张萍：长QT综合征临床分型及意义

张萍：长QT综合征临床分型及意义
长QT综合征（long QT syndrome，LQTS）临床分型主要根据基因型进行。

目前已确立了13个常染色体显性遗传基因型和2个常染色体隐性遗传基因型，临床最为常见的是LQT1、LQT2和LQT3。

亚型不同恶性室性心律失常诱发因素不同，心电图表现不同，危险分层不同，预后不同，临床治疗策略不同。

LQT1、LQT2和LQT3在临床中所占的比例超过了LQT综合征的90％，因而关于这三型的临床诱因、危险分层以及治疗较为系统。

1 不同亚型的临床表型不同
1.1诱发因素不同
这三种亚型的LQT综合征患者发生恶性室性心律失常的诱发因素不同。

LQT1型易在交感神经激活状态下发生心律失常，如体育运动或情绪激动；LQT2型心律失常大多发生在情绪应激时（如：铃声、雷声或突然唤醒等）；LQT3型心脏事件却常常在休息或睡眠状态发生。

1.2心电图表现不同
LQT1、LQT2和LQTS三个亚型都有独特的心电图表现。

（1）LQT1的心电图特征：T波基底部增宽，有4种形态：a. “婴儿型”T波：T波为非对称性高耸、基底增宽；b. T波基底增宽，起始点不明显；c.T波形态正常；d. T波延迟出现，形态正常。

（图1）
图1.LQTS三种亚型心电图特征
（2）LQT2的心电图特征：T波振幅低而有切迹（或双峰），有4种形态：a. 明显T波双峰；b. 微小的T波双峰，第二峰出现于T波顶部；c. 微小的T波双峰，第二峰出现于T波降支；d. 振幅低平的双峰T波。

我国的LQTS患者以LQT2最为多见，并且T波形态多种多样，现将几种LQT2的图形列出（图2），供参考。

图2. LQT2的不同T波形态
（3）LQT3的心电图特征：ST段延长，T波延迟出现，婴幼儿期易发生2:1房室阻滞，T波形态有2种：a. T波延迟出现，高耸或呈双相；b. T波非对称性高耸。

但同一家系中，长QT综合征患者之间，T 波形态有重叠；不同致病基因的各不同基因型之间T波形态也有重叠。

2 不同亚型危险分层不同
根据国际LQT综合征注册研究的结果，各亚型的危险分层有所不同。

（1）亚型不同预后不同：Prior曾对三种亚型的患者危险分层进行过系统分析，发现LQT2型心脏事件发生率最高，其次是LQT3和LQT1，但是也有研究者提出LQT3常于夜间猝死，不易被发现，救治机会极少，因而LQT3恶性度更高。

但Mayo的研究显示LQT3患者ICD放电几率最少。

LQT1患者40岁之前和治疗之前发生第一次心脏事件的危险性确实低，无症状患者占相当大一部分比例。

（2）性别：性别对LQT1患者没有影响。

但是LQT2和LQT3型则不同，在成年人LQT2女性猝死的风险显著高于男性，而12岁以下LQT3男性风险更高（图3）。

图3.长QT综合征危险分层示意图
（3）QT间期：根据国际LQTS注册研究，QTc>500ms的患者发生心脏事件的风险显著增加，但是Priori的研究显示:LQT1和LQT2型的风险随着QTc的延长而增加，但是LQT3型心脏事件的风险性与QTc无关。

临床研究显示不同年龄的长QT综合征患者中均表现Jervell和Lange-Nielsen 综合征患者猝死风险高于Romano-Ward综合征。

（4）日本的LQTS注册研究显示，低钾容易触发LQT1型患者的心脏事件，药物容易触发LQT2型患者的心脏事件。

3 不同亚型临床治疗策略不同
根据临床表型的特点和危险分层，LQT综合征患者需要进行个体化治疗。

3.1尽量减少诱发因素
对于LQT1型患者应该避免进行剧烈的体育运动和情绪波动，同时要积极补钾，避免出现低血钾状态。

而对于LQT2型患者则应避免猝发的铃声刺激，同时避免服用可能导致QT间期延长的药物
3.2控制交感活性
控制交感活性的主要策略主要是应用β受体阻滞剂或实施左侧颈交感神经节切除术。

β受体阻滞剂能够有效减少LQTS患者心脏事件的发生，有效率约为50％-60％，其中LQTS1的疗效最好，其次为LQTS2而对LQTS3的益处不明确。

新近一项多中心临床研究显示对于LQT1型和LQT2型患者，普萘洛尔较美托洛尔更为有效。

研究提示：普萘洛尔能够阻滞晚钠电流，因而其对LQT3患者也可能起到一定疗效。

对反复发作晕厥的患者除用最大耐受剂量的β受体阻滞剂外，可给予左侧颈胸交感神经节切除，术后并不一定缩短QT间期，早后除极可仍然存在，但其仅维持阈下水平，不能诱发触发活动，从而减少TdP的发生。

选择性高位左颈胸交感神经节切除术（不累及颈交感神经节）可避免发生Horner综合征，并有同样疗效。

术后如患者能耐受β受体阻滞剂，则应继续使用。

3.3钠、钙通道阻滞剂
由于LQT3型患者的突变位于SCN5A，导致钠电流异常增强，因而对于此亚型钠通道阻滞剂美西律等具有一定疗效
3.4植入式心脏复律除颤器（implantable cardioventer defibrillator，ICD）
对于高危的LQT患者，ICD治疗是不可替代的。

Dorostkar等报告了LQT患者联合应用β受体阻滞剂和起搏器治疗的最大队列研究结果，平均随访6.3年。

结果提示患者的猝死、流产的猝死或晕厥的发生率很高（24％）对LQT猝死的高危患者，尤其是心脏停搏的幸存者，应当建议植入ICD。

该策略对于任何亚型均适用，对于LQT8型患者由于目前没有有效的药物治疗，且其恶性心律失常发生率高，应该更积极植入ICD。