医疗质量控制中心工作制度

医疗质量控制中心工作制度
医疗质量控制中心的工作内容包括：
1.在医政科的领导下，全程有效监控基础质量、环节质量、终末质量，实施全面质量管理。

2.定期组织质量管理体系审核和管理评审，保证医院质量
管理体系有效运行。

3.协调医院各部门、督查质量管理小组活动，监督各个质
量管理环节的落实。

4.参与医院质量行政督导查房，组织医疗、后勤保障质量
检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。

5.深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，检查记录书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。

6.检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。

7.针对医院发生的医疗投诉、医疗纠纷案件进行分析探讨，制订改进和控制措施，控制医疗风险。

8.完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适
时修改医院质量管理标准。

9.建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质
量评价信息反馈系统，通过反馈与各部门有效沟通，持续改进医疗质量。

10.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。

11.定期组织医院质量教育、培训和考核，确保医院人员
能够贯彻执行医院质量控制管理制度。

12.完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料
的登记、保管、整理、归档工作。

13.全面医疗质量控制管理工作必须有文字记录，必要时
形成文件，定期通报医疗、后勤保障质量管理情况，并按期上报。

医疗质量控制中心的管理制度包括：
1.监督医院健全质量保证体系，配备专职人员，负责医院
质量管理工作。

2.以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的
各项医疗工作中，全面落实。

3.根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。

4.包括病历质量控制制度、质量控制分析评价制度、质量控制检查追踪制度、质量控制反馈督办制度、质量控制中心交流沟通制度、质量控制资料保管制度、病历管理制度、病历书写制度、后勤服务保障质量控制管理制度等。

4.根据相关规定和医院实际情况，质量控制中心制定了可行的医、技、护医疗护理质量控制管理方案，包括管理目标、指标、计划和措施等。

5.医务人员必须熟练掌握本专业的诊疗护理常规和操作规程，严格按照规章制度规范医疗行为。

6.采取预防性管理，根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，对患者从入院到出院的整个医疗过程实行不间断的质量控制。

7.采购药品时必须核查供货商的有效药品生产许可证、药品经营许可证、产品合格证，进口药品还需要有进口药品注册证。

8.医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

9.质量控制中心监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。

定期检测各项医疗质量指标，根据效果评价，制定整改方案，改进工作。

10.全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形
成文件。

定期通报医疗、护理质量管理情况。

11.医疗质量控制管理的检查结果纳入医院、科室、个人
工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

病历质量控制制度：
1.医疗质量控制中心定期进行在院病历查房，随机抽查病
历或图片及报告单，重点检查病历书写、首页填写、完成及时性、医技检查报告质量、诊断符合率、治疗治愈符合率、用药、检查和治疗的合理性等方面的质量。

2.医院质量控制科设专人负责病历的终末质量检查，重点
监控各科室的死亡病历、疑难危重患者病历。

3.科室质控员定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要
求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。

4.病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案并通知责任人及时予以修正。

5.各级医师负责自己负责的病历进行自查，加大对病案形
成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。

6.发现病历缺陷及问题要及时登记、反馈给有关科室和责
任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。

7.病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接
受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

8.医疗质控中心向存在较多病历质量缺陷的医院下达《质
量控制整改督办单》，要求医院限时纠正，并与医院质控员共同检查落实情况。

9.病历的修改应在保持原记录不变的基础上，对可能需要
补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。

10.医疗质量控制中心定期与医院沟通，反馈病历质量问
题和重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。

11.每月的质量控制会议将对本月病历质量检查中存在的
问题进行讲评和分析，并汇总后向医院质量控制委员会通报，同时通报医务科和护理部。

12.医院定期组织医疗质量检查，对各科室的病历进行抽
查和评比，并将其纳入医院对科室的绩效考评中。

质量控制分析评价制度
1.按照质量控制标准，实事求是地评价各部门和各科室的
工作质量。

2.医疗质控中心根据日常检查、抽查和追踪监查资料，及
时分析和评价医院各部门、科室和班组的工作质量，并进行记录。

3.每月收集、登录和汇总各部门和科室的医疗和后勤服务
信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向部主任报告。

