儿科学课件七版病毒性心肌炎

改善心肌营养
1 ,6二磷酸果糖: 作用机制：改善心肌代谢，促进受损细胞的修复 剂量：100~250mg/kg,静脉滴注，疗程7-14天。
大剂量VitC： 作用机制：清除自由基，增加冠状动脉血流 量， 改 善心肌代谢。
· 剂量： 100－200 mg·kg-1 5－10分钟 Qd 疗程1个月，休克 者2－12小时一次 ‫܀܀‬泛醌(CoQ10),VitE和Vi ‫ ܀܀‬中药：生脉饮，黄芪口服液。
病毒性心肌炎
Viral myocarditis
定义
病毒性心肌炎是病毒侵犯心 脏所致的，以心肌炎性病变为主 要表现的疾病，有的可伴有心包 或心内膜炎症改变。本病临床表 现轻重不一，预后大多良好，但 少数可发生心力衰竭(heart failure)、 心源性休克(cardiogenic shock)、 甚至猝死(sudden death)。
轻型：多数有心脏自觉症状如心悸、胸闷、 心前区不适等。体检心音低钝。多数心电图 无明显改变或呈一过性异常。心脏大小正常， 无心力衰竭和心源性休克。
中型：心电图明显异常，或有奔马律，或有 气促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表 现。
重型即暴发型
ECG检查
心电图不正常 低电压 ST－T改变 Q－T间期延长 Ⅰ°AVB
可有各种ECG改变，缺乏特异性 ECG异常，诊断VMC的重要指标之一；儿 童VMC常见的ECG异常：异位节律（室早 最多），ST-T改变，房室传导阻滞等 ECG异常 ≠ VMC ECG正常，诊断VMC应慎重
24小时动态变化的心电图异常，对VMC的 诊断意义更大：
提高心律失常的检出率
对心律失常定性，定量分析
实验室检查
一般化验：急性期WBC↑，N为主，ESR↑ （轻度）
血清酶的测定：CK、CK-MB、SGOT、 AST、LDH ↑
心肌肌钙蛋白测定 病毒学诊断：可在咽拭子、咽冲洗液、粪
便、血液、心包液中分离出病毒用ELISA法 等进行血清抗体测定；用免疫荧光技术及 免疫电子显微镜检查等方法证实心肌标本 中病毒存在；用PCR查心肌或血中病毒核酸。
鉴别诊断
心脏神经症 学龄期及青春发育期儿童，女性多见 较多心血管功能失调的症状，其中以呼吸困难， 心悸、胸痛、乏力为常见 常同时有神经官能症及植物神经功能紊乱的表 现 与症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征 未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据
鉴别诊断
心内膜弹力纤维增生症 多见于婴儿 以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也 可发生心源性休克，心脏明显扩大 超声心动图显示心内膜增厚，弹力纤维增 生 本病也可能是VMC发展的结果
1.病毒
2.病毒核酸
3.特异性病毒抗体阳 性
2.早期特异性IgM阳性 （血）
3.病毒核酸（血）
确诊依据
临床诊断：具备临床诊断依据两项者。
确定诊断：具备临床诊断依据两项
+
病原学确诊依据之一
·临床诊断：具备病原学参考依据之一者。
应除外： 风湿性心肌炎/中毒性心肌炎/先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生 症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及 药物或电解质紊乱引起的心电图改变
临床诊断依据
❖急慢性心功能不全,心源性休克/心脑综 合征 ❖心脏扩大，有奔马律/心包摩擦音 ❖ECG改变：心律失常/明显ST-T改变 ❖早期CK、CK-MB↑，CTnL、CTnT↑
病原学诊断依据
确准指标:
参考依据:
（自心内膜 、心肌、心 (以下之一者+临床表现)
包活检，心包穿刺液 1.病毒 (粪便、咽拭子、 检查发现以下之一者） 血）
再见
发现一过性或潜在危险性心律失常
监测心律失常的昼夜变化规律及其与活动的 关系24h监测，更多心电信息（10-16万个 心动周期）
X
线 检 查
超声心动图的诊断价值
常规Echo 监测心脏大小及心功能 观察局部室壁厚度及运动
彩色多普勒组织成像（DTI） 监测心肌运动速度以反映心功能的新技术（1993） 94例VMC常规Echo显示16例（17%）局部室壁运 动减弱；而DTI与正常儿比较均有不同程度的减弱 可监测VMC的治疗和预后 有否心包积液
大剂量丙种球蛋白
机制：通过免疫调节作用减轻心肌细胞 损害。
使用方法：2g/kg,2~3天内分次静脉滴注。
皮质激素
轻症病例不主张应用 机制： 提高心肌糖原含量，促进心肌中 酶的活力，改善心肌功能，同时，可减 轻心肌炎症反应，并有抗休克作用。
剂量：prednisone 1~1.5mg·kg-1·d-1 口服2－3周
1.大剂量肾上腺皮质激素，静脉滴注 2.静脉推注大剂量Vitc 3.调节血管紧张度药物：
多巴胺 异丙肾上腺素 阿拉明 4.血管扩张剂(Vasodilators)：
硝普钠 酚妥拉明
药物静脉输注速率换算方法
使用微泵给药时： 输液速度(ml/h)= 6X体重(KG) X 药物输注速率[mg或ug/kg.min] ------------------------------------------------------------------ 药物百分比浓度（g或mg/100ml)
病因及发病机制
Coxsackie virus(CVB3)
ECHO virus,Poliovirus,Adenovirus,Influenza virus
变态反应
血液循环直接
自身免疫反应
（潜伏期后） （抗心肌抗体）
（鼻、咽、粪便中V）
侵犯心肌细胞产生病理改变
体征
心动过速、心动过缓、心律不齐 心尖区第一心音低钝，可有奔马律，无明
鉴别诊断
原发性扩张性心肌病Biblioteka 慢性起病，无急性心肌炎病史
以心功能不全为主要表现，以左室大心腔， 小开口为主要特C征
心肌酶谱多正常
多认为是VMC迁延演变而致，12%与 VMC有关
治疗
1.休息 2.药物治疗 (1) 抗病毒治疗 (2)改善心肌营养 (3)大剂量丙种球蛋白 (4)皮质激素 (5)心律失常治疗 (6)其他治疗
显器质性杂音。
合并心包炎时：心界扩大（球形），心包 摩擦音。
危重时：脉搏微弱，血压下降，两肺出现 罗音和肝脾肿大，提示循环衰竭。
分型
症状 ECG改 循环
体征
变 衰竭
病程
预后
轻型 ＿ ＋ 中型 ＋ ＋ 重型 ＋＋ ＋
数周－数月 良好 －
－
1年－数年
可
数小时－数 差 ＋ 日死亡或猝
死
病毒性心肌炎的临床分型
心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性 的诊断指标，主要靠临床综合分析， 容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能 机械搬用，只有对临床资料进行全面 分析才能作出正确诊断。
鉴别诊断
β－ 受体功能亢进症 学龄期及青春发育期儿童，女性多见 具交感神经兴奋症状，多样性，易变性 ECG多为窦性心动过速及ST—T改变 Holter监测，有明显昼夜规律 ，白天活动时 ECG改变明显，夜间入睡后减轻或消失 心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性 除外其他器质性心脏病
dexamethasone 0.2~0.4 mg·kg-1·d-1
prednisolone 15~20 mg·kg-1·d-1
控制心力衰竭
Digitalis:常用地高辛或毛甙丙（西地兰） 一般有效剂量的2/3
Diuretics:速尿，安体舒通 镇静剂
烦燥不安者给予苯巴比妥 ， 安定
抢救心源性休克