病例讨论-脓毒症2024-2

14:02
患者自主心律仍未回复，无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失。 持续胸外按压、呼吸机通气、体外起搏，肾上腺素静推
再次与家属沟通病情及抢救情况
14:11
患者自主心律、呼吸未回复，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，血 压测不出，大动脉搏动未扪及
心电图示全心停搏，宣告临床死亡
相关知识
脓毒症
相关知识——脓毒症的概念
处理 暂停胰岛素泵，接糖水+胰岛素组补液， 继续扩容、升压、纠酸，消酮等治疗
病情变化
1-17 12:17
心监示室颤，SPO2下降，神志不清，呼之不应
非同步双相200J除颤；
处理
气管插管接呼吸机辅助通气，吸痰prn，双手约束；
持续胸外按压；
续5% NaHCO3 250ml ivgtt st
病情变化
静脉导管 植入机械装置 烧伤 中性粒细胞减少症 静脉吸毒 化脓性链球菌感染
中性粒细胞减少症
使用广谱抗生素
病理生理机制
涉及复杂的细胞激活过程，其结果： ➢ 细胞因子等炎症介质的释放 ➢ 中性粒细胞, 单核细胞和微血管内皮细胞的激活 ➢ 神经内分泌反馈的参与 ➢ 补体, 凝血和纤溶系统的激活
启动首先是微生物成分被可溶性的或者结合于 细胞的结构识别 分子或受体识别。
约1/3的脓毒症病人找 不到明确的致病菌
革兰阳性菌和真菌所致 的比重越来越大
严重脓毒症病原学
50 40 30
％
20 10
0
G+菌
G-菌
真菌 复合菌 普通菌
n=866，8所大学医学中心
血流 非血流 合计
血流感染的易患因素
G－菌 G+菌 真菌
糖尿病 淋巴增殖性疾病 肝硬化 烧伤 创伤性检查 中性粒细胞减少症 停留尿管 憩室炎，内脏穿孔
5%GS 40ml+多巴胺200mg 微泵注射 vp:15ml/h 复方氯化钠（共1500ml） 续5% NaHCO3 250ml ivgtt st
病情变化
13:47
患者仍神志不清，呼之不应，无自主心律 持续胸外按压，呼吸机辅助通气，体外起搏，肾上腺素1支/5min持续静推，
告知家属病情及抢救情况
0.9%NS 40ml+优思灵40U 微泵注射 st vp：6ml/h 处理 5%GS 40ml+重酒石酸去甲肾上腺素20mg 微泵注射 st vp：10ml/h
5% NaHCO3 250ml ivgtt st
病情变化
1-17 12:00
BP:49/33mmHg，HR:109bpm，SPO2:98%，R:20次/分 BG:11.6mmol/L 患者仍神清，精神萎靡，呼吸略促，无呕吐
0.9%NaCl 500ml+KCl15ml+10% NaCl 20ml ivgtt st 处理 复方氯化钠注射液500ml ivgtt st
病情变化
1-17 10:39
患者血压无好转，解小便1次，呼吸急促 动脉血气（1）：PH：7.176，PCO2：↓↓↓，PO2:130mmHg，BE：---，HCO3-:---，
低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。
脓毒性休克：是指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍存在组织低灌注，
无法纠正的持续性低血压状态且血乳酸浓度≥2mmol/L，又称为感染性休克。
脓毒性休克是严重脓毒症的 一种特殊类型
流行病学
欧洲:ICU病人脓毒症患病 率>35%，病死率27%
1958－1997年文献： 脓毒症休克的死亡率下降, 但由于发病人数增多, 所 以死于脓毒症的病人总数 是增加的
炎症反应指标：
①白细胞增多(＞12.0×10°/L)或减少(<4.0x10°/L)；或白细胞计数虽然正常，但未成熟粒细胞＞0.10。 ②C反应蛋白(CRP)＞正常值2个标准差。③降钙素原(PCT)＞正常值2个标准差。
Limulus试验：特异性较差，真菌可阳性) 化学发光分析法：可靠而迅速, 需进一步确证
其它的细菌毒素如G+菌释放的粘肽和脂磷壁酸, 也可 诱导与脓毒症相关介质产生 机体对所有微生物产生相似的内在免疫反应, 也仍存 在可调节性的病原特异的反应
诊断标准
一般指征：
