提高骨科护理文书质量的有效途径探析
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ｌ Ｍ口 口 Ｅ 口 Ｎ Ｎ ｕ 口 Ｂ 工 Ｎ 现代护理
Ｃ Ｈ 工 ＮＡ ｂ － ． ． Ｉ Ｅ Ａ Ｌ Ｔ ４ － － Ｉ工Ｎ口ＵＢ Ｔ 盆 Ｙ
提高骨科护理文 书质量 的有效途 径探析
王 丽 敏
吉林省人 民医院 。 吉林长春
１ ３ ０ ０ ０ ０
【 摘要】目的 探讨 和分析骨科护理文书的常见 缺陷 ， 并探寻提高护理文书质量的有效途径 。 从 而提高骨科护理文书的质量与 水平 。方法 选取本院骨科 自 ２ ０ １ ２年 ６月一２ ０ １ ３ 年 ５月的病 历一共 ７ ５ ０份 。参照相关的规定与标准， 对护理文书缺 陷进行
患者共 ７ ５ ０份病历 资料作为对象 。其 中属于骨折病历共 ２ ３ ３份 ， 名 。要按照要求书写 ， 确保字迹清楚 ， 不能涂改护理记录 的内容 。 手外伤患者病历资料 １ ８ ０ 份， 骨关节疾病病历共 １ ７ ３份 ， 颈、 腰椎 在表达上 ， 应 当重点突 出， 简洁流畅。更重要 的是 ， 医疗护理文件
漏记 、 少记 等共 １ ９ ７份 ， 占２ ６ ． ２ ７ ％。 其 次是记 录简单 ， 内容 空洞贫 不能达 到及 时准确和完整清 晰 ， 并且 护理记录缺乏连续性 再 就 乏， 有错字现象 ， 占到 １ ８ ． １ ３ ％， 同时还存 在着字迹不够清 晰 ， 存 在 是对患 者的告知 内容不够全 面。在进行护理 时 ， 护理人员应 当向 涂改现象 、 没有使用 医学 、 护理专业术语 、 医疗记录和护理记 录不 患者及其 家属详细 阐述治疗 的 目的和各种注意事项 ， 在操作 完毕
护理文书属于护理工作 的主要组成部分 。 比较 完整的护理文 书资料 ， 能够客观全面地反映 出医院的综合护理质量 。 所以， 护理 文书记录不但 能够衡量 出个 医院护理 管理 的水平 。 还能 够衡量医 院护理人员 的业 务水平ｌ ｌ ｌ 。可 以说 ， 护理文 书的书写是否 客观真 实、 准确及时与完整 ， 是判 断护理行 为科 学正确和及时有效 及安 全 的重要依据 。当前 ． 护理文书 的书写仍然存在着不够 客观准确
调查和分析 。 结果 ７ ５ ０份护理文书中 ， 总合格份数 为 ７ １ ２ 份， 合格率为 ９ ４ ． ９ ％， 缺陷率为 ５ ． １ ％。 存在护理缺陷的记录中， 资料 不完整 、 内容不 全 、 漏记 、 少记等共 １ ９ ７份 ， 占２ ６ ． ２ ７ ％。其次是 记录简单 ， 内容空洞贫乏 ， 有错字现象 ， 占到 １ ８ ． １ ３ ％， 同时还存 在着字迹不够清晰 ， 存在涂改现象 、 没有使用 医学 、 护理专业术语 、 医疗记录和护理记录不一致 和出院健康指导 缺少针对性
的差异 ， 高学历的护理人员 通常书写 的质量 高 ， 而低学历 护士 由 ７ ５ ０份 护理文书 中 ， 总合格 份数为 ７ １ ２份 。 合格 率为 ９ ４ ． ９ ％． 于基础 知识不够扎实 ， 其组 织表达能力和书写水平一般１ ６ ］ 。 从本研
缺陷率为 ５ ． １ ％。 存 在护理缺 陷的记录中 ， 资料不完整 、 内容不全 、 究发现 ， 护理文书存在 的主要缺陷是 ： 病例资料不够全 面和准确 ，
表 １ 护理记录单 书缺 陷状况及分布表 （ 份／ ％）
与及 时完整等很多问题。这 就会 造成 在医患纠纷发生时 ， 常常使
医护 人 员 处 在 被 动 的 地 位 。更 重 要 的 是护 士 在 书 写 护 理 记 录 时 ，
还会牵涉 到很 多“ 举 证责任倒 置” 和《 医疗事故处理 条例》 等规定
１ ． ２ 方 法
漏现象 。
骨科 护理记录存在缺 陷 的主要原 因是 护理人员 的法 律意识 及有关的法律法规 。 以此为参照 ， 严格 规范护理文书的书写 内容 。 淡漠和 自我保护意识 比较弱 。 目前 由于护理人员缺编严重 ． 造成 以骨科护理常规做为护理文书书写的标准 ． 发现有一处书写不规 护理工作任务繁重 ， 在工作 中往往轻视护理记录的书写翻 。 加之个
