产科失血性休克

1000 ml/h
<60mmHg
1500 ml/h
第一小时内补充失血的一半，快速，
加压。输至Hb70-90g/l，HCT 0.30-0.33即
可。
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各种扩容液的比例
失血量 <20%
晶体 胶体
血液
可用晶体液，也有学者认为未休 克时可用右旋糖酐.
20-40%
3
1
0.5
41-80%
3
1
1
增加心搏出量，回心血量，提高血压， 增加灌流。休克时大量组织间液进入血 管床，可达2L以上，补充晶体液1-2小 时后，仅1/3-1/4留在血管床，另2/33/4进入组织间。
❖速度 ：15-20分钟内可输1000ml,第
一小时内输2000 ml.中心静脉压监测， 防止肺水肿 。
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❖林格氏液 ❖生理盐水 ❖碳 酸 氢 钠 ： 当 血 压 测 不 到 或 血 压 10.7/6.6kPa持续2小时或二氧化碳结合力 低 于 正 常 ， 应 输 注 5%SB 。 每 次 不 超 过 250ml,２４小时内可300-600ml,不宜太快， 以防呼吸抑制。
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失血量的估计
❖ 称重法 ❖容积法 ❖面积法
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休克指数=脉搏/收缩压
❖0.5表示正常 ❖1表示丢失血容量的10-30%（500-1500ml ） ❖1.5 表 示 丢 失 血 容 量 的 30-50% （ 15002500ml） ❖2.0丢失血容量的50-70%（2500-3500ml）
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出血 < 10%，可仅输晶体液。
10-30% ， 输 失 血 量 的 一 半 左 右 ，另外用晶体液补充。
>2000ml，输血1400ml. >3000ml，输血2400ml，方能维 持重要脏器功能。
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输血速度
收缩压
滴速
<90mmHg
500 ml/h
<80mmHg
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动脉血气分析
PaO2 正 常 值 为 75-100mmHg ， PaCO2 为 40mmHg ， 动 脉 血 PH 为 7.35-7.45.通过血气分析可了解肺功能 和有无代酸。
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DIC检测
❖血小板<100*109 ❖纤维蛋白原<1.5g/l ❖凝 血 酶 原 时 间 >15 秒 ， 或 较 正常对照值>3秒。
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补充晶体后再补胶体，低右，代血 浆。优点可以增加血浆渗透压，在血液 中停留时间长，可以达到扩容的目的， 但在复苏初期仅输入胶体并不扩充组织 间液，也不补钠，反使血液粘滞，微循 环障碍加重，而且休克时毛细血管渗透 压增高，使蛋白可从血管中渗出，利少 弊多。一般先输入1-2L晶体液后，再输 入0.5-1L 胶体液。
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处理
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统一指挥，迅速组织抢救队伍， 开发静脉通道，除去病因。
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一般治疗
❖ 稳定情绪，减少痛苦和刺激，可 肌注杜冷丁50-100mg 或安定10mg。 ❖平卧，保暖，给氧，导尿。 ❖可了解肾血流量及重要器官血流灌 注情况。 ❖快速补充血容量，疏通微循环，补 充细胞外液。
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眼底A:V 电解质
意识
1:3~1:4 钠钾下降，ALT/AST上升
淡漠或昏迷
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2:3 正常 清醒
血管活性药物的应用
血管解痉药物 是在充分补容基础上 应用，CVP升高到正常范围以上，休克无 好转。有交感神经活动亢进表现（如苍白 脉压小 肢冷 毛细血管充盈差）；休克晚 期致心衰，心输出量低，外周阻力及CVP 增高；有肺高压及左心衰时。
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葡萄糖液
休克期输葡萄糖液无益，在缺氧情 况下对糖的氧化能力降低，再输入大量 葡萄糖使糖氧化不全产生酮体，休克期 儿茶酚胺分泌增加，肝糖原分解而产生 高血糖。而且糖被利用后仅剩下水而无 扩容作用，故葡萄糖适用于血容量已补 足，休克后期。
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输血
可补充丢失的血液，增加红细胞，增 加携氧功能，补充血小板和其他凝血因 子，补充血浆。昂贵，可感染病毒。最 好新鲜全血，库血需复温，<30 度，可 使室颤，心跳骤停，PH6.8-6.9,抗凝剂枸 橼酸盐与钙结合，每输1000ml补钙，注 意防止酸中毒，高血钾。输库血超过 3000ml注意补充血小板1u/10Kg,冷沉淀 1u/10Kg.
