医疗质量与服务考评标准表

表1、临床科室医疗质量与服务考评标准
年月日得考核内分值要求考核检查方法分容各科有“质管小组"；每月1次医疗质量自查（病历质访三名医护人员；质控员介医疗质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、有讨论、绍质量自查情况；查登记本； 8 量管理有奖惩，对存在问题有改进措施和整改意见无组织扣4分;未开展工作扣4分；无记录扣2分。

住院医每日查房2次，主治医每日查房1次，副主任医抽查5份在院病历，访问在以上每周查房1次。

对病危者病情随时记录，病重者至院病人5人,一处未完成扣少1天1次记录，病情稳定后3天1次记录，慢性病者2分；入院两天内无上级医三级医12 至少5天有1次病程记录,经治医师首次入院录在患者师查房扣3分；上级医师无师查房入院8小时内完成,病人入院后24小时内完成病历，签字一处扣1分；未完成病制度手10 主治医首次查房记录在患者入院48小时内完成，主任历书写或记录一份扣5分，医查房每周有1次记录。

查房病程记录不确切或不规范一处扣2分. 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位,急抽查当天会诊单;访问当天急诊会会诊在15分钟内到位，平会诊在24小时内到位。

收治急诊病人；查投诉意见， 5 诊制度一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分。

一般患者住院3天确诊；疑难危重病人一周内未能确诊查住院5天内的病历3份; 疑难病者应有全科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新查住院10天以上疑难病历3 12 例讨论份，在病案室查出院待查病业务病例要求有全科或全院讨论记录。

制度案1份，发现1例未做到扣手10 5分查科内死亡登记本,到病案死亡病例在一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称死亡病的医师主持；内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、室核对本科的死亡病例，发 4 例讨论专业技术职称、讨论意见记录。

现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分。

查手术病历3份，如术前小对中、大手术要有术前讨论意见，疑难危重或新技术、结、术前讨论、手术同意书新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查等和必要的辅助检查一项未围手术完成常规的术前准备及必要
的辅助检查；术中手术不良能完成扣2分；术后医嘱不期管理手10 后果的预防与抢救是否及时;术后医嘱是否合理正确,合理，处理不及时一处扣2制度术后首次病程记录是否即时，手术记录要求在24小时分；询问中、大手术病人2内完成）人,一例不满意扣3分查差错登记本、讨论本，每周有医疗安全朝会，有记录.坚持“三查七对”，发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗头力争在科内如差错未登记或未上报一起医疗安处理。

发生医疗事故及时上报。

科室组织讨论，并将讨扣2分,有小纠纷或纠纷苗 10 全论记录交医务科备案.每月上报医疗安全报表、排班表。

头处理不及时扣3分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣5分；少一次讨论扣3分.
要求甲级病案率达90％,无丙级病历；要求出科病历所随机抽查妯院病历5份,按有项目按时完成；归档病历按病历管理规定及时完成其病历书写质量标准评分， 18 病案质（按病历评分标准)。

听病案室意见反馈；一份乙量级病历扣分10% 手15 儿科、精神科为60%,其他科室达65％每上升或下降5%,增加或扣病床使1分。

5 用率遵守抗生素、生物制品使用规范，开展药物不良反应抽查在院病历3份，一处不合理用监测，医生自己购药销药。

合理扣1分。

发现一起扣当 5 药事人100元。

合理用申请用血有指征，有谈话记录,输血前准备有记录，一处不符要求扣2分 3 血合理检各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整查医技科室申请单5份，1 5 查手2 张不合格扣5分。

院内感发生率<8％，严格执行院内感染的各项制度。

平时检查,发现一处不合格 3 染扣1分“三基”训练不间断，不断提高工作人员的专业水平。

继续教育考试无故不参加或继续教考试不及格1人扣3分。

5 育进修生、实习生的工作不得超出其职责范围。

更不能发现一起扣2分。

进修实代师职责. 5 习管理
表2、手术室、麻醉科医疗质量管理考评标准年月日考核内得分值考核内容考核检查方法容分查登记本.少1次扣5分，有质管小组，有质管措施。

每月质量自查2次，医技质对查明的问题未及时解决一自查有记录、有评价、有奖惩.发现问题有质 10 量管理起扣2分，无措施和记录1量整改措施及实施记录. 次扣2分。

每月至少一次下科室征求意见，调查手术科室听临床科室意见，抽查登记征求意对麻醉工作的反应，要求有征求意见登记本，征求临床医师意见有记 10 见录,缺一次扣5分。

参加临床插管抢救10分钟内到位，急会诊治收听手术医师意见,到手术会诊急15分钟到位，平会诊24小时到位，室现场抽查,一例未按时完 10 救成扣5分. 术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术抽查住院手术病历5份，麻访视随后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小醉单无记录一份扣2分；访 12 访时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在问手术后患者2人，一人不麻醉单上有记录. 到位或不满意扣5分。

