男性尿道狭窄直视下钬激光内切开术的讨论

男性尿道狭窄直视下钬激光内切开术的讨论
摘要】目的报告直视下钬激光内切开治疗尿道狭窄的疗法，探讨DVIU的手术适
应症，降低DVIU术后再次狭窄的方法。

方法回顾性分析2008年至2010年39例尿道狭窄行DVIU术临床资料，对DVIU术后再次尿道狭窄病例进行分析，术前狭
窄长度≤1.0cm7例，1.1-2cm21例，2-2.5cm8例，≥2.5cm3例，狭窄部位后尿道20例、前尿道18例，尿道球部1例。

结果 DVIU1次成功35例，2次成功4例，术
中加用电切6例，术后留置尿管时间7天-3月。

术后随访1年，再次发生尿道狭
窄9例，其中术后3月4例，术后半年5例。

结论选择≤1cm的尿道狭窄作为手
术适应证，术中轻柔操作，合理选择留置尿管时间等，能降低DVIU术后再次尿
道狭窄的复发率，应当有选择性地应用DVIU。

【关键词】直视下尿道内切开术尿道狭窄
自1974年Sachse最早报道腔道技术治疗尿道狭窄以来，关于尿道狭窄的腔
内技术不断涌现，早期疗效均十分满意，相关手术并发症也极大降低。

2008年至2010年我院行尿道内切开（direct vision internal urethrotomy,DVIU)术治疗尿道狭
窄39例，报告如下。

1 临床资料
本组39例，均为男性；年龄27-68岁，平均51岁。

均经排泄性尿道造影和（或）逆行尿道造影检查，确诊尿道狭窄36例。

狭窄或闭锁长度0.5-4.2cm，平
均1.85cm。

狭窄部位后尿道20例、前尿道18例，尿道球部1例。

骨盆骨折尿道
狭窄12例，会阴部骑跨伤伤后致尿道狭窄10例，尿道器械操作（经尿道前列腺
电切术TURP和导尿等）医源性损伤所致狭窄15例，继发于尿道感染所致尿道狭
窄2例。

病史3-19个月，平均7.6个月，均以排尿困难为主诉，均行尿道扩张，
其中尿储留依赖膀胱造瘘管引流者11例，排尿滴沥不成线28例。

2 手术方法
采用硬膜外麻醉或腰麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。

经尿道置入输尿管镜，至狭窄段远端。

寻找狭窄小孔，直视下插入输尿挂导管或导丝；然后插入钬激光
传导光纤，直视下在狭窄处12、4、8点位置作放射状切开，再在3点及9点处
将疤痕组织汽化切除，使尿道增宽，根据正常尿道宽度和走向修整并扩大通道。

对于骨盆骨折和骑跨伤尿道几乎完全封闭锁不能插入引导物的患者，经膀胱造瘘
管注入亚甲蓝溶液，输尿管镜下于蓝染处置入引导物；术后以较轻松置入18-20F
气囊尿管为准。

应用抗生素静脉滴注预防感染，视尿道狭窄程度而定，对于<1cm
狭窄术后留置尿管2周，>1cm则留置尿管至少4周。

3 术后随访
术后随访1年，分别观察排尿情况和测定尿流率。

DVIU1次成功35例，2次
成功4例，术中加用电切6例，39例直视下尿道内切开术病例再次发生排尿困难
9例，其中术后3个月发生排尿困难4例，术后半年发生排尿困难5例，均不能
通过尿道扩张达到>尿流率10ml/s。

4 讨论
随着人们生活质量的提高以及腔内手术在泌尿外科的应用，男性尿道狭窄患
者与日俱增。

早期各种尿道内切开术的报道令人鼓舞，但随着随访时间的延长，
不同狭窄的部位、长度和深度疗效均不尽相同，总体治愈率均有下降趋势。

本组39例平均随访时间1年，旨在总结治疗经验并综合评价其远期疗效。

本组资料
15例（38.4%）在腔内手术后发生尿道狭窄，表明除了重视外伤、感染的致尿道
狭窄因素外，各种泌尿系统尿道操作均要防止远期的尿道狭窄并发症，应在经尿
道腔内手术中采取直视下进镜、轻柔操作、预防性尿道外口切开、术后适度的尿
道扩张等措施减少其发生[1,2]，DVIU具有损伤小、恢复快、避免开放手术后的尿瘘、勃起功能障碍并发症，并且可重复进行和联合应用电切等其他腔内治疗方式
的优点，曾一度被列为治疗尿道狭窄和闭锁的首选方法[3]。

近年来，DVIU的手
术适应证不断扩大，甚至平均3.7cm的尿道狭窄段也实施DVIU手术，并取得较
好效果，呈现越来越扩大手术适应证的趋势。

尽管近期DVIU通达到一定的手术
效果，其远期效果是评价其疗效的重要指标。

本组资料中9例（20.3%）术后半
年内复发，其中DVIU术前尿道狭窄长度1.1-2cm1例，2-2.5cm5例，≥2.5cm3例，平均尿道狭窄长度2.6cm，显示尿道狭窄长度是影响DVIU术后疗效的重要因素。

尽管目前认为即使是长段的尿道狭窄或闭锁、合并尿道假道等复杂性病例凡能将
输尿管导管或者其他引导物进入膀胱者均可采用DVIU。

本组资料随访结果术后再次发生尿道狭窄3月4例，半年5例，有理由推测
随着随访时间的延长，再发尿道狭窄的比例会更高。

即便是反复多次的尿道内切开，其复发率仍很高[4]。

我们认为手术的适应症并不是无限制的扩大的，而是基于手术疗效的基础上
逐渐扩大的一个过程。

传统观点认为狭窄段的长度和部位往往决定该手术的疗效，就长度而言，狭窄段长度<1.5cm效果最好，>2.0cm效果较差，>3.0cm不仅手术
困难，而却失败率较高。

就部位来看，球、膜部效果较好，悬垂部尿道不仅效果
较差，而且并发症较多。

本组中引入尿道超声显示瘢痕厚度的概念，发现瘢痕长
度和厚度均<1cm的疗效最好。

我们认为DVIU术后置管的时间原则上是宜短不宜长。

一般为1—2周，以便尽快通过尿道扩张等物理按摩软化瘢痕，如发现管周出现脓性分泌物时可提前至3天拔管。

内切开后长期置管（>1cm）并不能阻止瘢痕
的生长。

参考文献
[1]Jean V. Joseph, Daniela E. Andrich, Caroline J. Leach, et al. Urethroplasty for refractory anterior urethral stricture[J]. J Urol, 2002, 167(1): 127.
[2]Murat T, Ahmet T, Ates K, et al. A prospective, randomized protocol to examine the efficacy of postinternal urethrotomy dilations for recurrent bulbomembranous rethral strictures[J]. Urology, 2002, 60(2): 239.
[3]van Leeuwen MA, Brandenburh JJ, Kok ET, et al. Management of Adult Anterior Urethral Stricture Disease: Nationwide Survey Among Urologists in The Netherlands. Eur Urol. 2011 Mar 21. [4]Barbagli,G, Palminteri, E, Lazzeri, M. And et al. Long—term outcome of urethroplasty after failed urethrotomy versus primary repair [J]. J Urol, 2001 165(6 pt 1): 1918.。