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血流动力学改变
❖ 体液改变 ❖ 继发多脏器损害（MSOF）
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妊娠期
❖宫外孕、 宫内孕 ❖不全流产、过期流产 ❖前置胎盘、胎盘早剥 ❖宫颈妊娠 ❖血凝机制障碍
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分娩期
❖外阴、阴道静脉曲张破裂出血 ❖软产道损伤或破裂 ❖宫旁静脉丛破裂 ❖阔韧带血肿 ❖帆状胎盘等出血。
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Swan-Gans肺动脉漂浮导管法
将导管从肘静脉插入上腔静脉后，将气 囊充气，使其随血流经右心房.右心室而进入 肺动脉，测定肺动脉和肺毛细血管锲压 (PCWP),可了解肺静脉.左心房和左心室舒张末 期的压力及其容量前负荷，以此反映肺循环的 阻力情况。肺动脉压的正常值为1022mmHg,PCWP 为6-15mmHg,可指导补液， 预防肺水肿，优于CVP。但导管应用有一定并 发症，技术要求高，留置在肺内的时间不能超 过72小时，应用较少。
<6
中度 30-40 1200-1600 淡漠湿冷少尿 80-60
<5
重度 30-50 1600-2000 模糊昏迷呼困 测不到 0 脉弱无尿
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孕期血容量增加45%，可能失血量多 而 表 现 不 明 显 ， 正 常 血 压 下 降 2030mmHg,原有高血压下降20%，表示进 入休克早期，如抢救得力，可很快恢复 正常，如不处理或处理不当给血管收缩 药，则病情发展，进入抑制期。休克晚 期 时 ， 收 缩 压 <90mmHg ， 舒 张 压 <40mmHg ， MAP<65mmHg ， 尿 量 <25ml/h.抢救难度大，DIC,MSOF。
产科失血性休克的救治
定义
病理 生理
临床 表现
处理
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定义 休克ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ机体由于各种严重致病
因素（如低血容量、感染、过敏、心源 性等）所引起的神经体液因子失调与急 性微循环障碍，并直接导致重要器官广 泛细胞受损的综合征。根据原因可分为 低血容量休克、创伤性休克、感染性休 克和过敏性休克。
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>80%
3
1 1.5~2或以上
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血容量是否补足的临床表现
表现 口渴 颈静脉充盈 血压
血容量不足 有
不良 下降
血容量补足 无
良好 接近正常
脉压 尿量 皮肤
下降<2.67KPa
<30ml/h 冷、湿、紫绀
>4KPa
>30ml/h 暖、干、湿润
CVP 脉搏
下降 快、弱
>6cmH2O 慢、有力
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补液原则
❖先 多 后 少 ， 先 快 后 慢 ， 先 盐 后 糖。 ❖判 断 失 血 量 ， 决 定 补 液 量 ， 原 则上补充量相当于丢失量，重度 失血性休克，补液量两倍于失血 量。
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补液成分
❖ 晶体 ❖胶体 ❖血制品
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首选平衡液
❖优点：改善微循环，改善高凝状态，
常用药物有：多巴胺，阿托品，东莨 菪碱，654-2，硝普钠。
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血管收缩药物 仅收缩血管，升高 血压，但不改善灌注，而且可使血管进 一步收缩，使重要器官灌注降低，利少 弊多，慎用。
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其他
❖护心 ❖护肾 ❖抗菌素 ❖激素
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新观点
• 限制性输液
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临床表现
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根据发生休克的原因和个人 体质的耐受性，失血量及速度而 定。
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期别 丢失血容 失血 症状体征 血压
CVP
量 （%）（ ml）
（mmHg） （cmH2O）
早期 10-15 400-600 心悸头昏
正常
正常
轻度 20-25 800-1000 烦躁口渴冷汗 <90
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产后出血
❖宫缩不良 ❖胎盘残留或滞留、植入 ❖凝血机制障碍 ❖剖宫产术后伤口裂开
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产科特点 易诱发DIC
原因
❖ 妊娠子宫压迫静脉，回心血量减少， 下肢静脉淤血，血流缓慢易诱发血栓。 ❖ 胎儿及其附属物因病理情况，坏死退 行性变，可产生外源性凝血活素，激活 凝血系统。 ❖ 正常孕妇为适应分娩期出血，凝血因 子增加，血凝亢进。
病理生理
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相对或绝对的有效循环血量减少，机 体的组织细胞处于低灌流状态而造成的缺 血缺氧性损害。 在休克早期机体可动员防 御系统，通过神经及体液的调节，企图恢 复由于休克因素造成的内环境紊乱，修复 受伤害的组织，但如该休克因素持续存在 或由此而引起的恶性循环不能阻断时，机 体失去代偿能力，使原本有调节保护作用 的神经体液因素可发挥相反作用，使机体 进一步缺血缺氧，导致细胞死亡。
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休克的监测
❖一般情况 ❖神志表情 ❖肢端温度 ❖皮肤色泽 ❖血压 ❖脉搏 ❖尿量
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特殊监测
CVP 正常值为5-10cmH2O，在低 血压情况下，低于5表示血容量不足， 高于15提示心功能不全、静脉血管床 过度收缩或肺循环阻力增加，高于20 则表示有充血性心力衰竭，动态观察 较 准 确 。 但 CVP 只 反 映 右 心 房 、 右 心 室的压力，不能直接反映肺静脉、左 心房和左心室的压力。