麻醉记麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂抽查手术病历麻醉单5份， 12 录改一份未能达到扣2分。

术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同查住院手术病历麻醉同意书麻醉谈意书记录完整，有病人或/
和病人近亲属签字。

5份，缺一例不得分；记录 11 话不完整，一处扣2分。

每周有安全朝会，并有记录。

医疗差错有记录、查差错登记本,未及时登记有讨论，发生医疗争议。

科室要组织讨论，并一次扣3分；有大差错未上医疗安将讨论记录副本交医务科备案。

每月上报医疗报或未妥善处理一起扣5 10 全安全报表、排班表. 分；大差错造成不良后果或医疗事故不得分. 麻醉期间不得擅自离开岗位,应严密观察病麻醉期间擅自离开岗位扣2 情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利分，病情发生突变不及时向岗位责 10 完成手术。

如病情突变，应及时做出判断,并上级医师或科主任报告扣5任向上级医师或科主任报告，同时告知术者。

分，不及时告知术者扣5分. 有二线班，备班不能外出，即呼即到。

查二线班即呼不到扣3分二线备
5 班三基训练不间断，不断提高专业水平和操作技继续教育考试无故不参加或继续教 5 能. 考试不及格1人扣3分。

育进修生、实习生的工作不得超出其职责范围。

查病历发现违反《病历书进修实更不能代师职责。

写规范》要求一起扣2分。

5 习管理实习生退回原学校.
表3、急诊科医疗质量管理考评标准考核内得分值考核内容考核检查方法容分访三名医护人员；质控员介绍质量自查有质量管理措施，每周有一次门诊部各室工作情况；查
登记本;查统计报表。

无组织质量管检查记录。

扣4分；未开展工作扣4分;一次无记 10 理门诊诊断与出院诊断的符合率≥90%。

录扣3分.符合率低于90%扣2分，漏传染病的漏报率为0，报一次扣2分. 随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，门诊病历书写规范、合格率
≥90%。

门诊病历查门诊工作日志。

病历合格率低于90％书写率100％扣3分，发现一例未书写病历扣10%;医疗文门诊处方书写合格率
≥90％。

处方合格率低于90％扣3分。

留观记录 15 书留观病历有观察记录。

一次未记扣2分，不规范扣1分。

知情特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，同意书无记录扣3分。

无签字一次扣3并要求患者在门诊工作日志上签字. 分。

合理用遵守抗生素、生物制品使用规范,开展药物不抽查在院病历3份,一处不合理扣1 药良反应监测,严禁医生自己购药销药. 分。

发现一起扣当事人100元。

10 合理检查填写申各种检查申请单项目齐全,内容清楚、完整查医技科室申请单5份，1张不合格扣 5 请单 5分。

做好门诊日志的登记工作. 查登记本，无记录扣5分、记录不完整岗位责扣3分，拖延检查或推诿病人扣5分. 不拖延、推诿病人. 10 任制首诊负接待病人不得推诿，一旦接诊,负责到底（帮收集患者及临床各部门的投诉意见， 5 责制助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）. 发生一起扣5分。

每周有医疗安全朝会，并有记录。

医疗差错有查差错登记本，未及时登记一次扣3 记录、有讨论,一旦发生医疗事故争议,及时分；有大差错未上报或未妥善处理一起医疗安上报。

科室要组织讨论，并将讨论记录副本上扣5分；大差错造成不良后果或医疗事 10 全交医务科备案。

每月上报医疗安全报表、排班故不得分. 表。

急救通讯设备24小时畅通，现场查看一处不合格扣2分车辆应召10分钟内出发，急诊急急救通道24小时开放， 10 救急救处置5分钟内开始，院内急会诊15分钟内到位，急救设备完好率达100% 继续教“三基”训练不间断，不断提高工作人员的专继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育业水平。

