跌倒PDCAPPT医学课件

2、减少患者康复训练过程 中发生跌倒是增进患者康 复训练的信心及毅力。
1、现状分析：从2015年8-10月发生跌倒案例最高月份
来分析得出一下表格
3 2.5
2 1.5
1 0.5
0 8月份
9月份 10月份
康复科发生跌倒人数
PDCA----计划阶段
2、找出主要原因
从发生跌倒人数最多的8-10月份进行分析得出：跌倒人数呈 上升趋势，其中10月份发生8月份同一人跌倒情况，跌倒发生 最多取决于患者自身的评价过高，护理人员宣教不到位其次。
PDCA----计划阶段
1、入院时对所有患者家属进行预防知识教育，做好防范措施 预防跌倒反生
2、维持病室环境安全a:保持地面干爽
b:保持行人通道畅通
c:正确选择家具及保持良好的功能
3、在病人活动区域张贴醒目的预防跌倒宣传报，责任护士每 天对跌倒高危患者进行跌倒预警告知，提高患者及家属的警 惕性。
4、每季度对发生跌倒的患者进行案例分析并找出主要问题进 行持续改进。
PDCA----计划阶段
从下图可以看出2016年1月-3月份的跌倒案例发生率呈递 减趋势
2 1.8 1.6 1.4 1.2
1 0.8 0.6 0.4 0.2
0 1月份
2月份
3月份
康复科2016年
PDCA----改进阶段
效果评价→明确了导致跌倒发生率的主要原因
PDCA----计划阶段
3、问题分析 利用鱼骨图从“人机料法环”多个层面分
析医疗安全不良事件发生原因
医务人员
环境
评估不到位
宣教不到位
医患沟通不足
设施摆放不当
病房环境存在安全 隐患
护理人员思想不重视 地面太光滑
患者自身评价过高 自身疾病因素
患者未认真阅读 跌倒安全告知书
康复训练过程 中未注意加强 跌倒防护
以加强预防患的发生
持续改进→科室加强患者跌倒安全防护宣教
各责任护士对分管有跌倒风险患者做好宣教
降低跌倒（安全）不良事件发生率
背景
医疗安全(不良)事件
医疗安全不良事件是指在正常诊断与治疗过程中，发
生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷
医疗安全(不良)事件分级
Ⅰ、 警告事件
Ⅱ、 不良事件 Ⅲ、 未造成后果事件 Ⅳ、 隐患事件
PDCA----计划阶段
1、跌倒是康复训练患者在 进行康复训练的过程中会 发生的不可避免的安全隐 患。
其他康复训练人员 对于患者病情不够 了解
患者自身因素
其他方面
跌倒安全 （不 良）
事件
PDCA----计划阶段
对策
1、加强防跌倒风险管理，完善跌倒预防制度，实施跌倒护理 及风险管理，建立跌倒报告登记制度。
2、落实安全知识宣教，责任护士对评估有跌倒风险患者积极 进行安全知识宣教，向患者家属介绍入院须知及病房安全守 则，选择合适座椅，高风险患者24小时家属陪同。