病案管理质量管理制度

病案管理质量管理制度
一、引言
病案是医疗活动的真实记录，是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映。

为了加强病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，特制定本管理制度。

二、目的
本制度旨在规范病案管理流程，确保病案的完整性、准确性、及时性和安全性，为医疗、教学、科研、保险理赔、法律诉讼等提供可靠的依据。

三、适用范围
本制度适用于我院所有住院和门诊病案的管理。

四、职责分工
1、临床科室
负责如实记录患者的诊疗信息，确保病案内容的真实性、准确性和完整性。

按照规定的时间完成病案的书写和提交。

2、病案室
负责病案的收集、整理、装订、归档、保管和利用。

对病案进行质量控制，提出整改意见，督促临床科室改进。

3、医务科
负责制定和修订病案管理相关制度和规范。

组织病案质量检查和评估，对违反病案管理制度的行为进行处理。

4、信息科
负责病案管理信息系统的维护和管理，保障系统的正常运行。

协助病案室进行病案数据的统计和分析。

五、病案书写规范
1、临床医务人员应按照《病历书写基本规范》的要求书写病案，
使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病案。

2、病案内容应包括患者的一般信息、主诉、现病史、既往史、体
格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录、出院记
录等。

3、病案书写应使用医学术语，表达准确、规范，逻辑严谨。

六、病案提交与回收
1、住院病案应在患者出院后 24 小时内提交至病案室，门诊病案应在诊疗结束后及时提交。

2、病案室工作人员应定期到临床科室回收病案，对未按时提交的
病案进行催交。

七、病案整理与装订
1、病案室工作人员应按照规定的顺序对回收的病案进行整理，包
括排序、编码、粘贴检验报告等。

2、整理后的病案应进行装订，装订应牢固、整齐，便于保存和查阅。

八、病案归档与保管
1、装订好的病案应按照住院号或门诊号进行归档，归档应准确、
及时，便于查找。

2、病案室应设置专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，保证病案的安全。

3、病案的保管期限应按照国家有关规定执行，超过保管期限的病
案应按照规定程序进行销毁。

九、病案利用与借阅
1、医院内部人员因医疗、教学、科研等需要查阅病案时，应填写《病案借阅申请表》，经所在科室负责人签字同意，报医务科审批后，方可在病案室查阅。

2、外单位人员查阅病案时，需提供单位介绍信、查阅人的有效身
份证明和相关证明材料，经医务科审核同意后，方可在病案室查阅。

3、借阅病案应在规定的时间内归还，不得转借、涂改、损坏病案。

十、病案质量控制
1、医务科应定期组织病案质量检查，检查内容包括病案书写规范、医疗核心制度执行情况、诊断与治疗的合理性等。

2、病案室工作人员在整理病案时，应对病案进行初步质量控制，
发现问题及时反馈给临床科室。

3、临床科室应建立病案质量自查制度，对本科室的病案质量进行
定期检查和整改。

十一、罚则
1、对未按时提交病案的临床科室，按照医院相关规定进行处罚。

2、对病案书写不规范、质量不合格的医务人员，给予批评教育、
扣发绩效奖金等处罚。

3、对涂改、伪造、隐匿、销毁病案等违反法律法规的行为，依法
追究相关人员的法律责任。

十二、附则
1、本制度自发布之日起施行。

2、本制度由医务科负责解释和修订。

通过以上病案管理质量管理制度的实施，能够有效地提高我院病案管理的水平和质量，为医疗服务的持续改进和医疗安全的保障提供有力支持。