甲状腺癌外科规范化治疗

颈淋巴结清扫术的指征
❖A 临床颈淋巴结阳性 ❖应行功能性或根治性颈淋巴
结清扫术，已成为临床共识。
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颈淋巴结清扫术的指征
B 临床颈淋巴结阴性 是否行选择性颈淋巴结清 扫术，目前国内争议较大。
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主张行预防性颈清扫
❖只要肿瘤侵犯至包膜外 ❖其区域淋巴结转移率可达55％～75％ ❖应行预防性颈淋巴结清扫术。
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理论依据
在长期随访的临床N0患者，部分患者出现颈部 淋巴结转移，给根治性手术带来困难
其中少数患者可能出现远处转移，影响预后
有资料报道：行选择性颈清扫术者的20年生存 率优于未手术者。
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我们自己的观点
1、 对临床N0的患者可以不行选择性颈淋巴结清扫 术。 我院2005～2015年治疗1 8 1例临床N0的患 者，仅有10例出现颈淋巴结转移 (5.5%)。
充分的喉返神经解剖暴露，才是 保护神经最佳的手段
充分的喉返神经解剖暴露，才是保护神 经最佳的手段
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❖6 可以做出更准确的临床分期
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单侧分化型甲状腺癌手术范围
至少行腺叶+峡部切除术
共识
至少行中央区淋巴结清扫术
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如何规避喉返、喉上神经损伤？
喉返神经损伤的规避 手术的精细操作及技巧
手术的精细操作及技巧
喉返神经损伤的规避
手术的精细操作及技巧
喉返神经损伤的规避
疗，可考虑行全甲状腺切除术
2、位于峡部的分化性甲状腺癌
行峡部切除+双侧甲状腺次全切除术
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国内渐成共识
单侧分化型甲状腺癌的全甲状腺切除指征 ❖ 有颈部放疗史 ❖ 有远处转移者 ❖ 伴有双颈淋巴结转移 ❖ T3以上分期
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手术方式选择2
预防性颈清扫指征
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甲状腺癌外科规范化治疗
甲状腺癌广受关注的学科
❖ 广受关注：
❖
发病率逐年升高
❖ 参与科室众多 ❖ ❖ ❖
科
❖ ❖
普外科 肿瘤外科 耳鼻喉头颈外
核医学科 内分泌科
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甲状腺癌发病率上升
＆来源:《2017年中国癌症报告》
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治疗手段
★目前治疗的方法仍以外科手术为主
❖
1 甲状腺功能减退（尤其对wk.baidu.com少年的影响）。
❖
2 甲状旁腺损伤机会明显增加
❖
可导致明显低钙血症。
❖
3 喉返神经损伤的机会增加。
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❖观点二： ❖甲状腺腺叶切除+峡部切除术
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该术式理论基础
1、在残留的甲状腺内真正有临床意义的复 发，远低于病理检测出的微小癌的概率
☆辅助以： 甲状腺素治疗及I131同位素治疗 小部分应用化疗、放疗以及靶向药物治疗
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甲状腺癌的手术 方式选择和争议
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手术方式1
单侧分化型甲状腺癌 原发灶切除范围
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❖观点一:
❖全甲状腺切除术或近 全甲状腺切除术。
❖（ )
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2、对临床N0的患者在处理原发灶时应同时清扫中央 区淋巴结（区） 。
（主要包括：气管前、气管旁和中线淋巴结等）。
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理论依据：
❖1 中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站， 清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。由此可 见中央区淋巴结清扫术对甲状腺癌的治疗非常重要。
❖2 该手术的最大特点是：既可达到根治目的，又可保 留颈部的外形和功能。
该术式理论基础
❖1、分化型甲状腺癌常为多灶性，42.465%， ❖ 并且有28.845%发生在对侧。 ❖2、有利于术后放射性碘131的治疗，尤其是滤泡状癌。 ❖ ❖3、有利于通过监控肿瘤的复发与转移。
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该术式缺点
❖ 临床实践中，的确发现全甲状腺切除术容易产生较多的 术后并发症。
❖3 如在随访期间出现颈部淋巴结转移，可再实施颈清 扫术，并不影响预后。
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理论依据：
❖4 由于中央区淋巴结与喉返神经解剖关系密切，一期 清扫可以避免此区淋巴结发生转移再次手术时因组织疤 痕反应而损伤喉返神经的可能性。
❖5 根据中央区淋巴结转移数量可以预测颈侧区淋巴结 转移的概率
国内报道仅为3～4.6％ 2、大量回顾性研究证实：腺叶切除 + 峡部
切除术与全甲状腺切除术后患者 10 年生 存率在统计学上无差异 3、行甲状腺腺叶切除+峡部切除术患者， 长期生存质量远优于行全甲状腺切除术
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我们自己的观点
1、对T3-4期的分化性甲状腺癌，由于肿瘤已侵犯邻
近器官，手术常难以彻底清除，为有利于进一步治