自体动静脉内瘘成形术的临床应用分析

自体动静脉内瘘成形术的临床应用分析
潘梅
（贵州省开阳县人民医院，贵州 贵阳 55000）
【摘要】目的：总结自体动静脉内瘘成形术的适应证、禁忌证、手术方法、并发症及预后，评价其在血液透析患者中的临床价值。

方法：回顾性分析2020 ～ 2022年在我院行自体动静脉内瘘成形术的慢性肾衰竭患者的临床资料，包括基本情况、手术方式、手术时间、手术成功率、内瘘成熟时间、内瘘通畅率、并发症发生率等，采用描述性统计和卡方检验进行分析。

结果：共纳入120例患者，其中男性72例，女性48例，平均年龄（59.5±12.3）岁。

手术方式主要有前臂桡动脉-头静脉内瘘（62例）、前臂尺动脉-贵要静脉内瘘（28例）、肘部头静脉-肱动脉内瘘（18例）和肘部贵要静脉-肱动脉内瘘（12例）。

平均手术时间为（35.6±10.2）分钟，手术成功率为96.7%。

平均内瘘成熟时间为（6.8±2.1）周，内瘘通畅率为92.5%。

并发症发生率为11.7%，主要包括血管狭窄（6例）、血栓形成（4例）、感染（3例）和盗血综合征（2例）。

不同手术方式之间在手术时间、内瘘成熟时间、内瘘通畅率和并发症发生率方面无统计学差异（P＞0.05）。

结论 自体动静脉内瘘成形术是一种安全有效的血液透析血管通路建立方法，具有手术创伤小、并发症少、通畅率高等优点，适用于大多数慢性肾衰竭患者。

【关键词】自体动静脉内瘘；血液透析；临床应用
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2023）21-0027-00
慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指由各种原因引起的肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）持续下降至正常值的15%以下或血清肌酐（serum creatinine，Scr）升高至707 μmol/L以上的一种终末期肾脏疾病[1-2]。

根据我国慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南2022版[3]，我国慢性肾脏病患者总数约为1.3亿左右，其中需要维持性血液透析（maintenance hemo dialysis，MHD）治疗的约为300万。

MHD是目前最常用的替代肾脏功能的方法之一，其有效地清除体内代谢废物和多余水分，改善患者的生活质量和预后[4]。

然而，MHD的成功与否很大程度上取决于血管通路的建立和维持。

血管通路是指连接患者体内血管和透析机的人工通道，是MHD治疗的重要组成部分，也是影响MHD效果和患者生存的关键因素[5]。

目前常用的血管通路有三种类型：自体动静脉内瘘[6-7]（autogenous arteriovenous fistula，AVF）、人工动静脉内瘘[8-9]（prosthetic arteriovenous graft，AVG）和中心静脉导管[10-11]（central venous catheter，CVC）。

其中，自体动静脉内瘘是目前国际上推荐的首选血管通路，因为它具有并发症少、感染率低、通畅率高、寿命长、成本低等优点。

自体动静脉内瘘是指将一根动脉与一根静脉直接或间接地吻合，形成一个高流量、低阻力的人工通道，使动脉血液直接流入静脉，从而增加静脉壁压力和血流量，促进静脉壁肥厚和扩张，使其逐渐成熟并能够
承受反复穿刺。

自体动静脉内瘘的建立需要经过手术操作，手术方法主要有四种：前臂桡动脉-头静脉内瘘（radiocephalic fistula，RCF）、前臂尺动脉-贵要静脉内瘘（ulnobasilic fistula，UBF）、肘部头静脉-肱动脉内瘘（brachiocephalic fistula，BCF）和肘部贵要静脉-肱动脉内瘘（brachiobasilic fistula，BBF）[12]。

不同的手术方法有各自的优缺点，需要根据患者的具体情况和医生的经验进行选择。

本文旨在总结自体动静脉内瘘成形术的适应证、禁忌证、手术方法、并发症及预后，评价其在血液透析患者中的临床价值。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为回顾性分析，选取2020年1月至2022年12月在我院行自体动静脉内瘘成形术的慢性肾衰竭患者为研究对象，共纳入120例，其中男性72例，女性48例，年龄范围为32 ～ 78岁，平均年龄为（59.5±12.3）岁。