格1人扣3分。

服务投接待热情,工作负责。

无投诉收集临床
及患者投诉,发现一起扣5 10 诉分满意度满意度达80％以上向患者和医务人员发放满意度调查表 10 调查 5份，达不到80%不得分
表4、门诊部医疗质量管理考评标准年月日考核内得分值考核内容考核检查方法容分有质量管理措施，每周有一次门诊部各室工访三名医护人员；；查登记本；查统计质量管作检查记录。

报表。

无组织扣4分;未开展工作扣4 10 理门诊诊断与出院诊断的符合率≥90%. 分；一次无记录扣3分。

符合率低于90%传染病的漏报率为0, 扣2分，漏报一次扣2分. 随机抽查门诊病历、门诊处方各10份, 门诊病历书写规范、合格率≥90％.门诊病查门诊工作日志。

病历合格率低于90%历书写率100% 扣3分,发现一例未书写病历扣10％;医疗文门诊处方书写合格率≥90％。

处方合格率低于90%扣3分。

留观记录 15 书留观病历有观察记录。

一次未记扣2分，不规范扣1分.知情特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，同意书无记录扣3分。

无签字一次扣3并要求患者在门诊工作日志上签字。

分。

遵守抗生素、生物制品使用规范，开展药抽查在院病历3份，一处不合理扣1分。

合理用物不良反应监测，严禁医生自己购药销药。

发现一起扣当事人100元。

药 10 规定检查必须开展. 合理检查各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整查医技科室申请单5份,1张不合格扣填写检 1分。

查申请 5 单接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底收集患者及临床各部门的投诉意见，发首诊负 10 (帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）. 生一起扣5分. 责制每周有医疗安全朝会,并有记录。

医疗差错查差错登记本,未及时登记一次扣3分；有记录、有讨论，一旦发生医疗事故争议，有大差错未上报或未妥善处理一起扣5医疗安遵循《医疗事故应急报告途径》及时上报.分；大差错造成不良后果或医疗事故不 10 全科室要组织讨论，并将讨论记录副本上交医得分。

务科备案。

每月上报医疗安全报表、排班表。

做好门诊日志的登记工作。

查登记本,无记录扣5分、记录不完整岗位责扣3分,拖延检查或推诿病人扣5分。

不拖延、推诿病人。

10 任制
继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业务继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育学习活动，不断提高工作人员的专业水平。

格1人次扣3分. 进修实进修生、实习生的工作不得超出其职责范围。

查病历发现违反《病历书写规范》要求 5 习管理更不能代师职责。

一起扣2分。

实习生退回原学校。

服务投接待热情,工作负责。

无投诉收集临床及患者的投诉电话、信件,发 10 诉现一起扣5分满意度满意度达80%以上向患者和医务人员发放满意度调查表5 10 调查份，达不到80％不得分
表5、功能科医疗质量管理考评标准年月日考核内得分值考核内容考核检查方法容分科室有质控小组，有质量管理措施。

每月质控员介绍每月质量自查情况处理意质量管科内质量自查2次，自查有记录、有评价、见，查登记本.少1次扣5分，对查 10 理有奖惩。

发现问题有质量整改措施及实施记明的问题未及时解决一起扣2分，无录。

措施和记录1次扣2分。

每月下临床征求三个以上科室意见.满足临抽查登记本，征求临床医师意见, 征求意床项目的检查与需求。

要求有征求意见登记记录缺1次扣5分,在有条件情况下 10 见本。

未满足临床需求1次扣2分. 急诊检查在半小时内出报告,门诊平诊在2抽当天B超报告单10张，一次未达到按时检小时内出报告，住院病人在24小时内出报告扣3分，听取临床医师意见,一起有查和报10 （含双休日）取消预约。

意见扣3分。

告急查要求在20分钟到位临床科室投诉一次不到位扣5分。

急查 5 报告规范、诊断准确、书写完整，发送及时，查在架病历5份，与术后诊断不符一报告质检查者签字正规.诊断与临床符合率达90％；例扣2分，报告不准确扣2分，检查 10 量进修生发报告一定有上级医生签字。

者签字不正规一处扣1分. 随访制随访及时，记录完整.漏诊及误诊病例随访一项达不到要求扣3分 10 度率〉30％(住
院病例〉90％)。

每周有医疗安全朝会，有记录. 查医疗安全朝会记录,差错记录，差发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗错讨论记录，医疗安全报表，排班表，医疗安头力争在科内处理。

