河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表

河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表
姓名
工作单位
现任专业
技术职务
申报专业
技术职务
评审类型
填表时间：年月日
河南省人力资源和社会保障厅制
填表说明
1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。

1~10 页由参评人填写，11~15页由单位及人事等部门填写。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确、字迹要工
整、清楚。

3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、封面的“评审类型”填写为“正常”或“破格”。

5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。

6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目
用笔划去。

7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留
存，一份由审批单位留存。

基本情况
姓名现名性别民族
照
片曾用名
出生
日期
年月日
参加工作时间教龄
身份（公办教师或计划内民师）身体状况
毕（肄、结）业时间及
毕（肄、结）业证号
院校名称所学专业学制学历（学位）第一
最高
现任专业技术职务任职资格
取得时间、审批机关及证书
编号
申报专业
现任专业技术职务及聘任时间兼任行政任务及任职时间
何时加入中国共产党
（共青团）、任何职务
何时参加何党派、
任何职务
何时参加何种学术团体、任何职务、有何社会兼职
本人档案存放单位联系
电话单位个人
工作经历
从事何专业
起止时间单位
职务
技术工作
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
学习培训经历
（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）
证书编号及起止时间专业或主要内容学习地点
证明人任现职以来奖惩情况
任现职以来完成教学工作情况
起止时间讲授课程名称及其它教学任务学生
人数
周学
时数
总学
时数
备注
任现职以来观摩课、公开课教学情况
时间内容听课人员评议意见备注
任现职以来参加教改情况
教材教法
研究情况
自制教
具情况
其它教
改情况
担任班主任工作情况
德
育
工
作
情
况
班
级
管
理
情
况
课
外
活
动
情
况
后
进
生
转
化
情
况
任现职以来论文、著作及教学科研情况
题目
何时何刊物发表
（或学术会议交流）
独著或合著
名次、字数
备注任现职以来培养指导青年教师情况
（客观反映指导青年教师的时间、方法、内容、效果等情况）
个人业务自传
（包括任现职以来的思想政治表现、教学科研等工作的能力及履行职责的情况、成绩）
个人业务自传
本
人其他需要说明的问题 1.由于行政区划调整，2011年6月起，老河乡划归驿城区管辖。

2.由于职称过渡，2016年6月，本人由中学一级教师过渡为中小学一级教师。

参评人签名：年月日
本真人实对性填所写作内的容责的任保证
本人承诺：所提供的个人信息和申报材料真实准确。

对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果，责任自负，并按有关规定接受相关处罚。

参评人签名：年月日
学校人事部门对参评人的年
龄、学历、专业经历、奖惩等
审核情况所作的责任保证
负责人签名：年月日学校教务部门对参评人完成
教学工作情况观摩（公开）课
情况班主任工作、论文、论著
等审核情况所作的责任保证负责人签名：年月日
教研室（组）对参评人参加教
改、指导青年教师等审核情况
所作的责任保证
负责人签名：年月日
教师代表对本学校申报推荐
工作和民主测评结果的评价
意见
教师代表签名：年月日
任现职以来的考核情况
年年年年年年年年年度考核
结果档次
任期考核
结果
对参评人
任现职以
来思想政
治表现、
工作态
度、
职业道德
和学术技
术成就以
及履行岗
位职责完
成目标任
务等考核
学校负责人签名：年月日
鉴定意见
考试成绩及答辩情况
日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位
面
试
答
辩
情
况
（公章）
负责人签名：年月日
各级推荐意见
参
评推人荐所意在见学
校承诺推荐的申报人员个人信息和所有材料真实有效，同意上报
（公章）学校负责人签名：年月日
业
务审
主核
管意
部见
门
经办人签名：（公章）
负责人签名：年月日呈意
报
单
位
审
查见经办人签名：（公章）负责人签名：年月日
评审审批意见
专家评议组意见总人数参加人数表决结果备注
赞成反对
专业（学科）组组长签名：年月日
评委会评审意见总人数参加人数表决结果备注
赞成反对
（公章）
主任委员签名：年月日
人事职改部门审批
意见
（公章）
负责人：年月日。