脑室外引流及腰穿脑脊液置换术治疗脑室出血

脑室外引流及腰穿脑脊液置换术治疗脑室出血
作者：侯本明,车明柱,李勤朴,张民
来源：《中国医药导报》2010年第28期
[摘要] 目的：探讨脑室外引流及腰穿脑脊液置换术治疗脑室内出血的临床疗效。

方法：我院2003年3月～2010年5月采用脑室外引流及腰穿脑脊液置换术治疗脑出血。

结果：恢复良好生活自理22例，部分生活自理8例，完全卧床生活不能自理4例。

结论：本方法可以明显减少脑室内引流管放置时间，加快脑室内血液的引流，减轻脑血管痉挛的程度，减少迟发性交通性脑积水的发生，明显降低患者的死亡率。

[关键词] 脑室出血；脑室外引流；腰穿脑脊液置换术；交通性脑积水
[中图分类号] R743[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2010）10（a）-154-01
脑室出血致残率、病死率较高。

我院2003 年3 月～2010 年5 月对36例脑室出血患者,行侧脑室外引流及腰椎穿刺脑脊液置换治疗,获得较好疗效。

现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2003 年3 月～2010 年5 月共收治36例脑室出血患者。

其中，男22例，女14例；年龄22～65岁；高血压病史28例，糖尿病病史8例，昏迷24例，头痛伴有呕吐12例，偏瘫18例。

所有患者意识障碍逐渐加重，昏迷患者昏迷程度加深。

均行头CT检查，其中双侧脑室出血12例，右侧脑室出血10例，左侧脑室出血6例，双侧脑室出血伴三、四脑室铸型4例，以三、四脑室出血为主者4例。

1.2 方法
所有病例均应用甘露醇行常规脱水等治疗，并且在发病后24 h内于全麻下行侧脑室额角穿刺外引流术，穿刺多选择无出血或出血少的一侧，也可以行双侧脑室额角穿刺术，置入带侧孔硅胶脑室引流管，引出血性脑脊液，固定脑室引流管，术后患者均返回病房，头部引流管高于耳屏线15 cm。

持续引流血性脑脊液，第2天夹闭头部引流管，给患者应用甘露醇等脱水药物后，行腰椎穿刺。

2例患者行腰大池置管术，引流脑脊液，其中1例出现昏迷，一侧瞳孔散大，出现天幕疝，立即静脉滴入甘露醇250 ml，同时从腰大池引流管内注入生理盐水约60 ml，患者瞳孔逐渐回缩，意识逐渐清醒。

夹闭腰大池引流管，6 h后拔除腰大池引流管，第2
天改为腰穿脑脊液置换，以后患者放弃行腰大池引流，均行腰穿脑脊液置换，每次缓慢放出血性脑脊液10 ml，注入等量生理盐水，如此反复，共引出脑脊液120 ml左右。

每天置换1次。

腰穿后打开头部引流管，头部引流管如果不通畅可以用生理盐水冲洗到通畅为止。

本组患者引流管放置平均时间为5 d。

2 结果
本组患者死亡2例，均为术前深度昏迷，年龄较大，伴有高血压、糖尿病。

恢复良好生活自理 22例，部分生活自理8例，完全卧床生活不能自理4例。

3 讨论
脑室出血患者病情重，进展迅速，特别是引起脑室铸型的重度脑室出血。

如不及时行有效引流，颅内高压持续时间过长，将导致脑皮质的不可逆损伤，脑干受压，脑干功能衰竭，甚至死亡。

第三、四脑室梗阻还可阻塞脑室循环系统形成梗阻性脑积水，侧脑室急剧膨胀，颅内压迅速升高，脑疝形成及脑深部结构的破坏，导致呼吸心跳骤停死亡。

严重脑室积血患者，保守治疗病死率较高[1-2]。

单纯脑室外引流术清除积血缓慢，同时对第三、四脑室积血很少有引流作用，致使第三、四脑室积血吸收缓慢，头部外引流管放置时间长，增加颅内感染几率；另外血液引流缓慢导致大量血液进入蛛网膜致使局部粘连，影响局部神经功能，还可以引起血管痉挛，导致颅内压增高；并且还可以引起脑脊液回流障碍而产生梗阻性脑积水，这些都是造成脑室出血致死的主要原因。

脑室外引流加腰穿脑脊液置换治疗方法，既可引流幕上积水，引出侧脑室内积血，又可加快清除第三、四脑室及导水管积血，使得全脑室系统早期畅通，缩短头部引流管放置时间，减少了颅内感染几率；有效地解除脑脊液循环障碍，防止梗阻性脑积水发生，加快了脑室积血清除的速度，减少了血液中有害物质对脑组织的刺激[3-4]，减少脑血管痉挛的发生和迟发性交通性脑积水的发生，从而明显降低了患者的死亡率。

笔者行脑室外引流加脑脊液置换术有以下5点体会，①手术越早越好，尽快引流侧脑室积水，减轻颅内压力，同时引流脑室积血，减少继发损伤。

②腰大池持续引流，由于引流时间长，脑脊液丢失过多，形成幕上、幕下压力差，容易发生脑疝，本组患者中1例发生脑疝后再未采用本方法。

③腰穿前应用脱水药，待颅压降低后再置换，腰穿放出脑脊液一定要缓慢，放出10 ml后要用等量生理盐水置换，避免形成幕上、幕下压力差，避免脑疝的发生，腰穿放出脑脊液时要严密观察患者意识状态，呼吸、血压等生命体征的变化，避免脑疝的发生，发生脑疝或有脑疝先兆时，立即放开头部引流管，同时腰大池内注入生理盐水，并继续使用甘露醇、速尿等脱水药，使脑疝恢复。

④术中反复进行血性脑脊液置换，少量多次置换血性脑脊液，既可以加快血液的引流，减少脑室外引流管的放置时间，又可以避免脑疝的发生。

⑤拔管前复查CT，了解第三、四脑室是否通畅，拔管前夹管24 h，患者没有不适后可拔管。

该组患者一般5 d内可拔头部引流管。

[参考文献]
[1]程华东.重症自发性脑室出血67例治疗体会[J].中国临床神经外科杂志,2005,10(3):227.
[2] 于群涛,祈学文.脑脊液置换术治疗原发性脑室出血9例报告[J].中风与神经疾病杂志,1999,12:235.
[3]薛文翠,王兴生,孙晨.脑梗死病人急性期动态血压特点分析[J].中国现代医
生,2007,45(11):36.
[4]李卫军,王艳玲.急性脑梗死早期治疗的研究进展[J].中国医药导报,2007,4(24):9-10.
（收稿日期：2010-08-07）。