病病历共 １ ６ ４份 ； 手术病历共 ４ １ ２份 ， 非手术病历共 ３ ３ ８份。 患者 不得有丢失现象 ， 也不得 随意得拆散 、 外借和人为损坏［ ４ １ 。各项护 的住 院时间为 ５ — ３ ０ ｄ ， 平均住院天数为 １ ２ ｄ 。 理 记录要首先填写 眉栏 和页码 ， 护理表格要逐项填 写 ， 以防止遗
认真学习《 医疗事故处理条例》 和《 护士条例》 、 《 侵权 责任法》
范， 则定为不合格 。 认 真检查护理 人院评估单和护理记录单 ， 以每 别 护理 人员 的素质 修养 比较差 ． 其工作缺 乏责任感 。 导致 了护理 份病历合格率大于 ８ ５ ％定为合格病例 。
２结 果
记 录质量 的差异。 主要表现在不 同学历护士的书写质量存在很大
的潜在法律问题日 。 基 于此 ， 本 研究针对 如何提高骨科护理 的病历 护理文书 书写质量与水平 ， 通 过随机方法 。 选取本 院骨科 住 院患 原则 。 特别是在抢救危重 患者时， 通 常无法及时地书写护理记录 者病历共 ７ ５ ０ 份 ，针对护理文 书记录过程 中存在 的缺 陷展开剖 时，这就要求 当班护士应 在抢救以后的 ６ ｈ以内进行据实补记 。 析， 并提 出对应 的防范措施 。现进行如下报道。
等现象 。 结论 应 当加强护理人员的法制观念 ． 规范 护理文书的书写， 通过“ 三基三严 ” 训练 ， 加强医护间交流与沟通 ， 同时 ， 要
强化护理文书质量控制的检查与监督 ， 从而确保护理文书的书写质量 于水平 。
【 关键词】 骨科护理 ； 护理 文书； 护理质量 【 中图分类号】 Ｒ ４ ７ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 １ ６ ７ ２ — ５ ６ ５ ４ （ ２ ０ １ ３ ） １ ２ （ ｂ ） 一 ０ ０ ２ ８ — ０ ２
１资 料 与 方 法 １ ． １ 一般 资料
并且进行说 明， 同时 ， 护理 记录 的时间与内容应 当准确真实 ． 要对 患者的主诉与行为都进行全面详细 、 和客观的描述。在有书写错 误 时，可用所写的钢笔在 错误位置划上 双横线 ，而不得使 用刮 、
本研究选取本 院 自２ ０ １ １年 １ 月一 ２ 叭２年 １ ２月 的骨科住 院 粘 、 涂等方法来消除错误点 ， 并保证 原始记 录的清晰可辨 ， 签上全
Ｃ Ｈ 工 ＮＡ ｂ － ． ． Ｉ Ｅ Ａ Ｌ Ｔ ４ － － Ｉ工Ｎ口ＵＢ Ｔ 盆 Ｙ
提高骨科护理文 书质量 的有效途 径探析
王 丽 敏
吉林省人 民医院 。 吉林长春
１ ３ ０ ０ ０ ０
【 摘要】目的 探讨 和分析骨科护理文书的常见 缺陷 ， 并探寻提高护理文书质量的有效途径 。 从 而提高骨科护理文书的质量与 水平 。方法 选取本院骨科 自 ２ ０ １ ２年 ６月一２ ０ １ ３ 年 ５月的病 历一共 ７ ５ ０份 。参照相关的规定与标准， 对护理文书缺 陷进行
患者共 ７ ５ ０份病历 资料作为对象 。其 中属于骨折病历共 ２ ３ ３份 ， 名 。要按照要求书写 ， 确保字迹清楚 ， 不能涂改护理记录 的内容 。 手外伤患者病历资料 １ ８ ０ 份， 骨关节疾病病历共 １ ７ ３份 ， 颈、 腰椎 在表达上 ， 应 当重点突 出， 简洁流畅。更重要 的是 ， 医疗护理文件
漏记 、 少记 等共 １ ９ ７份 ， 占２ ６ ． ２ ７ ％。 其 次是记 录简单 ， 内容 空洞贫 不能达 到及 时准确和完整清 晰 ， 并且 护理记录缺乏连续性 再 就 乏， 有错字现象 ， 占到 １ ８ ． １ ３ ％， 同时还存 在着字迹不够清 晰 ， 存 在 是对患 者的告知 内容不够全 面。在进行护理 时 ， 护理人员应 当向 涂改现象 、 没有使用 医学 、 护理专业术语 、 医疗记录和护理记 录不 患者及其 家属详细 阐述治疗 的 目的和各种注意事项 ， 在操作 完毕
护理文书属于护理工作 的主要组成部分 。 比较 完整的护理文 书资料 ， 能够客观全面地反映 出医院的综合护理质量 。 所以， 护理 文书记录不但 能够衡量 出个 医院护理 管理 的水平 。 还能 够衡量医 院护理人员 的业 务水平ｌ ｌ ｌ 。可 以说 ， 护理文 书的书写是否 客观真 实、 准确及时与完整 ， 是判 断护理行 为科 学正确和及时有效 及安 全 的重要依据 。当前 ． 护理文书 的书写仍然存在着不够 客观准确