已明确或疑似感染，伴有以下征象：①发热，中心体温＞38.3℃，或＜36.0℃；②心率＞90 次/分；③气促，呼吸频率＞80次分；④意识状态改变；⑤明显水肿或液体正平街(20ml/kg超 过24小时)⑥高糖血症（血糖>7.1mmol/L）而无糖尿病史。
处方医嘱：
0.9%NaCl 100ml+雷尼替丁50mg ivgtt st 复方氯化钠注射液 500 ivgtt st 胃复安 1支 im st
病情变化
1-17 09:45
患者诉头晕、恶心，复测血压81/60mmHg 电解质结果：K:3.26mmol/L,Na:132mmol/L,Cl:95mmol/L 血常规、凝血功能，D-D聚体，直接胆红素均正常， 总胆红素：35.4umol/L↑（3-22 umol/L）
清淡饮食，注意休息，病情变化，及时复诊， 消化内科门诊复诊，建议复查D-D聚体
病史
1-17 08:29
生命体征：
体温：36.3℃，BP：156/130mmHg，HR：89bpm，SPO2：98%，R：20 次/分, 快糖：14.9mmol/L
现病史：
患者昨日有腹痛，胀痛为主，阵发性，伴恶心呕吐2次，呕吐呈非喷射性，呕吐物 为胃内容物，无腹泻，我院急诊内科就诊，经护胃解痉等治疗后离院，今恶心呕吐 症状无缓解，伴口干，再次来院就诊。
TLR4
分子复合物
MD2
放大信号和传递到 其他细胞和组织
LPS
LBP
CD14
LPS信号 启动
内毒素脓毒症机制
单个核细胞 巨噬细胞 中性粒细胞
介质产生和释放
病理生理机制
细胞因子:TNFα和IL-1
白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红细胞 生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成
浓度与患者预后有关
免疫在感染进程中起重要作用
失控的全身炎症(SEPSIS) 反应可以造成免疫功能紊乱 (细胞免疫功能下调)
免疫紊乱导致机体对感染 的易感性增加和毒性炎性介 质释放增加
感染
局部炎症
全身炎症(SEPSIS)
适度反应
免疫反应紊乱 凝血紊乱
痊愈
严重脓毒症、DIC、脓毒性休克
MODS、MSOF
相关概念
严重脓毒症：是指脓毒症伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。
:14.2，K:3.9mmol/L,Na：151mmol/L，Cl：89mmol/L，Ca：0.87mmol/L，Lac：↑↑↑mmol/L，Glu： 18.9mmol/L，Hb：9.4g/dL
处理
予暂停可达龙，持续胸外按压，继续体外起搏，呼吸机辅助通气 予肾上腺素1mg iv st（每5min1次）
1-17 12:23
患者频发室颤，神志不清，呼吸机辅助通气中
动脉血气（3）：PH：6.823，PCO2：82.2mmHg，PO2:23.7mmHg，BE：-20.7mmol/L，HCO3-:8.4，
K:4.2mmol/L,Na：142mmol/L，Cl：91mmol/L，Ca：1.00mmol/L，Lac：29mmol/L，Glu：22.3mmol/L，Hb： 10.9g/dL
12:53
反复室颤发作，予电除颤、胸外按压等抢救，累计电除颤19次（非同步双相200J）
期间患者有自主心律出现，患者有自主睁眼，意识回复，可遵医嘱眨眼、点头 、摇头。 请刘主任到抢救室指导抢救，继续保持有效血液循环，呼吸支持，纠正内环境紊乱
13:02
患者频发室颤，自主心律不稳 予体外起搏（50bpm，80mA），留置导尿，留置胃管接胃肠减压，留置深静脉导管； 续5% NaHCO3 250ml ivgtt st
病情变化
13:10
患者再次出现室颤，神志不清，呼之不应
动脉血气（5）：PH：7.261，PCO2：66mmHg，PO2:54mmHg，BE：2.6mmol/L，HCO3-:25.4，
K:3.7mmol/L,Na：155mmol/L，Cl：88mmol/L，Ca：0.85mmol/L，Lac：30mmol/L，Glu：18.5mmol/L， Hb：9.6g/dL
吸氧、告病危，两路补液，继续扩容、纠酸、消酮治疗，测血糖QH 处理 复方氯化钠注射液500ml*2 ivgtt st
5%GS 500ml+优思灵R 8U+KCL 15ml *2 ivgtt st 5% NaHCO3 125ml ivgtt st
病情变化
1-17 11:37
