其他神经系统后遗症等方面。
• 目前多数国家建议化脓性脑膜炎在抗生素运用 之前或第1次运用抗生素时运用地塞米松 0.15mg·kg /次，每6 h 一次，延续静脉滴注4 d。
• 美国儿科学会感染性疾病委员会建议婴儿及儿 童B 型流感嗜血杆菌性脑膜炎和大于6 周龄的 婴儿肺炎链球菌性脑膜炎可运用糖皮质激素。
• 美国和英国引荐利福平为肺炎链球菌第三 代头孢菌素耐药株成人患者的最正确选择。 但单独运用时易导致耐药, 因此须与其他抗 生素结合运用。
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头孢呋肟
• 又称西力欣,为第二代头孢菌素。对化脑最 常见的三种致病菌高度敏感,对链球菌、金 黄色葡萄球菌、大肠杆菌等也高度敏感;但 对绿脓杆菌不敏感。小儿每日200～ 400 mg /kg ,分3次静注。头孢呋肟是第二代头孢菌 素中独一的一种治疗细菌性脑膜炎有效的 药物。该药耐受性好,平安性高,静注时偶致 静脉炎,无肾毒性,与利尿剂并用不会引起肾 中毒,胃肠反响也较少。
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(5)氯霉素
• 虽为抑菌剂, 但脂溶性强, 脑膜浸透好, 高浓 度时对流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌 具有杀菌作用;但对大肠杆菌、肺炎杆菌等 多数革兰阴性杆菌仅能起抑菌作用, 故不宜 单独用氯霉素治疗革兰阴性杆菌脑膜炎。
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支持疗法及其它对症Leabharlann Baidu疗
• (1)留意热量和液体的供应, 维持水、电解质 平衡。确保足够的氧和营养供应以及坚持 脑血流量和足够的平均动脉压。
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• 张红爱等在研讨中得出：脑脊液细菌培育的阳 性率明显低于16SrRNA 基因检测阳性率，这与 有关报道一致。新生儿化脑临床病症不典型， 无特异性，由于抗生素的广泛运用，脑脊液培 育的阳性率低以及脑脊液参数的局限性，使得 新生儿化脑的诊断更加困难，PCR 检测可减少 阳性标本的漏诊，对新生儿化脑的诊断具有重 要的意义。16SrRNA基因检测能提高新生儿化 脓性脑膜炎早期诊断的阳性率，灵敏度高，特 异性强。
• MRI 中的DWI 序列〔水分子弥散序列〕能 很好的显示病灶部位；，并能确定病灶是不
• 在对20 例新生儿化脑的研讨中发现，有19 例足月儿头MRI 结果显示不同程度的脑组 织损伤，其中7 例患儿出现了脑梗死，7 例 中有5 例是经过MRI 检查发现，2 例那么是 经过DWI 检查发现的。
• 对于新生儿化脑，不论中枢神经系统病症 及体征能否明显，均应常规行MRI 检查， 在早期，DWI 更为重要。
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(3)碳青霉烯类
• 美罗培南体外抗菌谱广, 并且较少引起惊厥, 可作为3月龄以上儿童细菌性脑膜炎的替代 治疗药物。
• 亚胺培南/西司他丁仅限于中枢神经系统 (CNS)感染的治疗, 但易引起惊厥发作, 故运 用受限。
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(4)新型氟喹诺酮类
• 与头孢菌素类药物相比, 新型氟喹诺酮类如 曲伐沙星、加替沙星和莫西沙星, 抗肺炎球 菌和嗜血杆菌更有效, 具有较强的杀菌活性 和较高的CSF浓度, 即使在运用了地塞米松 后也是如此。但美国FDA还未同意氟喹诺酮 类用于儿童脑膜炎的治疗。如今, 氟喹诺酮 类仅限于不能运用其他抗菌药或其他抗菌 治疗无效的成年患者。
• 万古霉素浸透至CSF中的程度个体差别大, 而万 古霉素结合地塞米松可协同影响其浸透性, 使 CSF中药物浓度更低,从而导致杀菌速度更慢, 影响临床预后。
• 因此, 即使是对青霉素和头孢菌素高度耐药的 菌株, 也应再加一种第三代头孢类药物, 而不应 将万古霉素单独运用。
