核安全文化培训(通用技能人员)

核岛前期准备项目通用培训教材技能人员核安全文化培训
公司质保处
二零一四年九月
目录
一、核安全文化的起源 (4)
二、核安全文化的四个核心要点 (5)
1四个凡事 (5)
1.1 凡事有章可循 (5)
1.2 凡事有人负责 (5)
1.3 凡事有人验证 (6)
1.4 凡事有据可查 (6)
2个人理念：诚实、勤奋、合作、宽容 (6)
2.1 诚实 (6)
2.2 勤奋 (6)
2.3 合作与宽容 (6)
3对个人响应的要求 (6)
3.1 质疑的工作态度 (7)
3.2严谨的工作方法 (7)
3.3 相互交流的工作习惯 (8)
4对个人修养的要求 (8)
4.1 三大纪律 (8)
4.2 八项注意 (9)
三、安全文化中的关键理念 (10)
1质量是靠干出来的，不是靠检查出来的！ (10)
2质量管理，重在预防！ (10)
3坚持“三不”原则，实现质量“零缺陷” (11)
4发现问题要报告 (11)
5纠正措施优先 (12)
四、核岛施工的核安全文化 (13)
1施工准备阶段 (13)
1.1 六戒条： (13)
1.1.1不得无证/无授权上岗 (13)
1.1.2不得使用不合格的机工具和测量器具 (14)
1.1.3不得使用未经验收合格的设备、材料 (14)
1.1.4不得损毁物项标识，关注标识重要性 (15)
1.1.5不得在不了解工作内容的情况下开展工作 (16)
1.1.6不得在质量计划未开启的情况下开展施工作业 (17)
2施工过程阶段 (17)
2.1 九禁令： (17)
2.1.1严禁越点施工 (17)
2.1.2严禁无文件施工 (19)
2.1.3严禁超过许可工作范围作业 (21)
2.1.4严禁记录造假、冒充签字 (22)
2.1.5严禁私自处理不符合项 (23)
2.1.6严禁偏离设计、按经验施工 (24)
2.1.7严禁违背工艺要求 (26)
2.1.8严禁物项未经标识、实物、图纸三者核对即用于安装 (27)
2.1.9 严禁遗漏物项保护措施 (29)
3调试过程阶段 (30)
3.1 五告诫： (30)
3.1.1不要违反工作票制度和工作监护制度 (30)
3.1.2不要擅自变更施工作业方案或工作票中的安全措施 (30)
3.1.3不要未经许可或授权操作调试边界设备 (31)
3.1.4不要接受没有依据的调试口头处理指令 (32)
3.1.5不要伪造证件或转借、冒用他人出入证进出保护、控制、要害区 (33)
五、结束语 (34)
一、核安全文化的起源
切尔诺贝利核电站事故后，国际原子能机构（IAEA）通过对事故的分析和讨论，确认事故主因之一是源于一系列人因失误，即有意识违反操作规程：为完成汽轮机试验不顾反应堆将进入不稳定状态，眼看要发生事故还想试着把试验做完，最终酿成了一场人为的核灾难。

1986年，国际原子能机构之国际安全咨询组（INSAG）在《切尔诺贝利核事故后评审会议总结报告》中首次提出“安全文化”的概念。

1988年，国际安全咨询组在《核电安全的基本原则》中把安全文化概念作为一种管理原则，要求“实现安全目标必须渗透到为核电厂所进行的一切活动中去”。

随后在1991发表了一篇专著《安全文化》（INSAG－4），专门讨论“安全文化”的概念，强调“只有全体员工致力于共同的目标,才能获得最高水平的安全”。

在核工业界引起了广泛重视和认同，安全文化的建设和评审工作成为核安全“纵深防御”的重要手段。

图一《安全文化》（INSAG－4）
中国推行核安全文化的工作始于1991 年，它经过了学习宣讲、完善体系与程序、以经验反馈为主的自我教育、以班组风险分析与风险预防为主的自我改进等几个阶段。