4.质量控制科主任定期召开全体成员会议，根据检查记录、月度和季度报表，评价各医疗科室和后勤班组的工作质量，分析存在的工作质量缺陷和隐患，并提出整改建议，形成书面材料。

5.医疗和后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控
制委员会。

6.医疗质控中心应做出全年医疗和后勤保障质量现状的综
合分析报告，并针对医院存在的问题，提出质量控制对策。

7.医疗质量控制中心定期召开质量检查例会，分析评价医
院工作质量。

8.对已出现有争议的医疗和后勤保障问题进行分析和定性。

质量控制检查追踪制度
1.质控中心应不定期地对医疗和后勤保障工作中的基础质量、环节质量和终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷和隐患，随时提出。

2.对医院各科室和班组报告的有明显隐患的信息报表，组
织现场调查，分析异常原因并写出调查报告。

调查报告应及时向上级报告和向各科室班组反馈。

3.各医院应按要求配合医疗质量控制中心组织的医疗科室、医技科室和后勤各工种班组的工作质量检查。

4.加强重点科室和重要岗位的质量控制检查。

5.对存在重大质量缺陷、隐患、工作环节和多次出现工作
缺陷或重大缺陷的医院做为重点监控对象，实行追踪监查，并进行详细记录。

在医院质量控制方面，我们采取了边检查边整改的方法，以规范医疗和后勤服务行为，控制医疗风险。

此外，我们通过医政查房对医院医疗和后勤工作质量进行监控。

为了确保医疗质量达标，我们建立了质量控制反馈督办制度。

医疗质量控制中心会对医院各部门、科室的质量达标情况、制度落实情况和服务效果等进行检查，并每月或每季度进行反馈，重大问题会随时反馈。

此外，我们每月还会召开质量控制会议，要求各部门科室主任和质控员认真参与并提出意见和建议。

我们还重视患者对医疗、护理和后勤服务质量的评价，定期收集、汇总和分析患者意见，把患者不满意的工作作为反馈重点。

最后，我们会定期向医院公布质量控制检查结果，并对存在缺陷和隐患的科室、班组及时提出整改措施，并监督执行。

为了加强质量控制中心与各部门、科室、班组和个人之间的交流沟通，我们建立了质量控制交流沟通制度。

质量控制中心成员会利用各种形式向医院各部门、科室、班组和个人宣传、介绍质量控制标准、要求和工作方法和措施。

我们还定期召开医院质量控制座谈会，研究有关质量控制资料，交流各部门、科室的质量控制工作情况、经验和存在的问题。

我们还会组织各医院的专题会议，交流沟通在质量控制工作中检查和执行之间不协调的问题，并按照质量控制标准，理顺工作程序，提高工作质量。

在日常检查中，我们也会随时与医院工作人员沟通，听取一线人员对质量控制工作的意见，解答疑问，帮助其熟悉质量控制标准，规范工作行为。

我们还会深入医院了解基层质控员在质量控制工作中的困难和需求，认真听取他们的意见和建议，指导和帮助他们分析形势和原因，协商解决问题的办法。

最后，我们会搞好意见反馈和处理，将医院提出的问题，特别是重大和普遍性问题，及时归纳、分析，提出解答方案，并在最短时间内以书面形式予以反馈。

为了保管好医院的质量控制资料，我们建立了质量控制资料保管制度。

医疗质量控制中心会指定专人负责资料管理工作，收集、整理和保管医院质量控制科的工作资料，包括上级部门
正式文件、医院工作规划、质量控制科年度计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。

各项资料会及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。

为了规范门诊病历的管理，医院要求在门（急）诊就诊时，必须建立门（急）诊病历。

这些病历由患者自行保存，如果需要住院治疗，患者应将门（急）诊病历交给住院科室，与住院病历一同保存。

出院时，主管医师应在出院小结上写明住院期间及出院时情况和出院后注意事项，并将副写联交给患者保存。

此外，医学检验报告单和医学影像检查结果也必须按规定粘贴在病历中。

3．病历的保管和使用要求：医院规定门（急）诊病历仅
限患者本人使用，不得转借他人，且必须妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。