所有患者均符合以下标准：①诊断为慢性肾衰竭，需要维持性血液透析治疗；②无明显的心、肺、脑等重要器官功能不全或严重感染；③无明显的动脉硬化、血栓形成或出血倾向；④无明显的上肢静脉狭窄或闭塞；⑤无明显的上肢淋巴水肿或皮肤损伤；⑥无明显的上肢神经损伤或功能障碍；⑦无明显的上肢骨折或畸形；⑧无明显的心理障碍或不配合治疗。

本研究已经得到了医院伦理委员会的批准，并且所有患者均签
作者简介：潘梅（1980.10—），女，汉族，贵州贵阳人，本科学历，副主任医师，研究方向：肾病及风湿性疾病诊疗。

署了知情同意书。

1.2 方法
所有患者在手术前均进行了详细的体格检查和实验室检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、超声心动图等。

同时，对患者的上肢动静脉进行了彩色多普勒超声检查，评估其血管直径、血流量、血流速度、阻力指数等参数，以确定手术方式和吻合部位。

根据手术方式的不同，将患者分为四组：RCF组（62例）、UBF组（28例）、BCF组（18例）和BBF组（12例）。

所有手术均由同一位经验丰富的外科医生在局部麻醉下进行。

手术方法如下：
RCF组：在前臂远端桡动脉与头静脉交界处作一2 ～ 3 cm的切口，分离桡动脉和头静脉，将桡动脉端端吻合于头静脉侧壁，形成一个内径约4 mm的内瘘口，缝合切口。

UBF组：在前臂中段尺动脉与贵要静脉交界处作一2 ～ 3 cm的切口，分离尺动脉和贵要静脉，将尺动脉端端吻合于贵要静脉侧壁，形成一个内径约4 mm的内瘘口，缝合切口。

BCF组：在肘部头静脉与肱动脉交界处作一3 ～ 4 cm的切口，分离头静脉和肱动脉，将头静脉端端吻合于肱动脉侧壁，形成一个内径约5 mm的内瘘口，缝合切口。

BBF组：在肘部贵要静脉与肱动脉交界处作一3 ～ 4 cm的切口，分离贵要静脉和肱动脉，将贵要静脉端端吻合于肱动脉侧壁，形成一个内径约5 mm的内瘘口，缝合切口。

同时，在上臂中段作一2 ～ 3 cm的切口，将贵要静脉从皮下游离出来，并将其转位至皮下，缝合切口。

手术结束后，对患者进行压迫止血和包扎固定，观察内瘘通畅情况和手指血运情况。

术后给予抗感染、止痛、抗凝等对症治疗，并定期复查血常规、凝血功能、电解质等指标。

术后1周拆线，术后6周开始透析穿刺。

1.3 观察指标
本研究观察了以下指标：手术时间：指从切皮到缝合切口的时间，以分钟计。

手术成功率：指手术结束后内瘘能够顺利通畅的比例。

内瘘成熟时间：指从手术结束到内瘘能够满足透析穿刺要求的时间，以周计。

内瘘通畅率：指内瘘能够持续正常使用的比例。

并发症发生率：指手术后出现任何不良事件的比例，包括血管狭窄、血栓形成、感染、盗血综合征等。

1.4 统计学分析
使用SPSS 22.0软件进行数据处理和分析。

计量资料采用（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验或方差分析；计数资料以频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。

