体检前健康调查问卷

检前健康调查问卷

为了更好地了解大家的身体特质与健康情况，更针对性地为您制定个性化的体检套餐，以及更好地开展我们的健康服务工作。希望您能够认真、积极参与本次问卷调查，我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您5分钟左右的时间，谢谢您的配合和支持！

1、您的年龄（年龄会一定程度上反应身体的退行性病变，可以指导体检套餐的设计）

□ 20岁以下□ 20-40岁□ 40-60岁□ 60岁以上

2、您目前的生活/工作状态是怎么样的，可多选（不同的生活/工作状态会与不同的慢性疾病的发生

有关系）

□吸烟□应酬多，喝酒多□伏案型工作□久坐型工作

□睡眠不佳□每周运动时间小于3小时

3、您的父母亲或亲兄弟姐妹是否曾经患过如下疾病，可多选（家族遗传因素与一些疾病的发生存在

关联，可能会提高某些疾病的发生风险）

□糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸

□骨折□肺癌□前列腺癌□消化道肿瘤

□甲状腺肿瘤□乳腺癌□宫颈癌□其他_______________

4、您是否曾经或正在患如下疾病，可多选（身体的健康状况是体检套餐设计的重要参考标准）

□糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸

□骨折□冠心病□支气管炎□肺气肿□中风

□肺癌□前列腺疾病□骨质疏松□类风湿性关节炎

□乳腺癌□宫颈癌□甲状腺肿瘤□其他_______________

5、您近一个月是否有如下症状，可多选（身体出现的一些不适症状会预示一些疾病的发生，当身体

出现不适症状时进行针对性的身体检查是预防疾病的重要方法之一）

□头晕□头痛□胸闷□气紧□吞咽困难

□咳嗽、咳痰□胃部不适□胃痛□黄疸

□排尿异常（颜色、频率、数量）□大便异常（颜色、频率、数量、形状）

□视力下降□白带异常□肩颈痛□腰痛□背心痛

□体重持续下降□心慌□其他_______________

6、您特别关注的健康问题是：

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