健康评估-常见症状问诊呕血与黑便

1. 消化系统疾病 食管疾病：食管炎、食管癌…… 胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、非甾
体类消炎药、急性胃黏膜病变、胃癌……
肝胆疾病：肝硬化致食管-胃底静脉曲 张、肝癌、胆结石……
胰腺疾病：急性胰腺炎……
4
病因
2. 血液及造血系统疾病：白血病、血小板减少性紫癜、再 生障碍性贫血、血友病、DIC…… 3. 其他：流行性出血热、钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮、 败血症、尿毒症……
起病缓急、持续时间、皮肤 黏膜黄染的部位、色泽、粪便 和尿的颜色、有无皮肤瘙痒及 程度等
★ 心理社会反应
★ 诊断、治疗及护理经过
34
问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应
是否伴寒战、高热、肝脾 肿大、腹水、腹痛、胆囊 肿大等
★ 心理社会反应
★ 诊断、治疗及护理经过
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问诊要点
昏、乏力、面色苍白、四肢厥 冷、出冷汗、心悸、脉搏增快、
★ 身体反应
血压下降
★ 心理社会反应
重度出血（>1500ml）：脉搏
★ 诊断、治疗及护理经过 细速、尿量减少、呼吸急促等 休克表现
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问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点
★ 伴随症状 ★ 身体反应
有无紧张、焦虑、恐 惧等心理反应
★ 心理社会反应
鉴别诊断 排除口腔、鼻咽部出血或咯血 排除食用过多肉类、动物血、动
物肝脏而导致的黑便 排除口服铁剂、铋剂、活性炭或
中药而导致的黑便
★ 诊断、治疗及护理经过
14
问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应 ★ 心理社会反应
起病缓急；呕血和黑便 的次数、量、颜色、性 状及变化
★ 诊断、治疗及护理经过
熟悉并理解恶心与呕吐、呕血与黑便、黄 疸、意识障碍的问诊要点
活动无耐力 与呕血与黑便所致的贫血有关 恐惧 与大量呕血与黑便有关 知识缺乏：缺乏有关预防呕血与黑便的知识 潜在并发症：休克
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黄疸
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黄疸（jaundice）
是指由于胆色素代谢障碍，血清中胆红素浓度增高， 致巩膜、皮肤及黏膜黄染的症状和体征。
黄疸≠黄染
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黄疸（jaundice）
正常血清总胆红素浓度：1.7~17.1umol/L
呕血黑便最常见的病因：消化性溃疡、食 管-胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变
5
临床表现
呕血前常有上腹部不适、恶心，随后呕吐出血 性胃内容物，继而排出暗红色血便，出血量减 少后转为黑便。
6
临床表现
出 胃内潴留血量达250~300ml，可引起呕血 血 日出血量50~70ml时，可有黑便 量 日出血量在5ml以上时，粪便隐血试验阳性
素增加 ② 病因：病毒性肝炎、肝硬化、
中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败 血症等
28
2. 肝细胞性黄疸
③ 临床表现： 皮肤黏膜呈浅黄至深金黄色，可伴
皮肤瘙痒 乏力、食欲不振、肝区不适或疼痛、
肝掌、蜘蛛痣、静脉曲张、腹水等
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3. 胆汁淤积性黄疸
① 机制：结合胆红素增加 ② 病因：肝内泥沙样结石、癌栓、
生活自理能力如何？经口进食？ 咳嗽、吞咽反射？排便排尿能 力？
躁动不安发生意外？ 并发症：肺部感染、尿路感染、
口腔、结膜、角膜感染、压疮、 营养不良、肢体挛缩畸形
★ 诊断、治疗及护理经过
57
问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点
★ 伴随症状 ★ 身体反应
家属有无照顾者 角色负荷过重？
★ 心理社会反应
44
临床表现
1. 嗜睡 程度最轻的意识障碍 持续睡眠状态，可被唤醒，醒后
能正确回答问题和做出各种反应， 刺激停止后很快又入睡
45
临床表现
2. 昏睡 一般外界刺激不易唤醒，压迫眶上
神经、摇动身体等强烈刺激能唤醒 答话含糊或答非所问 很快又入睡
46
临床表现
3. 昏迷
最严重的意识障碍
无自主运动
★ 诊断、治疗及护理经过
58
问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应 ★ 心理社会反应
已接受的诊断性检查及结果， 已采用的治疗和护理措施及效 果
★ 诊断、治疗及护理经过
59
案例分析
例4
对该病人进一步评估的要点有哪些？ 不同意识障碍的主要临床表现有何特点？如何判断？
60
预习和复习
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问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应 ★ 心理社会反应
是否伴有上腹部疼痛、肝脾 大、腹壁静脉曲张、腹水、 皮肤黏膜出血等；是否有贫 血、周围循环衰竭表现
★ 诊断、治疗及护理经过
16
问诊要点
轻度出血（<500ml）：畏寒、
★ 病史与诱因 ★ 症状特点 ★ 伴随症状
头晕 中度出血（800~1000ml）：头
★ 心理社会反应