发生医疗事故及时上报，缺一项扣2分。

10 全科室组织讨论，并将讨论记录副本交医务科备案。

每月上报医疗安全报表、排班表。

查登记本，无记录扣5分、记录不完做好门诊日志的登记工作。

岗位责整扣3分，拖延检查或推诿病人扣5 5 不拖延检查、推诿病人. 任制分。

继续教“三基”训练不间断，不断提高工作人员继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育的专业水平。

格1人扣3分。

进修管进修生的工作不得超出其职责范围。

更不查病历发现违反《病历书写规范》要 5 理能代师职责。

求一起扣2分。

服务投接待热情,语言文明，无投诉. 发生一起投诉扣5分 10 诉临床满临床科室满意度调查>80%。

每次向医护人员发放满意度调查表 10 意度 5份，满意度低于80%不得分
表6、放射科、CR室医疗质量管理考评标准年月日考核内得分值考核标准考核检查方法容分质控员介绍每月质量自查情况处理意科室有质控小组，有质量管理措施.每月科质量管见,查登记本。

少1次扣5分,对查内质量自查2次，自查有记录、有评价、有 10 理明的问题未及时解决一起扣2分，无奖惩.发现问题有质量整改措施及实施记录。

措施和记录1次扣2分。

每月下临床征求三个以上科室意见。

满足临抽查登记本,征求临床医师意见，征求
意床项目的检查与需求。

要求有征求意见登记记录缺1次扣5分,在有条件情况下 10 见本. 未满足临床需求1次扣2分。

按时检急诊检查在半小时内出报告，门诊平诊在2抽当天报告单10张，一次未达到扣3 查和报小时内出报告，住院病人在当天内出报告（含分，听取临床医师意见,一起有意见 10 告双休日) 扣3分. 每天由科主任主持阅片会，重要诊断需上抽出院病历3份，现场查看，查排班阅片诊级医师签字。

记录，缺阅片会一次扣5分，无上级 10 断医师签字一起扣3分。

报告准确,诊断与临床符合率达90%，报听临床医师意见，查在架病历5份，报告与告单书写完整，检查者签字正规诊断符合率下降10％扣2分，报告不10 书写准确扣2分，检查者签字不正规一处扣1分每周有医疗安全朝会，并有记录. 查医疗安全朝会记录，差错记录，差医疗差错有记录、有讨论,一旦发生医疗事错讨论记录，医疗安全报表，排班表，医疗安故争议,遵循《医疗事故应急报告途径》及缺一项扣2分。

10 全时上报.科室要组织讨论，并将讨论记录副本上交医务科备案。

每月上报医疗安全报表、排班表。

值班在岗率100％查登记本，无记录扣5分、记录不完岗位责做好门诊日志的登记工作。

整扣3分,拖延检查或推诿病人扣5 10 任制不拖延检查或推诿病人。

分。

继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业务继续教
育考试无故不参加或考试不及 5 育学习活动，不断提高工作人员的专业水平。

格1人次扣3分。

进修管进修生、实习生的工作不得超出其职责范查病历发现违反《病历书写规范》要 5 理围。

更不能代师职责。

求一起扣2分。

服务投接待热情，语言文明,无投诉发生一起投诉扣5分 10 放临床满满意度调查>80%。

每次向患者和医护人员发放满意度调 10 意度查表5份，满意度低于80％不得分
表7、检验科医疗质量管理考评标准年月日考核内得分值考核标准考核检查方法容分质控员介绍每月质量自查情况处理意科室有质控小组，有质量管理措施。

每月科见，查登记本.少1次扣5分，对查质量管内质量自查2次,自查有记录、有评价、有明的问题未及时解决一起扣2分，无 15 理奖惩。

发现问题有质量整改措施及实施记录。

措施和记录1次扣2分.质控缺一项室间质控和室内质控项目、要求同二甲标准扣5分，一项不及格扣5分. 每月下临床征求三个以上科室意见.满足临抽查登记本,征求临床医师意见，记征求意床项目的检查与需求.要求有征求意见登记录缺1次扣5分,在有条件情况下未 10 见本。

能满足临床需求1次扣2分。

急诊生化检查2小时、常规检查半小时内出抽当天B超报告单10张，一次未
达到检查与 10 报告,一般检查当天出报告(含双休日）. 扣3分,一起有意见扣3分。

报告要求规范，按医申请检查项目检查，结果准查出院病历3份，听临床医师意见，报告与确，不得有误，检查者签字正规. 多查或少查一项扣3分,报告不准确 10 书写扣2分，无签字一处扣1分。

