尿管滑脱不良事件原因分析与对策

尿管滑脱不良事件原因分析与对策
[摘要] 目的探讨尿管滑脱不良事件发生的原因与相应的对策，确保患者的
安全。

方法回顾性的分析我院2016年6月-2016年12月50例尿管护理不良事
件发生的尿管滑脱原因，从患者的个人原因、尿管质量问题、家属陪护照料不周、护士方面进行系统分析。

结果患者自行非计划性拔管为尿管滑脱不良事件中的
主要原因，其次是尿管质量问题，紧追其后的是护士在护理尿管过程中不当的护
理情况。

结论尿管滑脱不良事件受许多因素的影响，针对这些因素，临床上需
提升对导管的管理重视度，促进与患者之间的交流、严格把控导管材质，同时强
化护理人员专业技能，并合理调配护理人员，以降低非计划拔管护理不良事件发生，确保患者的治疗效果及生命安全。

[关键词] 尿管滑脱，不良事件，原因分析，对策
留置导尿是临床上常用护理操作之一，但经常会有一些原因导致出现治疗期
间导尿管自行滑脱，需重新留置的情况，而反复的插管不仅会增加患者的痛苦，
还会增加医疗费用，甚至造成尿道损伤，延长住院时间。

现对2016年下半年尿
管滑脱事件发生的主要原因进行回顾性分析，就其原因采取的对策，现报告如下。

1一般资料与方法
1.1一般资料：2016年6月至12月我院护理人员通过护理系统上报尿管护
理不良事件50例，其中男40例，女10例。

1.2方法：回顾性的分析我院2016年6月-2016年12月50例尿管护理不良
事件发生的尿管脱出原因进行详细的分析与记录。

数据收集如下：50例尿管滑脱
不良事件中，患者非计划性拔管有43例，占86%，管道自行滑脱的有7例，占14%；50例尿管滑脱的病人中，清醒32例，占64%，意识模糊5例，占10%，烦
躁10例，占20%，昏迷3例，占6%；50例尿管滑脱的病人中，年龄＜60岁有2例，占4%，年龄＞60岁有48例，占96%。

尿管滑脱发生于晚夜班的有45例，占
90%，白班脱出的有2例，占4%，中午班脱出的有3例，占6%。

尿管滑脱后重新
置管的有39例，占78%。

2原因
2.1患者烦躁或意识不清，痛苦、舒适的改变
清醒患者因尿管对尿道黏膜的刺激和局部压迫、疼痛、膀胱痉挛漏尿而感觉
恐惧、不适等原因处于躁动状态，易自行拔除尿管。

而意识模糊、昏迷的患者由
于大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，对于异常的刺激更为敏感，加之被动的
体位、长时间留置尿管，极易促使患者拔管。

2.2家属原因
家属照顾不周，重视程度不够，护士对家属健康宣教不足，部分患者家属对
于约束患者的上肢有强烈的反感，甚至解除约束，从而导致患者自行拔管。

2.3管道问题
2.3.1 导尿管气囊自身质量差，弹性不好以及外塞松动，封闭性不好，均造
成气囊慢性漏水导致尿管滑脱。

2.3.2 管道牵引，尿管过于固定，尿管固定方式不当，缺乏伸展性，当病人
翻身时，容易因尿管牵拉导致尿管滑脱。

2.4护理人员原因
2.4.1 夜间值班护士人数较少，要负责科室所有的治疗和护理，持续工作时
间较长，且夜间较易使人感到疲劳，致使护士不能及时巡视病房，不能及时协助
有需求的患者。

2.4.2 低年资护士多，护士掌握知识不够，经验不足，未严格落实告知制度。

3对策
3.1 正确评估患者管道滑脱的危险因素，在床尾悬挂防管道滑脱标识；加强
对置管患者及家属预防管道滑脱的健康宣教，对于烦躁不安的患者进行肢体约束；针对患者及家属、护工不同知识层次，要提供个性化的健康宣教，利用通俗易懂
的语言，多次反复宣教，为确保患者、家属及护工是否记得，可以采用提问的方
式加深他们的记忆，同时科室做好宣教方式创新，运用微信公众号、视频、宣教
手册等宣传载体为他们提供多形式宣教，切实提高宣教的效果。

3.2 关于管道自身问题而引起的滑管，我们在插管前要仔细检查气囊的完好性，注入10ml的水左右，捏几下看是否有回缩，静置一会后观察是否有缩小或
漏气声；插完管后往气囊内注入的生理盐水要合适；还要合理放置导尿管，妥善
固定，搬动患者时要注意保护好尿管。

3.3 意外拔管多发生在晚夜班，所以要强化晚夜班时段的管理，晚夜班护士
要更加严格的落实巡视制度，对于班上置管的病人要做到心中有数，增加对置管
病人的巡视，严格交接班，密切观察管道的情况；同时护长要将其纳入到质量管
理的范畴中来，定期对导管滑脱的原因进行分析，提出预防对策，加腔对护士培
训力度，提高护士的管道滑脱护理知识，增强护士的预见性，加强细节的管理，
强化责任心，减轻患者的痛苦，提高护理的质量。

意外拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系患者的安全
及有效的治疗，尿管意外拔出可能导致患者尿道损伤，再插管困难，尿道感染，
延长住院的时间等，特别是前列腺增生的病人。

在如今患者法律观念和维权意识
日益增强的今天，意外拔管还将会带来不必要的医患纠纷隐患。

而实践证明
50%~78%的意外拔管事件都是可以预防的。

所以在护理工作中我们要加强导管管
理制度，建立导管滑脱的应急预案及处理措施，并严格落实到位，减少意外导管
滑脱的发生率。

参考文献
[1]孙敏，陈凤华，梁超容，高国杰，非计划性拔管护理不良事件原因分析
及对策探讨，名医 ,Renowned Doctor , 2019，11：150
[2]唐红娟，唐笑青．NICU管道护理风险因素分析与对策［J］．护士进修杂志，2010，25(1):181-182．
[3]胡弘叶，石庆媚，246例不良事件原因分析及对策探讨，人人健康，2019，22：180
作者简介：马义恩（1993年），女，福建龙岩人，护师，大专，主要从事临
床护理工作。

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