血压进行性下降至45/27mmHg
既往史 无特殊
过敏史 查体
否认药物过敏史
神清，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，未及啰音。 心率89次/分，心律齐。腹软，无压痛，肝 肾区无叩痛。
病史
诊断
腹痛
辅助检查 处方医嘱 处理意见
上腹部CT+中下腹部CT：未见明显异常
复方嗜酸乳杆菌片 2# tid po 健胃消食口服液 1支bid po 0.9%NaCl 100ml+山莨菪碱10mg ivgtt st 0.9%NaCl 100ml+法莫替丁20mg ivgtt st
K:3.2mmol/L,Na：136mmol/L，Ca：1.13mmol/L，Lac：19mmol/L，Glu：13.8mmol/L，Hb： 12.9g/dL
尿常规：尿比重1.030，酸碱度：5.0，蛋白：++，尿糖：++，酮体：++++，尿胆红素：+，
尿潜血（-），白细胞镜检：3-4个/HP，红细胞镜检：0-1个/HP
处理
电除颤（非同步双相200J）接胸外按压，继续呼吸机辅助通气， 继续扩容、纠酸等治疗； 予5%GS 20ml+胺碘酮150mg iv 20min
0.9%NS 20ml+葡萄糖酸钙3支 微泵注射 st vp：20ml/h
病情变化
13:27
患者心监提示无自主心律，桡动脉搏动未触及
动脉血气（6）：PH：6.949，PCO2：96.7mmHg，PO2:15.5mmHg，BE：-10.9mmol/L，HCO3-
sepsis = infection + SIRS
脓毒症sepsis，指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
感染infection，指微生物入侵机体组织，在其中生长繁殖，并引起从局部到全 身不同范围和程度的炎症反应。
全身炎症反应综合征SIRS，指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。
神志清，烦躁明显，呼吸深快
动脉血气（2）：PH：6.811，PCO2：28.3mmHg，PO2:191mmHg，BE：-29.8mmol/L，
HCO3-:5.4，K:4.2mmol/L,Na：138mmol/L，Cl：97mmol/L，Ca：1.10mmol/L，Lac：27mmol/L， Glu：21.7mmol/L，Hb：11.7g/dL
急诊
疑难病例讨论
—— 脓毒血症
科 室：***汇报人：***主要内容1 病史汇报 2 病程演进 3 相关知识 4 问题讨论
病人资料
患者：王某 性别：女 年龄：54岁 主诉：腹痛1天
病史——急诊 1-16 10:00
主 诉： 现病史：
腹痛1天
1天前出现腹痛，胀痛为主，阵发性，伴恶心 呕吐2次，呕吐呈非喷射性，呕吐物为胃内容 物，无腹泻
➢ TNFα和IL-1注入动物体内可复制出严重脓毒症和器官衰竭的 全部血流动力学和生化特征
➢ 严重感染模型中阻断TNF和IL-1可避免并发症发生 ➢ HMGB1 , MIF，凝血和免疫反应
病理生理机制
内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到 内毒素水平与高并发症相关 发热病人菌血症的早期标志 内毒素水平测量: 难于精确测定
电除颤（第4次），胸外按压，开启胰岛素泵6ml/h，
处理
继续扩容、升压、纠酸等治疗
续5% NaHCO3 250ml ivgtt st
病情变化
12:33
动脉血气（4）PH：6.928，PCO2：80.7mmHg，PO2:23.7mmHg，BE：-15.6mmol/L，HCO3-:11.4，
K:3.6mmol/L,Na：143mmol/L，Cl：88mmol/L，Ca：0.90mmol/L，Lac：28mmol/L，Glu：21.5mmol/L， Hb：10.4g/dL
美国 :750,000例严重脓毒 症/年,病死率约29%
法国:1979年83/10万， 2000年240/10万
流行病学
原发感染部位的变化
➢ 1990年以前:腹部 ➢ 目前:肺部 ➢ 其中:肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%
病原微生物学 （严重脓毒症和休克）
➢ 革兰阴性菌，以往多 ➢ 革兰阳性菌 ➢ 真菌 ➢ 寄生虫感染