肺结核患者健康管理服务规范

1.推荐其到 结核病定点 医疗机构检 查 2.填写转诊 单 3.一周内电
第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）接到上级机构管理肺结核患者通知单后， 72小时内访视患者（完成6件事）
（1）确定督导人员：医务人员（村医） 家属（培训）
•原则上应由医务人员进行督导（耐多药患者 必须由医务人员进行督导）
面及擦拭家具表面。
是否包括5岁以下的孩 子和65岁以上的老人 共同居住
• 患者在与其他人同处一个房间时，尽量减 少与家人直接面对面无防护接触，尤其是 家中有＜5岁的儿童和老人时。
• 必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传 （4）告知患者出现病情加重、严重不良反
•评估上 次随访到 此次随访 期间症状 •评估并 存的临床 症状及用 药史 •评估并 记录最近 一次各项 检查结果 •评估患 者生活方 式，包括 吸烟、饮 酒 •评估患 者服药情 况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
无药物不 良反应、 无并发症 或原有并 发症无加 重
出现不良 反应、并 发症或合 并症；或 因不良反 应引起的 未按医嘱 服药
பைடு நூலகம்
患者家中是否能够保持 通风良好
居住房间需定期开窗通风 •南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开 窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不 少于60分钟。 •北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方 向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次， 每次通风时间应不少于60分钟。
是否了解并按照咳嗽礼 仪执行，是否会随地吐 痰
2.编号：填写居民健康档案的后8位编码。前 面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体 划分：001-099表示居委会，101-199表示村委 会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表 示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编 制
4.健康教育及培训的主要内容 （1）肺结核治疗疗程 （2）不规律服药危害 （3）服药方法及药品存放 （4）服药后不良反应及处理 （5）治疗期间复诊查痰 （6）外出期间如何坚持服药 （7）生活习惯及注意事项 （8）密切接触者检查 5.下次随访时间：确定下次随访日期并告知
应、并发症时，要及时就诊 （5）填写“肺结核患者第一次入户随访记录
表” （6）若72小时内2次访视均未见到患者，则
将结果向上级专业机构报告
接到上级 机构管理 肺结核患
者通知
72小时内访视患者 1.确定督导人员，优先为医务人员，若为
家属需培训。与患者确定服药地点和服药
时间，告知督导服药人员服药记录卡的填 写方法，提醒患者按时取药和复诊
其他原因 引起的患 者未按医 嘱服药
继续督导 服药
好转
立即通知 上级机构 并转诊， 2周内随 访
对患者强 化健康教 育
•告诉所 有接受 管理的 肺结核 患者按 时取药 、服药 、复诊 •出现哪 些异常 时应立 即就诊 •填写随 访服务 记录表
2017年考核指标
1.肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数 /辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知 基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数 X 100% 肺结核患者管理率≥(90%)
1.检查有无危急 情况
•患者是否有意 识改变？
•是否有呼吸困 难？
•是否有紫绀？ •是否咯血？ •心悸气急吗？ •胸痛胸闷吗？ •刺激性的干咳 吗？
•出现少尿无尿 吗？
•是否有严重的 皮疹？
•是否视物模糊 ？
•是否皮肤瘙痒 、皮疹
2.其他不能处理 的危险疾病
3.检查有无其他 疾病
有，按其他疾病
•
• •
咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩 住口鼻。 痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。 也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧
• 有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液
居住环境内是否使用消 （84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。
毒水进行消毒，是否配 • 痰盂或痰杯需进行定期消毒。
置带盖痰盂
• 有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地
2.对患者居住环境进行评估，告知患者及 家属做好防护，防止传染
3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传 4.告知患者出现异常时及时就诊 5.填写肺结核患者第一次入户随访记录表 6.72小时内2次访视均未见到患者，将结 果向专业机构报告
填表说明
1.医生在首次入户访视结核病患者时填写。同 时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐 多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”
如果患者居住地距离督导服药点超过1.5 km ，或者村级医生无法承担 督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导
患者居住 环境评估 居室分配 情况
居室通风 情况
咳嗽习惯
消毒情况
共同居住 的人员
评估内容
评估后指导
是否具备患者单独居住 在一个卧室的条件
• •
有条件，患者应单独居住在一个卧室 无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处 在下风向）；或头脚睡
(1)随访评估
①随访了解患者服药情况（包括服药是否 规律、是否有不良反应、症状变化、其他疾病 状况、用药史和生活方式）。评估是否存在危 急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转 诊情况
②填写“肺结核患者随访服务记录表”： 由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记 录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成 员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的 强化期或注射期内每10天随访记录1次，继续 期或非注射期内每1个月随访记录1次
肺结核患者健康管理 服务规范
筛查及推介转诊
1.发现肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础
上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定 点医疗机构进行结核病检查。
2.一周内进行电话随访，明确是否前去就诊， 督促其及时就医。
3.流程图
辖区内前来 就诊的居民
或患者
发现以下症状 或体征： 1.慢性咳嗽、 咳痰≥2周 2.咯血、血痰 3.低热、盗汗 、乏力、胸闷 、胸痛、不明
考核时限：本年度 数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理“随访 记录表”