医学知识一儿童社区获得性肺炎

儿童社区获得性肺炎 ── 肺炎链球菌肺炎
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• 社区获得性肺炎〔CAP〕：指原本健康的儿童在医院外获得的感染 性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期 内发病的肺炎。CAP是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿 童住院的组常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因。
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• 儿童肺炎链球菌肺炎常有感染中毒病症如高热、精神反响差。大 叶性肺炎的肺部体征：早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱。病 程第2~3天实变后有典型叩诊浊音、语颤增强及管状呼吸音等。消 散期可听到湿罗音。出现胸腔积液时可出现语颤减低、叩诊实音， 呼吸音减弱或消失。
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• 肺炎链球菌是小儿时期最常见的细菌病原。小儿肺炎链球菌的临 床表现：可有前驱病症，起病多急剧，突发高热、胸痛、食欲缺 乏、疲乏和烦躁不安，提问可高达40~41℃。呼吸急促达40~60次、 分，呻吟，鼻扇，面色潮红或发绀。最初数日多咳嗽不重，无痰， 后可有痰呈铁锈色。早期多有呕吐，少数患儿出现头痛、颈强直 等脑膜刺激征。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病表现。 婴幼儿肺炎链球菌常为支气管肺炎，今年婴幼儿肺炎链球菌肺炎 很容易出现胸腔积液、脓胸和脓毒血症。
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并发症
• 未经适当治疗，5%~10%的患者可并发脓胸，15%~20%的患者可 引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等肺外感染。 文献也有重症肺炎链球菌合并溶血尿毒综合征的报道，并且有较 高的死亡率。抗生素治疗后并发症心包炎、心内膜炎、关节炎， 现已少见。但文献报道引起肺脓肿、脓胸的患者有增加的趋势。 严重病例可引起感染性休克、急性呼吸窘迫综合征。也可合并脑 水肿。出现头痛、颈强直等脑膜刺激征。重症时可有惊厥、谵妄 及昏迷等中毒性脑病的表现，甚至有因脑水肿而发生脑疝者。
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问题7
• 如临床表现不典型时，应注意与哪些疾病鉴别？
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• 如早期缺乏咳嗽及胸部体征，易与其他热性疾病相混。如同时有 呕吐、头痛、谵妄及惊厥等表现，那么应与中枢神经系统感染及 中毒性菌痢鉴别。急需X线以确定诊断。有时呕吐、腹痛很明显时， 特别是在右下肺发生肺炎时，可刺激膈肌以致在右下腹也出现腹 痛，很像急性阑尾炎。支气管结核合并肺段病变或干酪性肺炎的 体征与X线所见，可与大叶性肺炎相似，但发病缓慢，肺部阴影消 失缓慢，结核菌素试验阳性，有助于鉴别。此外，还应与其他病 原引起的肺炎如肺炎杆菌肺炎、支原体肺炎鉴别。
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问题2
• 从本患儿的临床表现如何判断肺炎病情的轻重？
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• 思路：患儿起病急，病情进展快，有可能开展为重症肺炎，询问 病史应围绕1〕患儿精神反响状况，能否进食，是否呕吐、腹泻。 有无谵妄、昏睡、抽搐等；2〕气短、呼吸费力出现的时间和进展 速度；3〕发热诚笃和持续时间；4〕对抗生素的反响；5〕了解有 无感染中毒病症和呼吸困难；6〕有无合并症等进行并且轻重分析。
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临床病例
患儿，女，1岁6月，主因“发热4天，咳嗽、气促2天〞入院。入 院前4天患儿无明显诱因出现发热，自服退热药后提问下降。入院 前2天患儿出现阵发性咳嗽，有痰不易咳出，呕吐1次，呕吐物为胃 内容物，伴气促，伴低热，体温37.3℃，无口唇发绀，无寒战、抽 搐，无腹痛、腹泻、皮疹，就诊于当地医院，插血常规大致正常， 胸透示肺炎，予静点“磷霉素〞抗感染治疗2天，仍有间断咳嗽、气 促，为求进一步诊治就诊我院，化验血常规：白细胞5.43×109∕L,中 性粒细胞百分比66%，淋巴细胞百分比25.2%，血红蛋白131g/L血小 板193×109∕L，CRP8mg/L，胸片示两肺纹理模糊，右上肺内见片状 致密影，密度较均匀，右侧胸廓内缘见带状致密影，印象右上肺炎， 右侧胸腔积液。，以“肺炎，胸腔积液〞收住院。患儿发病以来，精 神反响尚可，饮食不佳，睡眠可，大小便正常，体重无减轻。
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问题3
• 病史采集后，下一步查体重点关注那些方面？本患儿胸片示肺炎 合并胸腔积液，如何判断合并脓胸呢？
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• 思路：查体要关注患儿精神状况，有无缺氧表现，面色改变。有 无呼吸增快、呼吸困难，肺部的望、触、叩、听有无异常体征。 就此患儿发热、咳嗽起病，很快出现气短、呼吸困难。临床分析 时应考虑到肺炎加重，是出现了呼吸衰竭呢，还是有胸腔积液， 脓胸呢？如何判断有无脓胸，首先可通过查体有无气管移位，肺 部体征如语颤减低或消失，叩浊或实音，呼吸音减低或消失来区 分，进一步需要B超检查协诊。
问题4
• 结合上述查体结果，为进一步诊断应实施哪些检查？
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社区获得性肺炎微生物检测的原那么
