病历不及时书写的原因及对策

平的重要指标 。为 了解病 历书 写不及 时 的发 生情 况及 其原
因， 我们通过 检查 医 院 ４个 月 的运行 病历 ， 旨在对 病历 不 能 按 时 完 成 书 写 的原 因进 行 分 析 ， 并初步探讨解决办法 。
１ 资 料 与方 法
对我 院 ２ ０ １ ３年 ８月 １日＿２ ０ １ ３年 １ １ 月 ３ ０日所 有运 行
参考文献 ： ［ １ ］ 汤黎 明， 吴叙． 医疗消耗性材料管理技术方 法和探 讨
［ ２ ］ ［ ３ ］
［ Ｊ ］ ． 医疗设备信息 ， ２ ０ １ ０ ， ２ ２ （ ４ ） ： １ ８—２ ０ ． 曾锦清 ， 谭之 间， 样锡婷 ． 医用耗材 管理 探讨 ［ Ｊ ］ ． 中
病历是对患者疾病进行诊断 、 治疗及 护理 等医疗 活动 的 记 录。病历质量是医疗质量的重要 组成部 分 ， 可 以反 映患者 的病情 、 医院的医疗 质量 、 学术水 平及管 理水平 ， 是 医疗质 量 管理的重点环节 ， 是衡 量一 家医院 医疗 质量及 规范化 管理水
同期入 院患者 ５ ０ ９ ０例 次 的 ４ ． ４ ４ ％和 ５ ． １ ５ ％ 。 日常 病历 书 写完成不及 时 ４ ２ ３ ５例次 ， 占完 成不及 时者 总数 的 ８ ９ ． ６ ７ ％。 其构成 比见表 １ 。 表 １ 日 常病 历 未 及 时 完成 项 目情 况
个方面 。 结论 ： 要减少病历完成不及时现象 ， 必须从 医院领导重视 、 加 强培训与考核 、 发挥 三级 质控组织作用 、 用好质控 软件 、 丰富病历质量检查 内容 、 强化病历质量讲评与反馈功能以及严格落实奖惩措施等七个方面予 以改进 。
关键词 病历 ； 不 及 时 书写 ； 原 因； 对 策 文献标识码 ： Ｂ 中图分类号 ： Ｒ１ ９ ７
耗材 ， 使 用科 室首先进行 申请 ， 相关领 导批准后 ， 采 购部 门通 知供应商送货 ， 库 房管 理人 员验 货后 直接 送到 使用 部 门 ， 这 样大大减少 了库 存 ， 对 此类 医用 耗材 实行 零库 存管 理 ， 减 少
医院资源 的占用 ， 提高 了周转率 。 ５ 严格 执行 盘点 清查制度 严格执行 医用 耗材 的盘 点清 查制 度 ， 做 到账 物相 符 ， 对 于长期积压 ， 淘汰不用的医用耗材 ， 依据 会计 管理制 度 ， 报 告 医院管理部 门进行报废下账 。
解决 ， 并填写 医疗器械不 良事件报告记录 ， 逐级报告 。
７ 建 立 质 量 控 制 体 系
建立 医用耗材 的质量控制体 系 ， 目的是 为 了保证 医用 耗 材在使用 时安全有效 ， 积极开展 医用 耗材质 量管理 的研究 和
实践 ， 制订医用耗材 招标采 购管 理规 范 ， 医用 耗 材库 房质 量
蒋亚达 ， 章菁华
（ 解放 军 １ ７ １医院 ， 江西 九江 ３ ３ ２ ０ ０ ０ ）
摘 要 目的 ： 检查医院 ４个月运行病历 ， 了解病历 书写不及时 的发生 情况及其原 因 ， 探索改进措施 。方 法 ： 对２ ０ １ ３ 年 ８月 １日—２ ０ １ ３年 １ １ 月３ ０日医院所有运行 病历进行实时检查 ， 按《 病历书写基本规范 （ ２ Ｏ Ｌ Ｏ版） 》 的标 准进行评判 。 结果 ： 医院病历质量缺陷构成 比中因完成不及时 占７ ６ ． ０ ２ ％。原 因主要为人 为因素 、 制度 因素 、 监管因素及其他 因素等四
病历进行实时检查 ， 所有病历书写 内容 的完 成时 限按 照 ２ ０ １ ０ 版《 病历 书写基本规范》 明确 的时 限标 准执行 。
２ 结 果
通过检查共发现 问题 ６ ２ １ ３例 次 ， 其 中 因完 成不 及时 者 ４ ７ ２ ３例次 ， 占７ ６ ． ０ ２ ％。完成 不及 时的 问题 中， 人 院记 录和 首次病程记 录未及 时完成各 有 ２ ２ ６例 次和 ２ ６ ２例次 ， 分别 占
６ 加 强 科 室 之 间 的 沟 通 协 调 加 强 与 医用 耗 材 使 用 科 室 的 沟 通 ， 及 时发 现 问题 ， 及 时
熟的医用耗材质量控制管理体 系 ， 确保 每个 环节都不 出现 问 题， 才能真正保证 医用 耗材的质量安全 ３ ｊ 。
８ 讨 论
医用耗材管理是 医院现代 化管理 的重要 内容 ， 加 强耗 材 流通 中采购 、 入库 、 出库及各环 节的质量 控制 ， 可 以更 好地 实 现管理规范化 、 降低 医院的综合成本 ， 提 高 医院的竞 争能Βιβλιοθήκη Baidu ， 确保医 院持续 、 稳定、 健康地发展 。
３ 讨 论
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６ ４ ０・
Ｐ ｒ ｏ ｃ ｅ ｅ ｄ ｉ ｎ ｇ ｏ ｆ Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎｅ， Ａｕ ｇ． ２０１ ４． Ｖｏ １ ２ ３ Ｎｏ． ８
临床 医药 实 践
２ ０ １ ４年 ８月 第 ２ ３卷 第 ８期
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库存量使用 到小 于低储 值 时立 即补充 ， 否则有 断货 的可能 。
对于品种数量少 ， 但 占用资金多 的个 别科室使 用 的特 殊 医用
管理规范 以及医用耗材不 良事 件监测报 告制度 ， 形 成较为 成
（ 本文编辑 ： 王作利 ）
作者简 介 ： 施转英 （ １ ９ ６ ９ 一 ） ， 女， 山西省祁县人 ， 副主任护 师， 主要从事护理工作 。 文章编号 ： １ ６ ７ １ —８ ６ ３ １ （ ２ ０ １ ４） ０ ８— ０ ６ ３ ９—０ ２
病 历 不及 时书 写的原 因及 对 策
国医 学 装 备 ， ２ ０ １ ３ ， １ ０ （ ０ ５ ） ： ７ １— ７ ３ ． 于京杰． 医用耗材 质量控制研 究与实践 ［ Ｊ ］ ． 医疗卫 生装备 ， ２ ０ １ ０ ， ３ １ （ ２ ） ： １ ０ ６—１ ０ ７ ． 收 稿 日期 ： ２ ０ １ ４一 Ｏ １ —１ ７