2017-2018年福建省临床检验中心质控检查评价标准

附件1：
2017-2018年福建省临床检验中心质控检查评价标准
评价标准
评价要点
适用医疗机构
1.开展标本类型错误率评价，建立质量控制指标。
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.汇总各专业每月所有标本（血液、尿液、胸腹水等）的总数。
3.汇总各专业标本类型与申请检验项目要求不相同的标本总数
4.计算出错误率（注：如申请生化检验，但送检标本为血常规标本，已导致标本类型发生错误，归为此类差错）。
【A】符合“B”并
1..根据实验室间比对率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
18.开展分析设备故障数评价，建立质量控制指标。
【C】1.有相关制度或工作流程。2.汇总该年度分析设备故障导致检验报告延迟的次数。3.计算出故障次数。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.每月评估分析检验前周转时间符合率，并有记录。
2.每月按专业评估分析检验前周转时间，并有记录。
【A】符合“B”并
1.根据检验前周转时间符合率、检验前周转时间的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并每月按相关专业评估分析标本溶血率，并有记录。
【A】符合“B”并根据标本溶血率分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
6.开展标本丢失率评价，建立质量控制指标。
【C】1.有相关制度或工作流程。2.汇总各专业每月标本（血液、胸腹水、脑脊液等）总数。3.汇总各专业丢失标本总数。4.计算出丢失率。
4.计算出开展率。
5.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。
6.制定实验室室内质控规则。
7.室内质控报告有负责人签字。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.每月按专业评估分析室内质控项目开展率。
【A】符合“B”并
1.根据室内质控项目开展率分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
4.计算出不合格率。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.评估分析室内质控项目变异系数不合格率。
【A】符合“B”并
1..根据室内质控项目变异系数不合格率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
15.开展室间质评项目参加率评价，建立质量控制指标。★
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.汇总各专业每月所有标本（血液、尿液、胸腹水等）的总数。
3.汇总各专业标本容器与申请检验项目要求不相同的标本总数。
4.计算出错误率（注：主要为单纯的容器差错，如申请尿常规，采用大便常规的盒子，但标本类型未发生改变，或容器未达到密封、无菌要求，或送达时容器破损等）。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.评估分析各专业室间质评项目参加率。
【A】符合“B”并
1.根据室间质评项目参加率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
16.开展室间质评项目不合格率评价，建立质量控制指标。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并每月按专业评估分析标本丢失率，并有记录。
【A】符合“B”并根据标本丢失率分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
7.开展检验报告不正确率评价，建立质量控制指标。
【C】
1.有相关制度或工作流程。
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.制定明确的检验前标本周转时间时限（含急诊项目、常规项目及特殊项目）。
3.统计每月检验标本检验前周转时间符合率。
4.统计每月检验标本检验前周转时间的中位数和第90百分位数（检验前周转时间：指从标本采集到实验室接收标本的时间）。
5.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。
2.汇总各专业每月发出的所有检验报告总数。
3.汇总各专业每月发出的不正确的检验报告总数，包括检验结果、患者相关信息、标本相关信息等相关信息与实际情况不相符。
4.计算出不正确率。
5.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。
6.检验报告单格式规范、统一；检验报告单包含充分的患者信息：标本类型、样本采集时间、结果报告时间。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.每月评估分析检验结果的报告时限符合率，并有记录。
2.每月按专业评估分析实验室内周转时间高，并有记录。
【A】符合“B”并
1．根据报告时限符合率、实验室内周转时间分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
1.根据危急值通报率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
9.开展危急值通报及时率评价，建立质量控制指标。
【C】
1.有危急值通报制度与通报流程。
2.有规定明确的危急值通报时限。
3.汇总各专业每月产生危急值的总数。
4.汇总各专业每月通报的所有危急值中，超出通报时限的危急值总数。
【B】符合“C”并
1.每月按专业评估分析标本容器错误率，并有记录。
【A】符合“B”并
1.根据标本容器错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
3.开展标本采集量错误率评价，建立质量控制指标。
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.汇总各专业每月所有标本（血液、尿液、胸腹水等）的总数。
14.开展室内质控项目变异系数不合格率评价，建立质量控制指标。
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.汇总该年度室内质控CV有质量要求的定量项目数。
