子宫动脉阻力指数联合血清GPX1、AT-Ⅲ对凶险性前置胎盘产妇产后大出血的预测价值

子宫动脉阻力指数联合血清GPX1、AT-Ⅲ对凶险性前置胎盘产妇产后大出血的预测价值
秦聪颖，刘丽娟，曹淑新，李娟
唐山市妇幼保健院产科，河北唐山 063000
摘要：目的　探讨子宫动脉阻力指数（UtA-RI）联合血清谷胱甘肽过氧化酶1（GPX1）、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）对凶险性前置胎盘（PPP）产妇产后大出血的预测价值。

方法　选择196例PPP产妇，根据胎盘植入深度将其分为粘连型
55例、植入型76例和穿透型65例。

统计产后大出血发生情况。

经腹超声检测UtA-RI，应用酶联免疫吸附试验检测血清GPX1，采用发色底物法检测AT-Ⅲ。

采用多因素Logistic回归分析PPP产妇产后大出血的危险因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析UtA-RI联合血清GPX1、AT-Ⅲ预测PPP产妇产后大出血的价值。

结果　196例PPP产妇中，发生产后大出血135例，无产后大出血61例。

产后大出血者UtA-RI及血清GPX1、AT-Ⅲ水平均低于无产后大出血者（P均<0.05）。

穿透型胎盘植入是PPP产妇产后大出血的危险因素（P<0.05），UtA-RI、GPX1、AT-Ⅲ是其保护因素（P均<0.05）。

UtA-RI、GPX1联合AT-Ⅲ预测PPP产妇产后大出血的曲线下面积为0.941，高于单独指标预测的
0.739、0.732、0.735（P均<0.05）。

结论　PPP产妇UtA-RI及血清GPX1、AT-Ⅲ水平均降低，且与PPP植入深度及产
后大出血发生有关，联合三项指标检测可提高其对产后大出血的预测价值。

关键词：凶险性前置胎盘；产后出血；子宫动脉阻力指数；谷胱甘肽过氧化酶1；抗凝血酶-Ⅲ
doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.16.011
中图分类号：R271.43 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）16-0047-04
凶险性前置胎盘（PPP）指剖腹产术后再次妊娠时胎盘植入原剖腹产切口部位，是引起产后大出血、出血性休克、子宫切除等严重产科并发症的主要原因。

随着我国二孩政策的放宽和二次剖宫产率的急剧上升，PPP的发病率也随之上升［1］。

若能早期判断PPP产妇产后大出血的可能性将有助于改善临床治疗措施，降低产妇死亡风险。

超声是诊断PPP的主要手段，超声多普勒检测子宫动脉血流参数可反映胎盘局部血流灌注情况，对PPP植入的产前诊断具有一定价值［2］。

已知宫缩乏力是导致产后大出血的主要因素。

研究显示，谷胱甘肽过氧化酶1（GPX1）在宫缩乏力产妇子宫平滑肌内表达降低［3］，因此推测GPX1可能与PPP产妇产后大出血有关。

凝血机制异常是引起出血性疾病的主要原因之一。

抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）是人体内重要的抗凝血因子，可灭活Ⅹ因子、Ⅴ因子、Ⅱ因子等凝血因子，抑制血栓形成，血清AT-Ⅲ水平可反映机体凝血状态［4］，可能与PPP产妇产后大出血有关。

鉴于此，本研究拟探讨子宫动脉阻力指数（UtA-RI）联合血清GPX1、
AT-Ⅲ在PPP产妇产后大出血的预测价值。

1 资料与方法
1.1　临床资料　选择2016年3月—2021年10月本院产科收治的196例PPP产妇，年龄26～38（3
2.13 ± 5.01）岁，孕前体质量指数19～26（2
3.02 ± 2.25）kg/m2，孕周35～39（37.10 ± 1.65）周，孕次2～4（3.03 ± 0.62）次，产次1～3（2.22 ± 0.46）次，既往剖宫产次数1～3（1.56 ± 0.36）次，本次妊娠距离上次分娩时间15～24（19.49 ± 3.67）个月。

纳入标准：①产前经超声诊断为PPP，并经产后胎盘检查证实；②单活胎妊娠；③接受剖宫产手术；④患者知情同意并签署同意书。

排除标准：①既往子宫及其附件手术史；
②胎盘早剥、形态异常胎盘；③合并严重心血管疾病；④服用影响血流动力学的药物或抗血小板、抗凝药物。

根据植入深度将196例PPP产妇分为粘连型55例、植入型76例和穿透型65例。

本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2　腹部超声检查　选用DC-35Pro 超声诊断仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），探头频率4.0～8.0 MHz。