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(2)利福平+第三代头孢菌素结合治疗
；
流行病学
• 在兴隆国家, 新生儿化脑的主要病原菌仍是 B群链球菌(GBS), 其次为革兰阴性肠杆菌。
• 在开展中国家, 虽然革兰阴性肠杆菌及金黄 色葡萄球菌仍是主要致病菌, 但GBS脑膜炎 的发病率也在逐渐添加 。
；
诊断规范
• 参照<适用新生儿学>诊断规范，具备如下条件： 〔1〕体温不稳、精神反响异常、吃奶差、哭声低、 面色发暗、惊厥、凝视等；〔2〕前囟膨隆、颅缝 裂开、脑膜刺激征阳性；〔3〕脑脊液：白细胞计 数＞ 20×106/L，多核细胞＞ 0.60，蛋白升高〔可 达1 ～ 5 g/L, 〕，糖降低〔年龄>2个月患儿, 其CSF 糖浓度与血糖浓度之比≤0.4, 诊断化脑的敏感性为 80%, 特异性为98%。新生儿期CSF糖浓度与血糖浓 度比值较高, 比率≤0.6时那么为异常〕；〔4〕脑脊 液涂片或培育见到细菌。
• 符合〔1〕～〔3〕可临床诊断，具备〔4〕可确诊。
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相关检查
• PCT • MRI • 16SrRNA 基因检测技术
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PCT
• 血清降钙素原〔PCT〕是一种糖蛋白，是降钙 素的前体，体内外稳定性好，易于检测，在安 康生理形状下血中几乎不能被测到，严重细菌 感染的患者早期，PCT 即可升高，对新生儿化 脑具有早期诊断价值。以PCT ＞ 0.5 μg/L 为阳 性规范。
；
• (3)降低颅内压浸透性利尿剂, 如20%甘露醇、 甘油和高张9 g/L盐水用于治疗脑水肿和颅 内压增高。作用是把血管外液体转移到血 管内, 以降低颅内压。
• 甘露醇多次运用会导致高渗形状, 加重脑水 肿, 影响心排出量以及肾损害。
• 过度通气治疗颅内高压仍有争议。过度通 气主要用于细微的低碳酸血症, 以免脑血管 过度收缩。
• 假设脑膜炎患者有头部创伤、脑外科手术 或脑室引流史, 由于葡萄球菌或革兰阴性杆 菌, 特别是铜绿假单胞菌所致的能够性也很 大, 首选万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶 。
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〔1〕万古霉素+第三代头孢菌素结 合治疗
• 美国儿科学会感染性疾病分会在2000年引荐 , 对于年龄大于1月确实诊或可疑的化脑患儿, 阅 历性用药方案为万古霉素加头孢噻肟或头孢曲 松, 不引荐单用万古霉素。
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药物治疗
• 假设是<1 个月的脑膜炎患儿, 其致病菌能够 为B组链球菌、大肠杆菌和李斯特菌, 首选 氨苄西林+头孢噻肟, 备选方案为氨苄西林+ 氨基糖苷(庆大霉素和丁胺卡那)类药物 。
• 头孢曲松能够会影响胆红素和清蛋白的结 合, 并且对肠道菌群也有抑制造用, 因此不 引荐新生儿运用。
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• 对病因未明的化脓性脑膜炎, >1个月的患儿, 病原菌以肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌多 见, 首选万古霉素+第三代头孢菌素(头孢曲 松或头孢噻肟) 。
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16SrRNA 基因检测技术
• 16SrRNA 基因是细菌染色体上编码rRNA 相 对应的DNA 序列，几乎一切病原菌的 16SrRNA 基因测序已完成。由于16SrRNA 基 因序列的区域在一切细菌中高度保守，PCR 扩增能识别寻常和异常的病原体，目前 16SrRNA 基因检测技术更多的用在了新生 儿化脑的早期诊断中。
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