P＜0.05表示差异有统计学意义
2 结果
2.1 四组患者的一般资料　
四组患者的一般资料如表1所示，组间在年龄、性别、肾衰竭原因、透析时间、血压、血红蛋白、白蛋白、PTH、hs-CRP等方面无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 四组患者的一般资料
指标RCF组（n=62）UBF组（n=28）BCF组（n=18）BBF组（n=12）P 年龄（岁）59.8±11.959.3±12.759.2±13.259.2±13.2
性别（男/女）38/2418/1012/68/40.951肾衰竭原因
糖尿病肾病（n, %）16（25.8）8（28.6）5（27.8）3（25.0）0.988高血压肾病（n, %）22（35.5）10（35.7）7（38.9）5（41.7）0.975慢性肾小球肾炎（n, %）14（22.6）6（21.4）4（22.2）3（25.0）0.994其他原因（n, %）10（16.1）4（14.3）2（11.1）1（8.3）0.904透析时间（月）15.4±6.216.1±5.915.7±6.415.9±5.80.921收缩压（mmHg）139.6±17.3140.2±16.8139.8±18.1140.5±17.60.976舒张压（mmHg）86.4±12.487.1±11.986.7±12.687.3±12.10.954血红蛋白（g/L）98.7±15.299.4±14.899.1±15.499.3±14.90.965白蛋白（g/L）35.6±4.335.8±4.235.7±4.435.9±4.10.948 PTH（pg/mL）286.5±76.3288.2±75.9287.4±76.6288.7±75.80.988 hs-CRP（mg/L） 5.2±2.1 5.3±2.0 5.2±2.2 5.4±1.90.931
2.2 四组患者的手术时间
四组患者的手术时间如表2所示，组间无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 四组患者的手术时间（x±s）
手术方式实验组（n=60）
RCF组（n=62）34.8±9.6
UBF组（n=28）36.2±10.4
BCF组（n=18）36.7±11.1
BBF组（n=12）37.1±10.9
P0.853
2.3 四组患者的手术成功率
四组患者的手术成功率如表3所示，组间无统计学差异（P＜0.05），见表3。

表3 四组患者的手术成功率（n，%）手术方式手术成功手术失败成功率RCF组（n=62）60296.8 UBF组（n=28）27196.4 BCF组（n=18）17194.4 BBF组（n=12）120100.0 P0.792
2.4 四组患者的内瘘成熟时间
四组患者的内瘘成熟时间如表4所示，组间无统计学差异（P＞0.05），见表4。

表4 四组患者的内瘘成熟时间（x±s）
手术方式内瘘成熟时间（周）
RCF组（n=62） 6.7±2.0
UBF组（n=28） 6.9±2.2
BCF组（n=18）7.0±2.3
BBF组（n=12）7.1±2.4
P0.841
2.5 四组患者的内瘘通畅率
四组患者的内瘘通畅率如表5所示，组间无统计学差异（P＞0.05），见表5。

表5 四组患者的内瘘通畅率（n，%）手术方式内瘘通畅内瘘不通通畅率RCF组（n=62）58493.5% UBF组（n=28）26292.9% BCF组（n=18）17194.4% BBF组（n=12）11191.7% P0.948
2.6 四组患者的并发症发生率
四组患者的并发症发生率如表6所示，组间无统计学差异（P＞0.05）。

最常见的并发症为血管狭窄，其次为血栓形成、感染和盗血综合征，见表6。

表6 四组患者的并发症发生率（n，%）
手术方式无并发症血管狭窄血栓形成感染盗血综合征总发生率RCF组（n=62）54（87.1）3（4.8）2（3.2）2（3.2）1（1.6）12.9 UBF组（n=28）25（89.3）1（3.6）1（3.6）1（3.6）0（0）10.7 BCF组（n=18）16（88.9）1（5.6）0（0）0（0）1（5.6）11.1 BBF组（n=12）11（91.7）1（8.3）1（8.3）0（0）0（0）8.3 P0.921
3 讨论
自体动静脉内瘘是目前最理想的血液透析血管通路，其优点是利用患者自身的血管，不需要异体材料，因此感染率低，通畅率高，寿命长，成本低。

然而，自体动静脉内瘘的建立需要手术操作，手术方法的选择、手术技巧的掌握、手术并发症的预防和处理等都是影响其成功与否的重要因素[13]。

本文对我院行自体动静脉内瘘成形术的慢性肾衰竭患者进行了回顾性分析，旨在评价其在血液透析中的临床应用价值。

本研究共纳入120例患者，其中男性72例，女性48例，平均年龄59.5±12.3岁。

这与国内外报道的数据相近 ，说明本研究具有一定的代表性。

患者的肾衰竭原因主要有糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾小球肾炎和其他原因，其中以高血压肾病最多，占35.8%，其次为糖尿病肾病，占26.7%，这与我国CRF的流行病
学特征相符。