着重抓了事件的报告与分析，坚持透明度，重在人的思想转变。

安全意识、质量意识、持续改进等安全文化的基本要求，被归纳成“人人都是最后一道屏障”、“没有最好，只有更好”等通俗易懂的口号，使安全文化得以推进。

二、核安全文化的四个核心要点
1 四个凡事
核安全文化既是态度问题，又是体制问题，既和单位有关，也和个人有关，是核电建设人员共同的价值取向和行为方式。

核电厂任何问题在某种程度上都源于人为错误。

核安全文化作为一项基本管理原则加以推广，以防止和减少人因错误。

当每个人都致力于“减少或防止人为错误，充分发挥人的积极影响”这一核安全共同目标时，才能获得最高水平的核安全，因此核安全文化强调个人行为的体现。

具体到个人，体现核安全文化需要在方方面面下功夫，总结成一条的话，就是在日常的工作中要做到“四个凡事”：“凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有人验证、凡事有据可查”
作为施工技能人员，我们还可将四个凡事拓展为五个凡事，即凡事有章可循、凡事按章必循、凡事有人负责、凡事有人验证、凡事有据可查。

1.1 凡事有章可循
凡事有章可循就是要求每一项工作，每一项施工都要依据相关标准、文件来进行，个人经验不能凌驾于法定程序之上，凡是与施工生产有关的工作必须有文件可循、有标准可查。

可以看到现场很多事故都是因为没有认真遵守各面的制度而造成的。

如施工之前没有按照规定程序进行检查，施工过程中嫌程序麻烦，走捷径，结果导致人身受到伤害，设备遭到破坏，给公司造成极坏的影响与损失等。

凡事有章可循，实际上从一开始就避免了事故苗头的产生，准备工作做好，预防工作做好，施工过程严格按照程序进行，安全质量自然能够保证。

所以为了保证整个工程的质量与施工安全，也为了自身的安全，我们必须严格遵循各项工作程序及法规标准。

凡事按章必循，就是在有章可循的基础上，要求参与核电建设的人员必须按有效的依据文件，正确的开展工作，并一丝不苟的严格执行文件要求。

1.2 凡事有人负责
核电工程项目工程量巨大，技术复杂，施工单位众多，完成这样一项工程，必须计划周密，分工细致，权责明确。

只有将施工过程中的每一个环节都明确到人，每一个方面都有人负责，这样才能将计划的每一步落实到人来执行，形成一个完整的链条，按照计划去实现工程的总目标。

核电建设是一项系统的工程，环环相扣，任何一个小的环节出现问题，直接对后续施工产生连锁的影响，严重的就会出现安全问题。

生产系统员工都应贯彻“人人要管事，事事有人管”的理念，明确生产系统各级管理者、班组长、安全监督部门的分级管控责任，严格按照生产质量管理制度抓好各级责任制的落实，使每项工作都有明确的部门或人员负责完成。

每个部门、工区、班组和员工都应明确自己的职责和权限，做到职责的分配“即无空白，又不重叠”。

1.3 凡事有人验证
凡是与安全、质量有关的工作都必须有人检查（验证）、有人监督，这是监督主体对责任主体的必要补充和促进。

由于监督主体的职责发挥，从另一方面还会激发责任主体的责任意识和安全质量意识，对于确保整个工作质量具有不可缺失的作用。

所以，凡事有人监督，是最终目标得以实现的必要保证。

通俗的说，就是一切工作，从前提条件到进行施工再到检查验收的每一个环节都有专人进行监督（检查），通过监督（检查）来发现安全、质量隐患，然后解决问题，保证质量。

监督（检查）是很重要的一个环节，除了制度上的常规监督（检查），如QA监督、QC 检查等，我们也应经常对自己的工作进行自我监督和自查总结，找出工作中的不足以得到及时纠正或改进，贯彻正确的行为以规范我们的工作质量，有效避免造成进一步的影响和损失，也非常有助于我们形成质疑的工作态度和严谨的工作作风。