患者取仰卧位，探头置于腹股沟上方，启动多普勒扫描，取子宫动脉和髂外动脉相交处获取子宫动脉的血流频谱图，取3个连续均匀波形，<30°取样角度测量 UtA-RI，取3次测量平均值。

·临床研究·
基金项目：河北省重点研发计划自筹项目（172777165）。

通信作者：刘丽娟（E-mail： 764306056@）
47
1.3　血清GPX1、AT-Ⅲ检测　所有产妇入组后采集静脉血3 mL，注入干燥试管，取血液凝固后上层液，3 000 r/min离心5 min（离心半径15 cm），分离血清，选用VarioskanLUX全自动酶标仪（美国赛默飞公司），应用酶联免疫吸附试验检测血清GPX1，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

另采集静脉血2 mL，注入抗凝试管混匀，选用CS-1300全自动血凝仪（日本希森美康株式会社），采用发色底物法检测AT-Ⅲ。

1.4　产后大出血评估　以胎儿娩出后24 h内出血量超过1 500 mL判为产后大出血［5］。

根据是否发生产后大出血将产妇分为产后大出血组和无产后大出血组。

收集产妇年龄、孕周、流产史、辅助生殖、既往剖宫产次数、距上次分娩时间、妊娠并发症（胎膜早破、胎盘早剥、羊水过多）和合并症（妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、甲状腺功能减退）、胎盘植入深度、UtA-RI、GPX1、AT-Ⅲ。

1.5　统计学方法　采用SPSS25.0统计软件。

经Kolmogorov-Smirnov检验计量资料符合正态分布，以xˉ±s表示，结果比较采用独立样本t检验。

计数资料以例（%）表示，结果比较采用χ2检验。

多因素Logistic回归分析PPP产妇产后大出血的危险因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析UtA-RI联合血清GPX1、AT-Ⅲ预测PPP产妇产后大出血的价值。

P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1　产后大出血组和无产后大出血组UtA-RI及血清GPX1、AT-Ⅲ水平比较　发生产后大出血产妇135例。

产后大出血组UtA-RI及血清GPX1、AT-Ⅲ水平均低于无产后大出血组（P均<0.05），见表1。

2.2　PPP产妇产后大出血的因素分析　产后大出血组既往剖宫产次数、流产史、穿透型胎盘植入比例高于无产后大出血组（P均<0.05），两组年龄、孕前体质量指数、孕周、孕次、产次、距离上次分娩时间、辅助生殖、妊娠期并发症和合并症比较差异无统计学意义（P均>0.05），见表2。

以产后大出血为因变量（赋值：0=否，1=是），以既往剖宫产次数、流产史、胎盘植入深度（赋值：0=粘连型+植入型，1=穿透型）、UtA-RI、GPX1、AT-Ⅲ为自变量，向后逐步法排除无关变量，最终穿透型胎盘植入是PPP产妇产后大出血的危险因素（P<0.05），UtA-RI、GPX1、AT-Ⅲ是保护因素（P均<0.05），见表3。

2.3　UtA-RI、GPX1、AT-Ⅲ预测PPP产妇产后大出血的价值分析　UtA-RI、GPX1、AT-Ⅲ预测PPP产妇产后大出血的曲线下面积分别为0.739、0.732、0.735，UtA-RI、GPX1联合AT-Ⅲ预测PPP产妇产后大出血的曲线下面积为0.941，高于单独指标预测（Z 分别为5.421、5.623、5.435，P均<0.05），见表4。

3 讨论
PPP的发病机制尚不完全清楚，目前认为是基底蜕膜发育不良或缺失引起胎盘植入异常，导致胎盘绒毛侵入或穿透肌层，并侵入相邻器官和组织［6-7］。

PPP是导致产后大出血的主要原因之一，产后大出血威胁母婴健康，是产科医生在临床工作中面临的重大挑战之一。

据统计，约50%的围产期死亡是由产后大出血造成［8-9］。

为改善妊娠结局，围产医学界一直在寻找可预测PPP产后大出血的指标，以便进行适当的干预和治疗，降低产后大出血发生率。

目前，关于PPP产前诊断的报道较多，但缺乏准确性及预测产后大出血的方法，超声通过观察胎盘的超声成像特征，如胎盘与宫颈开口的关系，尤其是胎盘与子宫下段剖宫产疤痕之间的关系，可诊断约80%的PPP并鉴别PPP类型，且超声操作方便、无辐射、可重复检查，是PPP产前诊断的常用方法［10］。