对于住院患者，医院医师需要按照病历书写基本规范要求建立住院病历，并由所在科室妥善保管。

任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则将按照医院规定给予严肃处理。

公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需要查阅或复印病历时，必须持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。

医
院医师因科研、教学需要查阅病历，也需要经过医务科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。

4．病历资料的提供和复制：根据卫生部《医疗机构病历
管理规定》，病案室可以提供给申请人复印或复制的病历资料包括住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录和出院记录。

凡是由医院提供给单位或个人的病历资料，一律需要加盖病案室公章，否则无效。

5．病历书写要求：为了保证病历资料的客观、真实、完整，医院规定病历记录必须用钢笔书写，力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、挖补剪贴。

医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。

病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名的，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

如果患者有药物过敏，医生必须用红笔标明。

每页病历均应填写患者姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单也应清楚填写患者的姓名、性别、住院号及日期。

要求简明扼要地记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。

在病历上要详细记录主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等，由医师书写并签署全名。

对于间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断。

重要检查化验结果也应该记入病历中。

在病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

根据病情给患者形诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名。

未经诊治患者，医师不得开诊断书。

请求他科会诊时，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽。

门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内
容。

对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

新人院患者必须填写一份完整的住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女患者月经史、生育史)、体格
检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意见等，由医师书写并签全名。

入院记录书应在24小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。

入院记录书要求书写详细、准确，表达清楚，内容应包括诊断依据；鉴别诊断和治疗计划。

入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

4.对于因旧病复发而再次住院的患者，应书写再次入院病
历和记录。

如果是因为新发的疾病而再次住院，则不应写再次入院病历和记录，而应按照住院病历和入院记录的要求和格式进行书写，并将过去的住院诊断列入既往史中。

5.病程记录（病程日志）应包括病情（症状、体征）变化、上级医师对病情的分析和诊疗意见、实验室检查和特殊检查结
果的分析和判断、特殊治疗的效果和反应、重要医嘱的更改及理由、各种会诊意见，以及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。

6.病程记录中对施行特殊处理的方法和时间要进行明确的
记载。

一般患者每三天记录一次病程记录，慢性患者可三至五天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录。

7.病程记录由经治医师负责，并由主治医师进行检查和提
出同意或修改意见后签字。

8.手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等内容都应及时、详细地填写在病程记录或手术记录单中。

9.更换经治医师时，交班医师应在病程记录中书写交班小结，接班医师应写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

10.对于决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写详细的转诊、转科、转院记录，并由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

11.各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书也应附于病历上。

12.出院记录和死亡记录应在当日完成。

出院记录应包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程和效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签名。

死亡记录除病历摘要和治疗经过外，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签名。

对于做尸检的病例，应有详细的尸检记录和病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。

死亡讨论应在一个月内完成并有记录。

13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

后勤服务保障质量控制管理制度
1.医院后勤服务保障质量控制管理必须以规章制度为准则，将质量控制管理纳入到医院的各项后勤服务保障工作中，全面落实。

2.院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和
本院后勤服务保障工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括总务、器械、设备、动力等部门的质量管理目标、指标、计划、措施等。

3.医院采购医疗器材时，必须核实供货商的有效许可证和
产品合格证，特别是消毒药械还需具备卫生许可证。

这样才能确保购进的产品是合格的。

4.对于需要生产许可证管理的大型设备和办公用品等产品，采购时也必须核实供货商的有效许可证和产品合格证等信息。

5.后勤服务保障部门的员工必须准确执行部门的规章制度
和工作操作规范。

对于特殊岗位需要上岗证的员工，必须持证上岗。

6.医疗质量控制中心应对后勤服务保障的基础质量、环节质量和终末质量进行全程有效监控。

通过定期检测和分析各项质量指标，评价工作效果并制定整改方案，以不断改进工作。

7.全面质量控制管理工作需要有文字记录，必要时形成文件。

定期通报医院后勤服务保障质量控制管理情况，并按规定上报。

8.后勤服务保障质量控制管理的检查结果应纳入科室和个人工作考核，成为工作人员奖惩管理的重要内容。

9.所有后勤服务保障人员必须参加质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

10.后勤保障服务必须满足临床工作的需要，确保为患者提供优质的医疗保障服务。

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