1.4 凡事有据可查
就是任何工作都要有详细记录，形成的资料、文件要妥善保存。

方便在以后，有值得推广的做法可以查看原始资料进行提炼，出现了问题可以分清责任，查找原因进行整改，并总结经验教训，避免再次发生。

2 个人理念：诚实、勤奋、合作、宽容
2.1 诚实
诚实是核电行业最重要的基础。

个人不诚实，就不能在核电企业存在；企业不诚实，就不能在核电行业生存。

2.2 勤奋
勤奋是企业发展的保证。

2.3 合作与宽容
合作、宽容，是工作中与他人相处的态度和方法。

3 对个人响应的要求
核安全文化建设，它既强调组织建设，又注重个人对安全的贡献。

它有三个要求，即
对决策层的要求，对管理层的要求和对个人响应的要求。

与技能人员相关的主要是个人响应的要求，又包括三点，即质疑的工作态度，严谨的工作方法和相互交流的工作习惯。

3.1 质疑的工作态度
工作中要学会经常的问自己问题，如：
我了解这项工作吗？
我的责任是什么？
它们和安全的关系如何？
我具备完成任务的技能吗？
其他人的责任是什么？
有什么异常情况？
我是否需要帮助？
会出什么错？
出现失误会造成什么后果？
应该怎样防止失误？
万一出现故障，我该怎么办？
3.2严谨的工作方法
严谨的工作方法有哪些呢？
按程序办事；
对意外情况保持警惕；
出现问题停下来思考；
必要时请求帮助；
追求纪律性、时间性、条理性；
谨慎小心地工作；
切忌贪图省事。

严谨的工作作风：养成“停、想、干、检”的“明星（STAR）”意识和习惯。

停下来（Stop）：在工作开始前或问题出现时，先停下来，确保现场处于安全状态。

认真想（Think）：进行认真思考，分析问题原因，制定工作方案；要求做好充分的风险分析、并制定预防措施；要求正确处理安全、质量和进度关系，任
何时候安全都是首先要考虑并被确保的。

实施（Action）：按制定的工作方案实施；要求严格执行程序；要求良好的工作习惯和行为规范。

检查（Review）：工作结束后，检查结果是否正确，是否满足方案要求；确认操作的准确性和有效性。

3.3 相互交流的工作习惯
工作中要养成相互交流的习惯。

从别人处得到有关信息；
向别人提供有关信息，保持良好的透明度；
汇报完成了的工作结果；
发现和报告任何异常；
正确填写工作记录，无论是正常或异常情况；
提出新措施改善安全，重视经验反馈。

4 对个人修养的要求
安全文化的个人修养要求总结为核安全文化的“三大纪律”和“八项注意”。

4.1 三大纪律
一切行动都要服从规则。

安全文化一种制度文化。

核电风险巨大，系统复杂，一个人要想全盘掌控很难。

而规则与标准，是人们从过去千百次的失败与教训中总结出来的真知灼见。

严格遵守规则要求，可以保证我们不犯别人曾经犯过的错误，减少发生严重差错的机会。

在对待规则的问题上，我们的态度应当是：规则当然是可以修改的，但那要经过严格的论证辨析。

而违反既有规则的事，不管规则有多不完善，不管动机如何良好，也不管做事的结果如何有效，一律都应作为“违章”来处理。

子曰：“尔爱其羊，吾爱其礼”，这就是程序体系的神圣不可侵犯性。

做事要留有余地。

安全文化也是一种稳健经营文化。

话不可说绝，力不可使尽，一定要留点后手。

这种文化，在技术上称为裕度，在管理上称为保险系数，在决策上称为保守，在经营上称为稳健。

其目的是确保纵深防御有效，同时，要有事故预案，技术路线要经得起推敲。

一有异常，立即报告。

安全文化还是一种报告文化，也可称之为透明度文化。

核安全管理所坚持的经验反馈体系，是以所有失误与意外都能得到及时报告为基础的。

只有及时报告，才能组织深入可靠的分析找到教训和改进的空间，防止重犯同类的错误。

当然，仅有报告是不够的，还必
须有严格分析总结和纠正行动落实。

我们所强调的透明度，不仅要求下级对上级的透明，也要求上级对下级的透明，还要求企业内部对外部公众和监管机构的透明。

只有坚持透明度，才能实现及时有效的报告和及时真实的经验反馈。

4.2 八项注意
除以上所述的三大纪律之外，针对目前普遍存在的不良工作习惯，我们提出如下的“八项注意”：
要勤于思考，理解所发生的变化，善于发现问题；
要会举一反三，实现有效的经验反馈与共享；
不弄虚作假；
不姑息迁就，问题不过夜，响应及时，不留遗憾；
不敷衍了事，要从根本上有效解决问题背后的问题，不留后患；
不逞能充好汉，而要发扬团队力量，成绩与错误都不要仅仅归于个人；
不要走捷径，图省事；
不搞繁琐哲学，不要把管理过程复杂化。