不得丢失标本，各类标本接收、检查结果有核对标本与登记是否相符，下临床科各类标本和报登记，并按时无误发送到相应科室。

室听意见，出现一起丢失标本或检查 10 告单保结果发错扣5分。

管每周有医疗安全朝会，有记录。

查医疗安全朝会记录，差错记录，差发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗错讨论记录,医疗安全报表，排班表，医疗安头力争在科内处理.每月上报医疗安全报表、缺一项扣2分。

10 全排班表。

发生医疗事故及时上报。

科室组织讨论,并将讨论记录副本交医务科备案. 查登记本，无记录扣5分、记录不完做好门诊日志的登记工作。

岗位责整扣3分,拖延检查或推诿病人扣5 5 不拖延检查或推诿病人。

任制分. 继续教“三基”训练不间断,开展多种形式的业继续教育考试无故不参加或考试不及5 育务学习活动，不断提高工作人员的专业水平。

格1人次扣3分。

进修实进修生、实习生的工作不得超出其职责范查病历发现违反《病历书写规范》要 5 习管理围。

更不能代师职责. 求一起扣2分.实习生退回原
学校. 服务投接待热情，语言文明,无投诉。

发生一起投诉扣5分 10 诉临床满临床科室满意度调查>80%。

每次向医护人员发放满意度调查表 10 意度 5份，满意度低于80％不得分
表8、药剂科医疗质量管理考评标准年月
日考核内得分值考核标准考核检查方法容分科室有质控小组,有质量管理措施.每月科查登记本。

少1次扣5分，对查明的问质量管内质量自查2次，自查有记录、有评价、有题未及时解决一起扣2分，无措施和记 10 理奖惩.发现问题有质量整改措施及实施记录。

录1次扣2分. 每月下临床征求三个以上科室意见。

满足临抽查登记本,征求临床医师意见，记征求意床项目的检查与需求.要求有征求意见登记录缺1次扣5分，在有条件情况下未能 10 见本。

满足临床需求1次扣2分. 药品质保证药品质量，无伪劣、过期、变质药品,随机抽查药品10种，发现一处不合格 10 量管理麻醉等特殊药品严格“五专"管理。

扣5分。

保证药品供应及时,因病情急需用药院内没征求临床科室意见，有一起未做到扣5 供药及有的抢救药品，应及时调配。

有基本药品的分.查基本药物库存数（10个品种）一 10 时低、高储存数, 个品种不合格扣3分。

用药信每月向临床及时提供和通报用药信息，介绍查资料记录，一次未做到扣2分。

5 息新药品种及用途集中招标采购占有率≥70％；所有药品必须有集中招标采购占有率每降1％扣5分；药品采卫生部批准文号;药品入库有验收入库单并发现一个品种无准号扣10分，入库手购验收 5 有验收人签字；全年报废率≤0.2‰ 续缺一项扣2分；全年报废率每上升报废0。

1‰扣科室奖金1%。

特殊药采购、保管、发售有专人,持证上岗.有一处达不到要求扣2分 3 品便利的应急措施满足临床用
药。

自制药有生产记录和质量检查记录缺一项扣2分 2 品每周有医疗安全朝会，有记录。

查医疗安全朝会记录，差错记录，差错发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗讨论记录，医疗安全报表,排班表,缺医疗安头力争在科内处理。

每月上报医疗安全报表、一项扣2分. 10 全排班表。

发生医疗事故及时上报。

科室组织讨论，并将讨论记录副本交医务科备案。

查门诊日志登记本，无记录不得分，岗位责做好门诊日志的登记工作。

记录不完整扣3分，拖延检查或推诿病 5 任制不拖延检查或推诿病人。

人不得分。

继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育务学习活动，不断提高工作人员的专业水平。

格1人次扣3分. 进修实进修生、实习生的工作不得超出其职责范查病历发现违反《病历书写规范》要求 5 习管理围.更不能代师职责。

一起扣2分。

实习生退回原学校. 服务投接待热情，语言文明，无投诉。

发生一起投诉扣5分 10 诉临床满临床科室满意度调查>80％。

每次向医护人员发放满意度调查表5 10 意度份，满意度低于80％不得分
表9 输血科医疗质量管理评分标准年月日考核内得考核标准考核检查方法分值容分科室有质控小组，有质量管理措施。

每月科查登记本。

少1次扣5分,对查明的问质量管内质量自查2次，自查有记录、有评价、有题未及时解决一起扣2分，无措施和记 10 理奖惩。

发现。