★ 诊断、治疗及护理经过
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格拉斯哥昏迷评分
昏迷：不能睁眼或语言指令没有反应， 且GCS总分≤8分
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问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应
有无发热、呼吸改变、血压 改变、心动过缓、皮肤黏膜 出血等
★ 心理社会反应
★ 诊断、治疗及护理经过
56
问诊要点
★ 病史与诱因 ★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应 ★ 心理社会反应
表现为对自身及外界环境的感知力、理解力、 注意力、记忆力、定向能力、思维、情感和行为 等精神活动不同程度的异常。
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病因
1. 颅内疾病 感染性疾病：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等 非感染性疾病：脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤、癫 痫等
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病因
2. 颅外疾病
重症感染：败血症、伤寒、中毒性肺炎、中毒性菌痢等 内分泌与代谢障碍：甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病
酮症酸中毒、肝性脑病、尿毒症等 心血管疾病：严重休克、急性心肌梗死等 中毒：安眠药、有机磷农药、酒精、CO、氰化物等 物理性及缺氧性损害：触电、高温中暑、日射病、高山病等
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临床表现
1. 以觉醒状态改变为主的意识障碍
① 嗜睡 ② 昏睡 ③ 昏迷
2. 以意识内容改变为主的意识障碍
① 意识模糊 ② 谵妄
★ 病史与诱因
★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应
有无皮肤瘙痒引起的 皮肤完整性受损或睡 眠障碍
★ 心理社会反应
★ 诊断、治疗及护理经过
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问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点
★ 伴随症状 ★ 身体反应
是否有自卑、焦虑、恐 惧等心理反应及其程度
★ 心理社会反应
★ 诊断、治疗及护理经过
37
问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应 ★ 心理社会反应
已接受的诊断性检查及结 果，已采用的治疗或护理 措施及效果
★ 诊断、治疗及护理经过
38
案例分析
例3
该病人皮肤黏膜黄染的可能原因是什么？
39
意识障碍
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意识障碍（disturbance of consciousness）
指个体对周围环境及自身状态的识别和察觉 能力发生障碍的一种精神状态。
③ 重度昏迷
无眼球运动、排尿排便功能障碍 生命体征轻度异常
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临床表现
3. 昏迷
最严重的意识障碍 无自主运动，全身肌肉松弛
① 轻度昏迷 ② 中度昏迷
对各种刺激全无反应 眼球固定、瞳孔散大，深、浅反射均
消失，排便排尿失禁
③ 重度昏迷
生命体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ明显异常
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临床表现
4. 意识模糊 能保持简单的精神活动 对时间、地点、人物的定向能力发生
7
临床表现
出 幽门以上部位出血以呕血为主，伴有黑便 血 部 幽门以下部位出血，多以黑便为主 位
8
临床表现
鲜红色或暗红色，可混有血块、胃内容物——幽门
呕 以上出血，出血量大、在胃内停留时间短 血 咖啡色或褐色——出血量少，在胃内停留时间长，
血红蛋白经胃酸作用变性
9
临床表现
暗红色或紫红色稀便——出血量大、肠蠕动快，血
障碍
50
临床表现
5. 谵妄 神经系统兴奋性增高 意识模糊、定向力丧失、注意涣散、
言语增多、思维不连贯，常有错觉和 幻觉，紧张、恐惧、兴奋不安、大喊 大叫、冲动攻击行为
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伴随症状
意识障碍伴发热：感染性疾病、急性脑血管疾病 意识障碍伴呼吸改变：吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒 意识障碍伴血压改变：高血压脑病、脑血管意外、休克 意识障碍伴心动过缓：房室传导阻滞、吗啡中毒等 意识障碍伴皮肤黏膜出血：出血性疾病、败血症等
咯血
肺结核、肺癌、支扩、 肺炎、心脏病 喉部痒感、胸闷、咳嗽
呕血
消化性溃疡、肝硬化、胃 癌 上腹部不适、恶心、呕吐
出血方式 血色 血中混有物
咯出 鲜红色 痰、泡沫
呕出，可呈喷射状 棕色或暗红色，偶鲜红色 食物残渣、胃液
酸碱反应
碱性
黑便
无，咽下血液可有
出血后痰性状 常有血痰数日
酸性 有，呕血停止后持续数日 无痰
隐性黄疸：17.1~34.2umol/L
黄疸：>34.2umol/L
血清总胆红素
结合胆红素 非结合胆红素
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正常胆红素代谢 非结合胆红素
