糖尿病科优势病种诊疗规范

糖尿病科优势病种诊疗
规范
Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
消渴（2型糖尿病）
诊疗规范
【诊断本病参照】
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》（ZYYXH/～—2007）。

（2）西医诊断标准：参考中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南》（2007年）。

2．证候诊断
参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》（2007年）和“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病（2型糖尿病）诊疗方案”。

【定义】消渴是因五脏禀赋脆弱，复加情志失调、饮食不节等诱因导致的脏腑阴虚燥热，气阴两虚，
津液输布
失常的一种疾病。

临床以烦渴、多饮、多食、多尿、疲乏消瘦为典型症状。

本病患者以中老年人居多，病情严重者可并发心痛、眩晕、中风、麻木、痈疽等病证。

【范围】
西医学中糖尿病，包括1型糖尿病、2型糖尿病及其它类型的糖尿病，均可参照本篇辨证论治。

甲亢、尿崩症等不属本病讨论范围。

损伤脾胃 津液失布 饮食不节→ 燥热伤肺→ →多饮 津失敷布 烦渴多饮 五脏虚弱 肺胃燥热 中焦热盛 禀赋不足→ — → →多食 燥热内生 肠燥伤阴 消谷善饥 → → — → 气郁化火 脾胃气虚 精微不生 情志失调→ — → →消瘦 内灼津液 湿热中阻 四肢失养 劳欲过度 阴津暗耗 肝肾阴虚 封藏失司 → — → →多尿
过用温燥 虚火内生 固摄无能
【诊断与鉴别诊断】 一、诊断依据
1、隐袭起病，进展缓慢，以中老年人居多，或有家庭史。

2、多饮、多食、多尿、消瘦无力。

3、空腹血糖超过L ，或餐后2小时血糖超过L 。

空腹尿糖定性检查连续3次以上出现阳性。

二、鉴别诊断
阴虚燥消消渴病病因病机示意
1、渴病（尿崩症）渴病多奇渴狂饮，饮水不止，一日断水可死亡；尿量多，日排尿量少者2500ml，多者可达1万ml以上；尿清如水，尿比重在以下，尿糖阴性。

以上特点与消渴病不同。

2、一般口渴症口渴症为一个临床症状。

各种外感病的高热过程中，或失血后，或其它原因导致的津液耗损后，均可见明显的口渴多饮症状。

但一般随原发病的好转，口渴即能缓解或消失。

且尿糖、血糖检查呈阴性。

【中医辨证施治】
1、燥热伤肺
证候口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，气短乏力，神倦自汗，舌红苔黄、脉洪数。

证候分析五志过快，心火炽炎，移热于肺，或嗜食肥甘酒类，胃热正乘于肺，或下源肾水亏乏，不能制火，火势上浮乘肺，均可刑伐肺金，肺因燥热所伤而无力敷布津液，津液直行膀胱排泄而出，则溲多尿频；津液不能上承，故口舌干燥，烦渴多饮；壮火食气，燥热伤津耗气，故见气短乏力，神倦自汗；舌红苔黄、脉洪数为燥热之象。

治法清燥益阴方药运用
（1）常用方清燥救肺汤加减。

药用桑叶、生石膏、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、人参、甘草。

方中桑叶苦甘寒清宣肺燥，生石膏辛甘寒清肺金燥热，二者合用清泻肺胃燥热，治其致病之源，且清中有宣，清中兼润，用为君药；阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液，同为臣药；杏仁、枇杷叶味苦以泻肺气兼润肺燥，人参、甘草益气和中而培土生金，共为佐药；甘草调和诸药，用为使药。

诸药合用，甘凉滋润之中，肺胃燥热得以清宣，气阴得复。

（2）加减烦渴甚者，加天花粉，石斛；热甚而见呼气灼热，气息促急者，加黄芩、地骨皮、知母；口干燥甚者，加生地、葛根、芦根等；痰多加贝母、瓜蒌。

2、肺胃燥热
证候烦渴多饮，消谷善饥，尿频量多，尿浊色黄，呼出气热，舌苔黄燥，脉洪大。

证候分析饮食不节，积热于胃，胃热熏灼于肺，肺热伤津，津液耗伤，欲饮水自救，故烦渴引饮；饮入虽多不能敷布全身，津液自趋下泄，加之肾失固摄，水谷精微从小便而出，故尿多而混黄；胃为水谷之海，主腐熟水谷，胃热过盛则消谷善饥；肺胃燥热上浮，故见呼出气热；舌苔黄燥、脉洪大为燥热之象。

