枸橼酸抗凝在CRRT中的应用PPT精选课件

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枸橼酸抗凝
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枸橼酸抗凝的禁忌症
严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克
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目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
枸橼酸钠抗凝的操作要点1
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枸橼酸钠抗凝的操作要点2
1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
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CRRT临床常用抗凝技术用法
无抗凝剂
1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。
肝素/低 分子肝素
次要原因
溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝透析液配方
Na 133 mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。
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枸橼酸钠抗凝的优缺点
优点
缺点
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长
抗凝监测方便 增加生物相容性
操作复杂 需要丰富临床操作经验
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枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
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重症的病人
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为什么我们需要抗凝血剂?
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持续肾脏替代的抗凝
血滤滤器与管 路的抗凝作用
全身抗凝 有害作用
持续肾脏替代治疗管路寿命
满足治疗要求 降低治疗费用 减少重新安装管路的护理时间
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肝素抗凝的优缺点
优点
疗效明显 价格低廉 监测方便 代谢速度较快 可被鱼精蛋白中和
缺点
HIT 出血发生率高 药代动力学多变 受AT III水平干扰
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英国重症监护协会指南评价
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
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延长滤器的寿命
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减少出血并发症
Gabutti et al. Intensive Care Med 28:1419–1425,
2002
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减少输血需求
Gabutti et al. Intensive Care Med 28:1419–1425, 2002
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KDIGO指南推荐首选枸橼酸钠
与肝素相比，并未体现出独特的抗凝优势 对于合并低蛋白血症的重症患者，优于肝素抗凝 仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗
凝效果可长达4h。
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无抗凝剂的优缺点
优点
缺点
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 凝血几乎是必然的 护士工作量增大
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英国重症监护协会指南评价
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
枸橼酸钠可被机体充分代谢。
采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充i Ca2+ 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定i Ca2+监测抗凝
枸橼酸钠在体内代谢途径
枸橼酸
Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
血液中钙的三种存在形式
首剂量1000U-3000U。 经动脉管路，以后持续注入5-15U/(kg.h) 。 每4小时检测APTT，两倍正常值抗凝充分。
枸橼酸钠
滤器前持续注入4% 枸橼酸钠180-220 ml/h 控制滤器后Ca2+浓度0.25 - 0.35 mmol/L； 静脉端给予10%葡萄糖酸钙28-32ml/h； 控制体内Ca2+浓度1.25 -1.35 mmol/L；
英国重症监护协会指南评价
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
是CRRT最理想的抗凝选择； 与传统肝素与低分子肝素相比，枸橼酸具有出 血风险小、滤器管路寿命长的优势； 对于具有出血风险的患者尤为适用； 操作复杂，需要医护人员具有熟练的实践经验。
2. Stefanidis I, Hagel J, Frank D, Maurin N. Hemostatic alterations during continuous venovenous hemofiltration in acute renal failure. Clin Nephrol 1996; 46(3): 199-205. 3. Kox WJ, Rohr U, Waurer H. Practical aspects of renal replacement therapy. Int J Artif Organs 1996; 19: 100-5. 4. Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Continuous veno-venous haemofiltration without anticoagulation in high-risk patients. Intensive Care Med 2000; 26: 1652-7.
滤器后钙离子：0.25-0.35 血液中钙离子：1.25-1.35
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q6–8h
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
优点
HIT发生率低 较稳定药代动力学 较稳定的抗凝效果
缺点
代谢时间较长 潜在出血风险较大 不易被鱼精蛋白中和 抗凝活性不易检测
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英国重症监护协会指南评价
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
置换液配方（无钙）
生理盐水 5%碳酸氢钠 注射用水 25%硫酸镁 10%氯化钾 5%葡萄糖 共计
2000 ml 125 ml 720 ml 3 ml 7 ml 120 ml 2975 ml
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血流量：100-150ml/min 透析/置换液：2000-3000ml/h 4%枸橼酸：180-220ml/h 10%葡萄糖酸钙 28-32ml/h 稀释方法：前稀释
抗凝是CRRT顺利进行的基本条件
滤器管路凝血是CRRT暂停和剂量不能完成主要原因！
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目前CRRT临床常用抗凝技术
低分子肝素钠
无抗凝剂
肝素 枸橼酸
CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正 常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。
阿加曲班
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局部抗凝治疗的优点
18 – 30 hr
1. Holt AW, Bierer P, Glover P, Plummer JL, Bersten AD. Conventional coagulation and thromboelastograph parameters and longevity of continuous renal replacement circuits. Intensive Care Med 2002; 28: 1649-55.
枸橼酸钠
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
操作复杂 需监测Ca2+
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枸橼酸钠是KIDGO指南推荐首选
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸钠抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
CRRT抗凝 首选--枸橼酸钠抗凝剂
国内多数主流医院临床首选
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目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
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病例分享
枸橼酸是什么？
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枸橼酸抗凝原理- Ca2+的作用
Ca2+参与凝血机制完成过程
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局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要i Ca2+参与 枸橼酸络合i Ca2+, 补充iCa2+可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液
电解质紊乱，必然 再导致继发性碱中毒。
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枸橼酸抗凝的并发症: 高钠
若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L 需要确认
ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%
2 – 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常
输注5%GS
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
占血清总钙50% 具有钙的生理活性
占血清总钙40%
离子钙
占血清总钙10%
无生理活性
无生理活性
蛋白结合钙
小分子阴离子 结合钙
►蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除
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枸橼酸钠的抗凝原理
枸橼酸根离子与血中的钙 离子生成难解离的可溶性络 合物枸橼酸钙。此络合物易 溶于水但不易解离，凝血过 理想的抗凝选择
抗凝剂
优点
缺点
肝素
价格便宜，抗凝效果确切 出血倾向
易检测-特异拮抗剂
血栓性血小板减少
CRRT过程中一般不被清除 药代动力学多变
低分子 HIT/出血风险降低 肝素 稳定药代动力学
拮抗剂不易中和 监测困难
无抗凝剂 出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 护士工作强度大
肝素是目前最为常用经典的抗凝方式 ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果 局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，
大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应 加重及低血压事件。 滤器寿命理想（30h）三分之一
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低分子肝素抗凝的优缺点
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枸橼酸抗凝的注意事项-不良反应
低钙血症
代谢性酸中毒
继发性碱中毒
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治疗起始阶段至枸 橼酸代谢达稳态时(第 一阶段),需补充经滤器 清除的钙及与枸橼酸 结合的钙 而枸橼酸浓度达到 稳态(第二阶段),为防 止补钙过多,仅需补充 经滤器清除的钙
主要两大因素影响 钙的内稳定，一方面 是滤器对钙的清除， 另一方面则是体内枸 橼酸浓度的增加。 枸橼酸蓄积，螯合 钙没有代谢，碳酸氢 钠没有代谢出来。
若HCO3增加> 10 mmol/L 需要确认
ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%
2 – 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常
再次降低ACD-A泵速25%
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
主要原因
枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的 HCO3)
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挤压综合征诊治专家共识推荐
CCRT治疗中的抗凝方案选择： 条件允许下，推荐优先应用枸橼酸局部抗凝！
《挤压综合征诊治方案的专家共识（草稿）》
--全军血液净化治疗学专业委员会 --解放军总医院全军肾脏病研究所
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枸橼酸钠是CRRT临床抗凝首选
英国重症监护协会推荐
美国KDIGO指南推荐 全军血液净化专家共识推荐