目前诊断PPP的超声图像特征包括胎盘后间隙消失、子宫-胎盘边界不清、子宫浆膜层-膀胱界面强回声线中断或消失、胎盘回声进入膀胱等，但依靠超声图像特征诊断PPP存在灵敏度和特异度不高的弊端，且受操作者经验影响，因此需更为客观的影像学指标［11］。

UtA-RI是评估子宫动脉血流灌注的重要参数，其值越大说明血管阻力越大，反之则相反。

本研究发现，低UtA-RI是PPP产后大出血的危险因素。

分析原因为在胎盘正常形成过程中，绒毛滋养细胞侵袭子宫动脉形成混合型血管，并通过发生纤维样变性引起血管弹性降低，导致血管阻力降低，血容量增加，以满足妊娠期间胎儿生长需求，当发生PPP时滋养细胞侵袭性更强，血管壁肌细胞进一步纤维样变性并被纤维蛋白取代，导致管壁弹性更差，血管收缩功能更低，因此UtA-RI低于正常水平［12］。

UtA-RI 越低表明胎盘植入越深，由于子宫下段肌层收缩性差，对出血无法通过有效肌层收缩而发挥止血作用，因此发生产后大出血的风险更高。

表1　产后大出血组和无产后大出血组UtA-RI及血清GPX1、AT-Ⅲ水平比较（-x± s）
组别
产后大出血组无产后大出血组t
P
n
135
61
UtA-RI
0.30 ± 0.10
0.49 ± 0.13
11.180
<0.05
GPX1（U/L）
30.11 ± 2.24
38.27 ± 6.35
13.249
<0.05
AT-Ⅲ（%）
74.12 ± 8.42
80.90 ± 10.27
4.865
<0.05
48
GPX1属于GPx酶家族成员，是一种细胞内抗氧化酶，存在于所有细胞的细胞质、线粒体和某些细胞的过氧化物酶体中，可将过氧化氢还原为水，防止细胞内过氧化氢的有害积累，还可在膜脂释放后减少脂氢过氧化物、可溶性氢过氧化物、磷脂单酰甘油氢过氧化物，抑制氧化应激反应，维持氧化和抗氧化平衡，与细胞生长增殖、凋亡、炎症、动脉粥样硬化和缺血-再灌注损伤等病理生理有关［13］。

研究显示，在胎盘发育过程中，GPX1基因表达上调，并通过抑制氧化应激保护胚胎着床和囊胚生长［14］。

残留胎盘组织中GPX1蛋白浓度较正常娩出无残留胎盘组织中低［15］，表明GPX1缺乏与胎盘残留有关，这可能由
GPX1缺乏减弱其抗氧化能力导致。

已知胎盘残留与产后出血有关，因此GPX1可能与PPP产后出血有关。

本研究发现，产后大出血组血清GPX1水平低于无产后大出血组，且随着PPP侵入深度增加GPX1水平不断降低，低水平GPX1是PPP产妇产后大出血的危险因素，表明GPX1缺乏可能参与了PPP 产妇产后大出血过程，证实了上述推测。