“三大纪律和八项注意”，是我们从业人员的基本职业素养，也可以说是我们的职业道德。

只要其中有一条做不好，安全就会存在隐患。

三、安全文化中的关键理念
1 质量是靠干出来的，不是靠检查出来的！
法规HAF003第1.1.4规定：“必须指出：在完成某一特定工作中（例如在厂址选择、设计、制造、建造、调试、运行和退役中），对要达到的质量负主要责任的是该工作的承担者，而不是那些验证质量的人员。

”
质量是施工过程中逐步形成的。

当工作结束时，质量特性已经确定。

检查和试验都是在施工过程结束后对产品质量或过程质量是否符合要求做出的判定，不能改变已经形成的质量特性。

因而，施工作业人员才是质量的创造者，QC的检验只是事后保证，再严格的检验，也检验不出高质量的产品。

施工作业人员必须不断增强质量意识，努力做到“技艺熟练、认真负责、爱岗敬业”，把工作按规定要求做好，把工作一次做好，这样，工程质量才能得到保证。

质量出现问题时，要避免将“罪责”归于QC人员。

施工质量不符合要求，是施工人员的原因造成的，QC人员作为实体质量的检验者，只承担监督不到位的责任。

2 质量管理，重在预防！
预防产生质量，检验不能产生质量；事后的检验是消极的、被动的，而且时效性不足。

从“人、机、料、法、环”方面采取预防措施：
按设计或规范要求编制正确的程序、施工方案、施工措施，确保有章可循；
相关人员进行专业技术、技能的培训，特殊工种持证上岗，确保作业人员具备相应技能；
按要求进行技术交底，确保作业人员熟悉作业流程、工艺要求、质量标准；
使用合格的设备及工器量具，保持设备的完好性，计量器具在检定有效期内；
使用合格供方提供的符合规范、技术规格书要求材料；
对现场工作环境进行确认，保证工作环境不对施工过程产生不利影响；
特别关注设计变更，保证设计变更实施的及时性和正确性；
对已安装完成的物项进行成品保护和维护，确保完工物项质量不受损害。

从成本角度考虑，预防也是最Array最经济的一种有效手段。

见图二：
费用金字塔
3 坚持“三不”原则，实现
质量“零缺陷”
不符合项是指性能、文件或程
序方面的缺陷，因而使某一物项的
质量变得不可接受或不能确定。

实现产品质量“零缺陷”，必须坚持“三不”原则，即“不使用不符合项、不流出不
符合项、不接受不符合项”。

这是对待不符合项的基本原则，也是首先必须保证的原则，
是具体保证品质“零缺陷”的基础。

不使用不符合项——这是每个现场施工人员首先必须保证的，只有从源头上不
使用不符合要求的材料和设备，才能使得不流出和不接受不符合项变为可能。

不流出不符合项——作为操作者一旦发现不符合项，必须及时停止作业，将不
符合项在本工序截下，按流程报告，并且在本工序内制定处置和防止再发生的
对策。

不接受不符合项——后工序人员一旦发现不符合项，应立即在本工序停止作业，
并通知上道工序。

上工序人员必须立即停止作业，追查原因，采取对策，控制
流出的不符合项。

无论在何时何种情况下，现场施工人员对待不符合项的基本方法是：停下来；向QC
报告；按书面措施处置。

只有树立员工主人翁的姿态，认真负责地工作，产品的“零缺陷”
才成为可能。

4 发现问题要报告
无论何种原因，企业员工在核电建设施工中发现质量隐患或发生质量问题时，员工有
责任和义务做到停止工作，及时记录和报告。

对质量问题应该：及时发现、准确定位、逐
级上报、快速响应、及时解决、认真跟踪、按时反馈。

特别要注意：
不能私自处理质量隐患、问题和不符合项；
及时、准确地向上级报告发现的质量问题或潜在的质量隐患；
发现图纸、文件上的错误或疑问时，技能人员应向技术人员提出澄清，千万不能盲目施工、野蛮施工！
5 纠正措施优先
无论是否在验收阶段，只要出现质量缺陷、不符合项，都会被要求采取纠正行动，改正存在的问题。