3.取该年度室内质控CV值最高月份的CV作为各项目CV估计值。同一项目多水平质控的CV只要有1个浓度高于规定要求，即为该项目CV不满足要求。汇总该年度室内质控CV数高于规定要求的项目总数。
17.开展实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）评价，建立质量控制指标。
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.汇总该年度开展的无可参加室间质评计划项目中，已开展实验室间比对的项目总数。
3.计算出比对率。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.评估分析各专业实验室间比对率。
12.开展血培养污染率评价，建立质量控制指标。
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.汇总每月血培养总瓶数，注意计数的是瓶数，如1个患者申请培养4瓶，则计数4瓶。
3.汇总每月污染的血培养总瓶数。血培养污染标准参考各单位规定的标准。
4.计算出污染率。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.汇总该年度参加的室间质评项目不合格的项目总数。同时参加卫生部或省临床检验中心EQA计划，其中有1个合格即计数为合格。
3.计算出不合格率。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.评估分析各专业室间质ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ项目不合格率。
【A】符合“B”并
1.根据室间质评项目不合格率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.比较开展的全部检验项目与卫生部/本省临检中心已组织的EQA项目，汇总两者共同有的项目数，即交集的检验项目数。
3.汇总该年度参加的室间质评项目总数，同时参加卫生部和本省临检中心开展的室间质评计划项目只能计数1次。
4.计算出参加率。
5.参加卫生部或本省临检中心“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价。★
11.开展实验室内周转时间评价，建立质量控制指标。
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.制定明确的检验报告时限（TAT）（含临检、生化、免疫急诊项目，临检、生化、免疫、微生物的常规项目及特殊项目）。
3.统计每月检验标本检验报告时限符合率。
4.统计每月检验标本实验室内周转时间的中位数和第90百分位数（实验室内周转时间：指从实验室收到标本到发送报告的时间）。
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.汇总各专业每月发生的危急值总数（危急值报告项目以各实验室所在单位规定的项目为准）。
3.汇总各专业每月通报的危急值总数。
4.计算出通报率。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.每月按专业评估分析危急值通报率，并有记录。
【A】符合“B”并
【B】符合“C”并评估分析各专业分析设备故障数。
【A】符合“B”并根据分析设备故障数分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
注：红色部分为今年新增评价项目
3.汇总各专业标本量不满足申请检验项目的要求（包括量过多或过少）的标本总数。
4.计算出错误率。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.每月按专业评估分析标本采集量错误率，并有记录。
【A】符合“B”并
1.根据标本采集量错误率高的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.每月按专业评估分析标本类型错误率，并有记录。
【A】符合“B”并
1.根据标本类型错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
2.开展标本容器错误率评价，建立质量控制指标。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.每月按专业评估分析检验报告不正确率，并有记录。
【A】符合“B”并
1.根据检验报告不正确率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
8.开展危急值通报率评价，建立质量控制指标。
1.每月评估分析血培养污染率。
【A】符合“B”并
1.根据血培养污染率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
13.开展室内质控项目开展率评价，建立质量控制指标。★
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.汇总该年度开展的检验项目总数。
3.汇总该年度开展的检验项目中已开展室内质控的项目总数。
4.计算出通报及时率。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.每月按专业评估分析危急值通报及时率，并有记录。
【A】符合“B”并
1.根据危急值通报及时率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
10.开展检验前周转时间评价，建立质量控制指标。★
【A】符合“B”并
1..根据抗凝标本凝集率分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
5.开展标本溶血率评价，建立质量控制指标。
【C】1.有相关制度或工作流程。2.汇总相关专业每月所有标本（血液）的总数。3.汇总相关专业溶血标本总数。4.计算出溶血率。
4.开展抗凝标本凝集率评价，建立质量控制指标。
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.汇总相关专业每月所有需要抗凝的标本（血液、胸腹水、脑脊液等）总数。
3.汇总相关专业所有需抗凝标本凝集的标本总数。
4.计算出凝集率。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.每月按相关专业评估分析抗凝标本凝集率，并有记录。