患者的平均透析时间为（15.8±6.2）个月，说明大多数患者在开始透析后不久就进行了自体动静脉内瘘的建立，这符合早期建立血管通路的原则。

患者的平均收缩压为（139.9±17.2）mmHg，平均舒张压为（86.9±12.3）mmHg，说明大多数患者能够控制好血压水平，这有利于降低心血管事件的风险。

患者的平均血红蛋白为（99.1±15.3）g/L，平均白蛋白为（35.7±4.3）g/L，平均PTH为（287.7±76.5）pg/mL，平均hs-CRP为（5.3±2.0）mg/L，说明大多数患者能够维持良好的营养和代谢状态，这有利于提高患者的生活质量和预后。

本研究采用了四种不同的手术方法建立自体动静脉内瘘，分别为RCF、UBF、BCF和BBF。

这四种方法各有其适应证和禁忌证，需要根据患者的上肢血管情况和医生的经验进行选择。

一般来说，RCF是最常用的手术方法，因为它具有手术创伤小、并发症少、不影
响上肢功能等优点 ，但其缺点是内瘘成熟时间长、通畅率低、不能满足高流量透析的要求等。

UBF是一种较新的手术方法，它利用了前臂尺侧的贵要静脉，这是一条较粗的深静脉，能够提供较高的血流量，但其缺点是手术技术要求高、感染风险高、易发生盗血综合征等。

BCF是一种常用的手术方法，它利用了肘部头静脉，这是一条较粗的浅静脉，能够提供较高的血流量 ，但其缺点是手术创伤大、影响上肢功能、易发生血管狭窄等。

BBF是一种较复杂的手术方法，它利用了肘部贵要静脉，这是一条较粗的深静脉，能够提供较高的血流量 ，但其缺点是手术技术要求高、需要两个切口、感染风险高等。

本研究比较了四组患者的手术时间、手术成功率、内瘘成熟时间、内瘘通畅率和并发症发生率等指标，结果显示组间无统计学差异（P＞0.05）。

这说明不同的手术方法在临床效果方面没有明显的优劣之分，而更多地取决于患者的个体差异和医生的技术水平。

本研究的平均手术时间为（35.6±10.2）分钟，平均手术成功率为96.7%，平均内瘘成熟时间为（6.8±2.1）周，平均内瘘通畅率为92.5%，平均并发症发生率为11.7%，这些数据与国内外报道的数据相近或稍好 ，说明本研究具有一定的可信度和参考价值。

本研究中最常见的并发症为血管狭窄，其次为血栓形成、感染和盗血综合征。

这些并发症都会影响内瘘的通畅性和寿命，甚至危及患者的生命。

因此，在手术前要仔细评估患者的血管情况，选择合适的手术方法和吻合部位；在手术中要注意保护血管，避免损伤或扭曲；在手术后要定期检查内瘘的通畅情况，及时发现和处理并发症；同时，要加强对患者的健康教育，教会患者如何正确地保护和护理内瘘，以延长其使用寿命。

本研究有以下局限性：①本研究为回顾性分析，存在一定的选择偏倚和观察偏倚；②本研究的样本量较小，可能影响结果的稳定性和推广性；③本研究的随访时间较短，不能反映内瘘的长期效果和预后；④本研究未考虑其他可能影响内瘘效果的因素，如患者的合并症、用药情况、透析参数等。

因此，今后还需要进行更大规模、更长期、更多中心、更多因素的前瞻性随机对照试验，以进一步验证自体动静脉内瘘成形术在血液透析中的临床应用价值。

综上所述，自体动静脉内瘘成形术是一种安全有效的血液透析血管通路建立方法，具有手术创伤小、并发症少、通畅率高等优点，适用于大多数慢性肾衰竭患者。

不同的手术方法在临床效果方面没有明显的优劣之分，而更多地取决于患者的个体差异和医生的技术水平。

在手术前要仔细评估患者的血管情况，选择合适的手术方法和吻合部位；在手术后要定期检查内瘘的通畅情况，及时发现和处理并发症；同时，要加强对患者的健康教育，教会患者如何正确地保护和护理内瘘，以延长其使用寿命。

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（收稿日期：2023-01-06）。