麻醉药品一类精神药品印鉴卡申请表(最新)
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（公章）
年月日
县（市）药品监督管理部门意见：
（公章）
年月日
市卫生局意见：
（公章）
年月日
市食品药品监督管理局意见：
（公章）
年月日
说明：
麻醉药品一类精神药品印鉴卡申请表（最新）
医疗机构名称
地址
序号
执业许可证编号
电话
邮政编码
床位数
日门诊量
有麻药处方权医师数
医
疗
机
构
负
责
人
姓名
负
责
医
师
姓名
负
责
药
剂
人
员
姓名
印鉴及签字
印鉴及签字
印鉴及签字
负责药剂人员年Biblioteka Baidu毕业于现职称
采购人员印鉴及签字
身份证号码：
备注
医疗机构：
（公章）
年月日
区、县（市）卫生局意见：
年月日
县（市）药品监督管理部门意见：
（公章）
年月日
市卫生局意见：
（公章）
年月日
市食品药品监督管理局意见：
（公章）
年月日
说明：
麻醉药品一类精神药品印鉴卡申请表（最新）
医疗机构名称
地址
序号
执业许可证编号
电话
邮政编码
床位数
日门诊量
有麻药处方权医师数
医
疗
机
构
负
责
人
姓名
负
责
医
师
姓名
负
责
药
剂
人
员
姓名
印鉴及签字
印鉴及签字
印鉴及签字
负责药剂人员年Biblioteka Baidu毕业于现职称
采购人员印鉴及签字
身份证号码：
备注
医疗机构：
（公章）
年月日
区、县（市）卫生局意见：