推测可能原因：GPX1缺乏其抗氧化能力减弱，进而导致过度
表2　PPP产妇产后大出血的单因素分析
因素
年龄（岁，
-x± s）
孕前体质量指数（kg/m2，-x± s）孕周（周，
-x± s）
孕次（次，
-x± s）
产次（次，
-x± s）
既往剖宫产次数（次，
-x± s）
距离上次分娩时间（月，
-x± s）流产史［例（%）］
辅助生殖［例（%）］
妊娠并发症［例（%）］
胎膜早破
胎盘早剥
羊水过多
妊娠合并症［例（%）］
妊娠期高血压
妊娠期糖尿病
贫血
甲状腺功能减退
胎盘植入深度［例（%）］
粘连型
植入型
穿透型
产后大出血组（n=135）
32.15 ± 4.69
23.05 ± 2.10
37.15 ± 1.06
3.05 ± 0.43
2.24 ± 0.39
1.65 ± 0.21
19.65 ± 3.06
59（43.70）
29（21.48）
21（15.56）
36（26.67）
30（22.22）
21（15.56）
26（19.26）
30（22.22）
15（11.11）
24（17.78）
50（37.04）
61（45.19）
无产后大出血组（n=61）
32.09 ± 4.51
22.95 ± 2.08
36.98 ± 1.12
2.98 ± 0.41
2.18 ± 0.35
1.36 ± 0.19
19.12 ± 3.21
10（16.39）
8（13.11）
10（16.39）
18（29.51）
15（24.59）
9（14.75）
11（18.03）
14（22.95）
7（11.48）
31（50.82）
26（42.62）
4（ 6.56）
t/χ2
0.084
0.310
1.041
1.070
1.029
9.213
1.106
13.738
1.921
0.029
0.170
0.133
0.021
0.041
0.013
0.006
35.589
P
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05
>0.05
<0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05表3　PPP产妇产后大出血的多因素Logistic回归分析
因素
常数项
胎盘植入深度UtA-RI GPX1
AT-Ⅲ
β
9.362
1.326
-0.451
-0.395
-0.308
SE
2.415
0.318
0.146
0.125
0.120
Waldχ2
15.028
17.387
9.542
9.986
6.588
OR（95% CI）
-
3.769（2.019～7.024）
0.637（0.478～0.848）
0.674（0.527～0.861）
0.735（0.581～0.930）
P
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
表4　UtA-RI、GPX1、AT-Ⅲ预测PPP产妇产后大出血的效能
指标UtA-RI GPX1 AT-Ⅲ三者联合曲线下面积（95% CI）
0.739（0.672～0.799）
0.732（0.664～0.792）
0.735（0.667～0.795）
0.941（0.899～0.970）
最佳截断值
0.35
35.12 U/L
77.21%
-
灵敏度（%）
74.81
74.07
76.30
93.33
特异度（%）
72.13
73.77
75.41
91.80
约登指数
0.469 4
0.478 4
0.517 1
0.851 3
49
氧化应激，引起植入性胎盘与自动壁剥离困难，影响子宫收缩，子宫血窦无法关闭，进而出现产后大出血。

AT-Ⅲ是凝血级联中丝氨酸蛋白酶抑制剂，由SerpinC1基因编码，其结构上与α1-抗胰蛋白酶相似，但对凝血酶的抑制作用较α1-抗胰蛋白酶更显著，AT-Ⅲ可阻断多种丝氨酸蛋白酶，包括凝血因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa和Ⅹa等阻止凝血级联反应，AT-Ⅲ与内皮细胞表面的肝素样物质结合后可增强其抗凝活性，除了抗凝作用外，AT-Ⅲ还可通过抑制血小板和内皮细胞激活和释放细胞因子，抑制中性粒细胞迁移和白细胞介素的释放，发挥强大的抗炎作用［16］。

AT-Ⅲ缺乏可增加血栓栓塞的风险。

研究显示，深静脉血栓患者血清AT-Ⅲ水平较低，AT-Ⅲ基因突变增加深静脉血栓的易感性［17］。

本研究发现，产后大出血组血清AT-Ⅲ水平低于无产后大出血组，低AT-Ⅲ与PPP植入程度和产后出血有关，表明AT-Ⅲ缺乏可能与PPP及产后大出血发生有关。

分析原因为产后出血产妇凝血和纤溶系统严重失衡，凝血和抗凝血因子大量消耗，导致AT-Ⅲ水平降低［18］，凝血和纤溶系统障碍损伤血管内皮细胞，引起AT-Ⅲ合成障碍，因此血清AT-Ⅲ水平降低［19］。

ROC曲线分析结果显示，UtA-RI、GPX1、AT-Ⅲ预测PPP产妇产后大出血的曲线下面积分别为0.739、0.732、0.735，UtA-RI联合GPX1、AT-Ⅲ预测PPP产妇产后大出血的曲线下面积为0.941，大于单独指标诊断，表明联合超声子宫动脉血流学参数UtA-RI和血清GPX1、AT-Ⅲ更有助于识别PPP产后大出血风险，对临床产后大出血预防更有指导价值。

回归分析显示胎盘植入深度与PPP产后大出血有关，原因可能为胎盘植入越深，对子宫肌层收缩功能越明显，出血风险越大。

综上所述，PPP产妇UtA-RI及血清GPX1、AT-Ⅲ均降低，且随着植入程度的加重而降低，低UtA-RI、GPX1、AT-Ⅲ与PPP产后大出血的发生有关，UtA-RI 联合GPX1、AT-Ⅲ可提高对PPP产妇产后大出血的预测效能。

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