这种要求可能是外部提出，如业主、监理、工程公司等，也可能是内部提出，如质量保证部、质量控制部等。

当要求采取纠正行动时，作业人员应该立即整改，消除已经存在的质量问题；不应抱着“把手头的活先干好再改”的观念，而应该树立“反正要改，迟改不如早改”的积极态度。

在核电行业中，一旦监理发现问题，都会持续进行跟踪，如果此问题始终悬而未决，监理就会认为班组不听从指令、质量意识不强，从而加大对该班组的监督力度，虽然更多的监督有利于质量的形成，但在无形中会对班组造成很大的心理压力，导致工作起来“束手缚脚”，不利于工作的正常开展。

施工单位及时实施纠正措施，可以避免不符合项及缺陷的过多累积，可以避免后期处理成本的增加、可以避免遗漏未纠正物项造成的质量隐患，而且从尊重人的角度，也应该将纠正行动优先。

纠正行动通常以质量改正通知单、监理通知单、质控联系单等方式书面提出，也可能在现场口头提出。

当提出的要求我方认为不符合设计、标准、规范要求时，应与提出人充分交流，说明不纠正的理由，必要时由技术人员发起书面联系单。

四、核岛施工的核安全文化
我们将核岛施工划分为施工准备、施工过程和调试过程三个阶段，那么在这三个阶段，作为施工质量直接创造者和责任者的技能人员，应该如何去贯彻核安全文化，确保最终安装的质量和安全？下面将通过一些核电工程中发生的实际事件来说明正确行为的重要性。

1 施工准备阶段
1.1六戒条：
⏹不得无证/无授权上岗；
⏹不得使用不合格的机工具和测量器具；
⏹不得使用未经验收合格的设备、材料；
⏹不得损毁物项标识，关注标识重要性；
⏹不得在不了解工作内容的情况下开展工作；
⏹不得在ITP未开启的情况下开展施工作业。

1.1.1不得无证/无授权上岗
法规HAF003第3.3.2规定：“必须根据从事特定任务所要求的学历、经验和业务熟练程度，对所有从事影响质量的活动的人员进行资格考核。

必须制定培训大纲和程序，以便确保这些人员达到并保持足够的业务熟练程度。

在某些情况下，必须酌情颁发资格证书，以证明达到和保持的业务水平。

”
因此，未经考核通过、授权上岗的各类人员和无有效资格证书的特殊工艺人员，其实施的安装活动是不符法规要求、其安装质量是不被认可和接受的。

案例一：未经全面培训、考核及授权上岗导致质量事件
事件经过：2007年5月11日，某核电工程施工单位从社会上招进若干名持证焊工，因现场施工急需，只是在简单进行入场教育及质保讲解后就投入焊接工
作。

在后续的施工中，这批人员在施焊时，经常产生焊缝气孔严重超标的不符合
项。

起初认为是当时正值雨季，焊条有可能未按要求进行烘干所致，但经调查表
明，焊条在二级焊条库内是经过严格烘干后发放给焊工使用。

在此期间，同类不
符合项还是经常发生。

随后质量监督人员通过进一步调查，发现部分焊工为了使用方便，在焊接过程中把焊条整把的从保温筒内拿出来放在地上，随用随取，因施工环境空气湿度
大，焊条再次受潮，使焊缝中气孔超标严重。