结合胆红素
尿胆原
粪胆原
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病因与发生机制
1. 溶血性黄疸 2. 肝细胞性黄疸 3. 胆汁淤积性黄疸
25
1. 溶血性黄疸
大量红细胞破坏
① 机制：非结合胆红素增加 ② 病因：先天性或后天获得性溶血
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问诊要点
★ 病史与诱因 ★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应 ★ 心理社会反应
有无消化性溃疡、肝硬化、急性胃 黏膜病变病史 有无使用非甾体类抗炎药、激素类 药 有无不洁饮食史、化学毒物接触史 有无传染病病人接触史
★ 诊断、治疗及护理经过
13
问诊要点
★ 病史与诱因 ★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应 ★ 心理社会反应
★ 诊断、治疗及护理经过
18
问诊要点
★ 病史与诱因 ★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应
已接受的诊断性检查及结果； 已采用的治疗和护理措施； 是否使用药物，药物名称、 剂量、给药途径、疗效；是 否采取其他止血措施及效果
★ 心理社会反应
★ 诊断、治疗及护理经过
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相关护理诊断
外周组织灌注无效 与上消化道出血所致的血容量不足 有关
① 轻度昏迷
对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有
② 中度昏迷
痛苦表情或肢体退缩反应
③ 重度昏迷
角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射存在
生命体征无明显异常
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临床表现
3. 昏迷
最严重的意识障碍 无自主运动
对各种刺激均无反应，对强烈疼痛刺
① 轻度昏迷
激可有防御反应
② 中度昏迷
角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、
黑 液在肠道内停留时间短 便 黑便，稠厚——血液在肠道内停留时间长，血红蛋
白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁
10
伴随症状
伴节律性、周期性上腹部疼痛：消化性溃疡 伴肝脾大、腹壁静脉曲张或有腹水：肝硬化 伴皮肤黏膜出血：出血性疾病 伴食欲减退、进行性消瘦：胃癌
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咯血与呕血的鉴别
病因 出血前症状
呕血与黑便
1
呕血（hematemesis）
呕血是上消化道疾 病或全身性疾病导致上消 化道出血，血液经口腔呕 出的现象。
2
黑便（melena）
黑便是指上消化道出血时，部分血液经肠道排出，因 血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁，粪便颜色变 黑，也称柏油样便。
呕血多伴有黑便，黑便不一定有呕血。
3
病因
32
问诊要点
★ 病史与诱因
有无肝、胆、胰或溶血性贫血
★ 症状特点 ★ 伴随症状
等病史 有无传染病接触史 排除长期服用米帕林、呋喃类
★ 身体反应
含黄色素的药物或进食过多胡
★ 心理社会反应
萝卜、南瓜、句子等含胡萝卜 素的食物引起的皮肤黄染
★ 诊断、治疗及护理经过
33
问诊要点
★ 病史与诱因 ★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应
药物性胆汁淤积、胆总管结石、狭 窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫阻塞 等……
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3. 胆汁淤积性黄疸
③ 临床表现： 黄疸较严重，皮肤黏膜呈暗黄色，
甚至黄绿、绿褐色，伴皮肤瘙痒 尿液颜色如浓茶，粪便颜色变浅 出血倾向
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伴随症状
黄疸伴寒战、高热 黄疸伴肝大 黄疸伴腹痛 黄疸伴胆囊肿大 黄疸伴脾大 黄疸伴腹水
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问诊要点
★ 病史与诱因 ★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应
有无颅内各种感染性疾病和非 感染性疾病病史，有无中毒、 中暑、内分泌系统、心血管系 统疾病？
★ 心理社会反应 ★ 诊断、治疗及护理经过
53
问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应
意识障碍的程度及其进展 语言反应、痛觉、角膜反射、瞳 孔对光反射等检查结果 格拉斯哥昏迷评分情况
性贫血，如新生儿溶血、输入异型 血、蚕豆病、遗传性红细胞增多 症……
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1. 溶血性黄疸
大量红细胞破坏
③ 临床表现： 黄疸较轻，皮肤黏膜呈浅柠檬黄色，
不伴皮肤瘙痒，尿液粪便颜色加深 急性溶血常有寒战、高热、头痛、
呕吐、腰背酸痛、肾功能衰竭
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2. 肝细胞性黄疸
① 机制：非结合胆红素+结合胆红