调查和分析 。 结果 ７ ５ ０份护理文书中 ， 总合格份数 为 ７ １ ２ 份， 合格率为 ９ ４ ． ９ ％， 缺陷率为 ５ ． １ ％。 存在护理缺陷的记录中， 资料 不完整 、 内容不 全 、 漏记 、 少记等共 １ ９ ７份 ， 占２ ６ ． ２ ７ ％。其次是 记录简单 ， 内容空洞贫乏 ， 有错字现象 ， 占到 １ ８ ． １ ３ ％， 同时还存 在着字迹不够清晰 ， 存在涂改现象 、 没有使用 医学 、 护理专业术语 、 医疗记录和护理记录不一致 和出院健康指导 缺少针对性
的差异 ， 高学历的护理人员 通常书写 的质量 高 ， 而低学历 护士 由 ７ ５ ０份 护理文书 中 ， 总合格 份数为 ７ １ ２份 。 合格 率为 ９ ４ ． ９ ％． 于基础 知识不够扎实 ， 其组 织表达能力和书写水平一般１ ６ ］ 。 从本研
缺陷率为 ５ ． １ ％。 存 在护理缺 陷的记录中 ， 资料不完整 、 内容不全 、 究发现 ， 护理文书存在 的主要缺陷是 ： 病例资料不够全 面和准确 ，
表 １ 护理记录单 书缺 陷状况及分布表 （ 份／ ％）
与及 时完整等很多问题。这 就会 造成 在医患纠纷发生时 ， 常常使
医护 人 员 处 在 被 动 的 地 位 。更 重 要 的 是护 士 在 书 写 护 理 记 录 时 ，
还会牵涉 到很 多“ 举 证责任倒 置” 和《 医疗事故处理 条例》 等规定
１ ． ２ 方 法
漏现象 。
骨科 护理记录存在缺 陷 的主要原 因是 护理人员 的法 律意识 及有关的法律法规 。 以此为参照 ， 严格 规范护理文书的书写 内容 。 淡漠和 自我保护意识 比较弱 。 目前 由于护理人员缺编严重 ． 造成 以骨科护理常规做为护理文书书写的标准 ． 发现有一处书写不规 护理工作任务繁重 ， 在工作 中往往轻视护理记录的书写翻 。 加之个
病病历共 １ ６ ４份 ； 手术病历共 ４ １ ２份 ， 非手术病历共 ３ ３ ８份。 患者 不得有丢失现象 ， 也不得 随意得拆散 、 外借和人为损坏［ ４ １ 。各项护 的住 院时间为 ５ — ３ ０ ｄ ， 平均住院天数为 １ ２ ｄ 。 理 记录要首先填写 眉栏 和页码 ， 护理表格要逐项填 写 ， 以防止遗
认真学习《 医疗事故处理条例》 和《 护士条例》 、 《 侵权 责任法》
范， 则定为不合格 。 认 真检查护理 人院评估单和护理记录单 ， 以每 别 护理 人员 的素质 修养 比较差 ． 其工作缺 乏责任感 。 导致 了护理 份病历合格率大于 ８ ５ ％定为合格病例 。
２结 果
记 录质量 的差异。 主要表现在不 同学历护士的书写质量存在很大
的潜在法律问题日 。 基 于此 ， 本 研究针对 如何提高骨科护理 的病历 护理文书 书写质量与水平 ， 通 过随机方法 。 选取本 院骨科 住 院患 原则 。 特别是在抢救危重 患者时， 通 常无法及时地书写护理记录 者病历共 ７ ５ ０ 份 ，针对护理文 书记录过程 中存在 的缺 陷展开剖 时，这就要求 当班护士应 在抢救以后的 ６ ｈ以内进行据实补记 。 析， 并提 出对应 的防范措施 。现进行如下报道。
等现象 。 结论 应 当加强护理人员的法制观念 ． 规范 护理文书的书写， 通过“ 三基三严 ” 训练 ， 加强医护间交流与沟通 ， 同时 ， 要
强化护理文书质量控制的检查与监督 ， 从而确保护理文书的书写质量 于水平 。
【 关键词】 骨科护理 ； 护理 文书； 护理质量 【 中图分类号】 Ｒ ４ ７ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 １ ６ ７ ２ — ５ ６ ５ ４ （ ２ ０ １ ３ ） １ ２ （ ｂ ） 一 ０ ０ ２ ８ — ０ ２
１资 料 与 方 法 １ ． １ 一般 资料
并且进行说 明， 同时 ， 护理 记录 的时间与内容应 当准确真实 ． 要对 患者的主诉与行为都进行全面详细 、 和客观的描述。在有书写错 误 时，可用所写的钢笔在 错误位置划上 双横线 ，而不得使 用刮 、
本研究选取本 院 自２ ０ １ １年 １ 月一 ２ 叭２年 １ ２月 的骨科住 院 粘 、 涂等方法来消除错误点 ， 并保证 原始记 录的清晰可辨 ， 签上全