• 〔1〕拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规 进行血培养。
• 〔2〕住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养。 • 〔3〕拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他常见呼吸道病毒。 • 〔4〕临床疑心MP感染者应进行MP检测。 • 〔5〕有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养。 • 〔6〕气管插管患儿应常规抽取痰液进行涂片革兰氏染色、细菌培
患儿系G1P1足月顺产，生后无第三页窒，共二十息三页。，智力体力发育同正常同龄儿。
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问题1
• 根据患儿发热、咳嗽、气促的临床表现，结合胸片提示两肺纹理 模糊，右上肺可见片状致密影，故诊断肺炎成立。如何确定该种 肺炎的病原？
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• 思路：本患儿起病急，病史短，主要表现发热、咳嗽、气促，胸 片提示肺炎、胸腔积液，从肺炎合并胸腔积液的角度分析，病原 方面首先考虑细菌及支原体感染的可能。还需注意与肺结核鉴别， 但该患儿无明显盗汗、消瘦，无结核接触史，影像学肺内无结核 病灶，卡疤阳性，不支持肺结核诊断。病毒性肺炎很少合并胸腔 积液。
•
本患儿有发热、咳嗽、气促，伴胸腔积液。而胸腔积液的出
现说明并且较重，符合重症肺炎。
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• 细菌性肺炎的特点：1〕腋温≥38.5℃；2〕呼吸增快；3〕存在吸气 性胸骨凹陷；4〕可有两肺干湿性啰音，喘鸣病症少见；5〕临床 体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；6〕可并存其他病 原感染。
养及病毒检测。 • 〔7〕重症CAP病原不明者，经验治疗无效者可根据病情进行支气
管镜下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培养检查，必要时经皮费穿 刺、开胸肺活检等方法取材进行病原学诊断。
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肺炎链球菌肺炎的诊断标准
• 〔1〕有肺炎链球菌肺炎的可能诊断和尿抗原结果为肺炎链球菌阳 性。或〔2〕满足以下标准之一： 一次以上的血培养肺炎链球菌 阳性； 胸水、经胸针吸物、肺活检标本别离出肺炎链球菌； 防污标本刷标本培养肺炎链球菌菌落数≥103cfu/ml和或支气管肺泡 灌洗标本的肺炎链球菌菌落数≥104cfu/ml。
• 化脓性胸膜炎〔脓胸〕的诊断标准：胸腔穿刺抽得脓液或阳性的 细菌培养阳性或以下指标中的两条如细菌数为10×109/L，糖减少 ≤40mg/dl，LDH≥1000U/L。
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问题6
• 有关本患的治疗
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肺炎链球菌的治疗
• 治疗上注意休息，保持室内空气流通。给予足量的维生素、蛋白 质，多饮水、少食多餐。保持呼吸道通畅，酌情给予吸氧及其他 对症治疗。抗生素治疗，一经诊断即应给予抗生素治疗，不必等 待细菌培养结果。青霉素敏感者首先青霉素G或阿莫西林；青霉素 低度耐药者仍首选青霉素G，但剂量要加大，也可选用第一代或第 二代头孢菌素备选头孢曲松、头孢噻肟或万古霉素。青霉素高度 耐药或存在危险因素者首先万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。对 晚期就诊者必须注意较常见的并发症，如脓胸、肺脓肿、心包炎 及中毒性肝炎，及时给予适当的治疗。脓胸需穿刺抽脓或闭式引 流。
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• 一定要在用药后48~72小时重新评估患儿的病情转归。病症不改善， 抗生素是否适宜，或有并发症如脓胸或肺脓肿。病症改善无并发 症，继续抗生素治疗，一般肺炎疗程7~10天。但合并化脓性胸膜 炎时抗生素疗程为4周左右。化脓性胸膜炎治疗应该积极穿刺引流， 脓液多粘稠，需要反复穿刺者需要闭式引流。对于包裹性脓胸， 那么需要清创或局部胸膜剥脱。
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内容总结
儿童社区获得性肺炎 ── 肺炎链球菌肺炎。患儿系G1P1足月顺产，生后无窒息，智力体力发育同正常同龄儿。最初数日多咳嗽 不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。思路：查体要关注患儿精神状况，有无缺氧表现，面色改变。〔1〕拟诊 细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养。病症改善无并发症，继续抗生素治疗， 一般肺炎疗程7~10天。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病的表现，甚至有因脑水肿而发生脑疝者
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肺炎的病原
• 病毒占CAP感染的14%~35%。 • 肺炎链球菌是各年龄组最常见的细菌病原，约占引起小儿感染的
1/3。 • 8%~40%为混合感染，如病毒合并细菌感染、细菌和支原体合并感
染经常遇到。 • 20%~60%的病例病原不能确定。 • 肺炎链球菌是小儿肺炎的最常见的细菌病原〔新生儿除外〕。 • 年龄是判断可能病原的最好指征。 • 年幼儿：病毒是最常见的病原，病毒性肺炎很少有胸腔积液。 • 年长儿：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体均可见到。