另外，一名焊工操作不规范，经仔
细核查，发现其持有证件为假证。

事件后果：发停工令。

暂停该批焊接人员工作，全部脱产进行培训，特别加强焊接技能、核安全、质保、管理规定等方面培训，并进行考核，对考核通过的
人员授权上岗，不合格人员予以清退。

辞退假证人员，对焊工管理部门监管及审
核不力予以通报及经济处罚。

所有已施工的焊口全部返工。

原因分析：社会新招的持证人员，并不一定就能胜任核电的施工任务，没有经过全面的核电培训、未经考核及授权直接上岗，是导致此次质量事件的主要原
因。

管理部门仅考虑进度，忽略安全质量监管力度，也是导致事件影响扩大的原
因。

1.1.2不得使用不合格的机工具和测量器具
法规HAF003第9.3.1规定“为了确定是否符合验收准则，必须制定一些措施，以保证所使用的工具、量具、仪表和其他检查、测量、试验设备和装置都具有合适的量程、型号、准确度和精度。

”第9.3.2规定“为了使准确度保持在要求的限值内，在规定的时间间隔或在使用之前，对影响质量的活动中所使用的试验和测量设备必须进行标定和调整。

当发现偏差超出规定限值时，必须对以前测量和试验的有效性进行评价，并重新评定已试验物项的验收。

”
因此，使用未经检定或标定、且无准用标识等不合格的机工具和测量器具，将造成实际质量不符合验收准则的结果，对以前测量和试验的有效性产生质疑，需要重新评定已试验物项的验收，要求返工、造成质量、安全、经济、工期等各方面的损失。

1.1.3不得使用未经验收合格的设备、材料
法规导则HAD003/03 7.3.2规定：“收货检查中，重点应是确认物项在运输中未受到会影响以后加工、施工、安装或最终使用的损伤。

”
材料检验包括进货检验及使用前的检验。

进货检验由物资部组织，质量、技术人员参加，对于重要的材料，班组也应派员参加；使用前的检验是指班组在安装前，对所使用的材料进行复核的工作。

施工单位领用未经验收合格的设备、材料，将使得主体责任转嫁自身，一旦在现场使用了未经验收合格的物项，必然带来返工、工期延误、资源浪费、经济损失、质量安全风险大大增加等不良后果。

案例一：蓄电池连接板未验收合格即安装事件
事件经过：2013年7月4日，某核电工程，在IDS蓄电池安装现场材料复检时，发现待使用的蓄电池连接板存在白色氧化物，可能会影响蓄电池的性能，业
主、监理及施工各方达成一致意见：待设计方及厂家明确处理意见后再行接收。

后续检查时发现，该批未检验合格及接收的连接板，未经任何处理及验证已被用
于安装，且已经完成了蓄电池的连接工作。

事件后果：导致监理发单，要求分析发现材料缺陷仍进行后续使用的原因，并全部返工。

原因分析：材料复检时发现问题，且形成处理意见及暂不接收的结论，但施工班组质量保证意识薄弱，未引起重视，为满足进度要求，仍将未验收通过的材
料安装于设备上。

现场管理不善，技术及QC人员未能及时发现和制止，导致了全部返工，延误了更多的工期。

1.1.4不得损毁物项标识，关注标识重要性
法规HAF003第7.1.1规定“必须按照制造、装配、安装和使用要求，制定标识物项（包括部分加工的组件）的措施。

根据要求，通过把批号、零件号、系列号或其他适用的标识方法直接标识在物项上或记载在可以追查到物项的记录上，以保证在整个制造、装配和安装以及使用期间保持标识。

标识和控制物项所需要的文件，必须在整个建造过程中都能随时查阅。

”
物项的标识是指为区分原材料、零部件、设备，以防止混淆和混用，而在其本体上采用打标记、挂标牌、书面记录，或采用实体隔离等方式标明的材质牌号、炉批号、制造号等。

标识的作用是指明物项特性，区分物项类别，防止在安装、运行过程中使用不正确的物项，避免物项的误用。

因此，损毁物项标识，物项缺少标识，在部分分离物项时未按要求进行标识转移工作等情况，将导致物项、材料在现场发生混用、错用等情况，使安装的质量与安全产生不可控制的风险和隐患！没有标识的物项、材料不利于追溯，违背了核电厂凡事有据可查的安全要求。

案例一：环吊安装部分电缆及电气导管缺少标识
事件经过：2011年12月13日，某核电工程，环吊厂家代表正指导施工人员进行环吊电气安装工作。

管理方在检查中发现，待安装的物项中有2种类型的电
缆和15根电气导管缺少标识，不符合核电工程对物项标识的要求。