治法清热生津。

方药运用
（1）常用方白虎加人参汤加减。

药用生石膏、知母、人参、粳米、炙甘草。

方中生石膏辛甘大寒，清泻肺胃，止渴除烦，用以为君；知母苦寒质润，助石膏清泄肺胃之火而润燥养液，用以为臣；更加人参甘温补中益气，救阴滋燥而养生气之源，粳米、甘草调中和胃，培养津液之本，缓君臣药物之寒性，共以为佐药；甘草调和诸药兼以为使。

方中石膏与人参同有和，一清一补，清泻火热之中兼可益气养阴，治标而不忘固本扶正。

（2）加减热甚，重用生石膏，可加黄连、酒大黄，量不宜大；消谷甚，可适当加重甘草用量；渴甚者，加天花粉、芦根、麦冬、生地等。

3、脾胃气虚
证候口渴欲饮，纳少便溏，神靡倦怠，消瘦乏力，舌淡苔白，脉细弱。

证候分析燥热之邪本易伤气，或更兼治疗失当，过用大苦大寒之品，消渴未止，脾胃反伤，脾失健运，谷气下泄从大便出而便糖，津液不能上输，则口渴欲饮；脾胃失健运之
职，水谷不化精微而尽为糟粕，清阳精微不得实四肢布周身，则倦怠神靡，消瘦乏力；气虚血弱则舌淡苔白，脉细弱。

治法健脾益气
方药运用
（1）常用方七味白术散加减。

药用人参、炒白术、茯苓、木香、葛根、生甘草。

方中以人参甘温健脾益气为君；以苦温之白术、甘淡之茯苓健脾祛湿为臣；佐以木香行气助运，葛根升发清阳并助运化，止泻并可生津止渴；甘草甘温调中为使。

全方合用，甘平益气健中并助运止泻，使清阳得升，精微得布，不寒不燥，无耗气伤阴之弊。

（2）加减纳少便溏明显者，加山药、莲子肉、气虚甚者，人参加量，或加黄芪、五味子；气阴两伤者，可加沙参、玉竹、黄精等。

4、湿热中阻
证候口渴而不多饮，似饥而不欲多食，口苦粘腻，脘腹满闷，苔黄厚腻，脉濡缓。

证候分析消渴日久，脾虚生湿化热，或新感湿邪，或饮食肥甘厚味生湿化热，湿热蕴结脾胃，中焦气机升降失司，浊湿不降。

气机不畅，则脘腹满闷；脾气不升，不能运化津液上承，兼热伤津液，则口渴而不多饮；热灼谷而湿滞中，则似饥而不欲食，口苦粘腻；苔黄厚腻，脉濡缓为湿热中阻之象。

治法清热化湿
方药运用
（1）常用方黄芩滑石汤加减。

药用黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。

方中黄芩苦寒燥湿泄热，滑石甘淡寒以清热利湿，二者共为君药；茯苓皮、猪苓、通草甘淡微寒利湿清热，共为臣药；佐以辛湿之在大腹皮、白豆蔻以行气宽中、化湿消水。

上方寒温并用，清、化、利共施，则中焦阻滞之湿热得以分消，温燥苦寒互制偏性，无伤阴助热或伤阳助湿之弊。

（2）加减热重而渴甚者，加天花粉、麦冬、葛根；湿重满闷者，加藿香、砂仁、木香；兼胸胁满闷，头晕目眩，喜太息等肝郁见症时，可加柴胡、枳实、白芍、葛根。

5、肠燥伤阴
证候多食易饥，口渴引饮，大便燥结，舌红少津，苔黄干燥，脉实有力。

证候分析长期饮食不节，过食肥甘厚味醇酒、辛辣之品，胃中积热。

阳明燥热蕴结胃肠，耗灼津液，故口渴引饮；津液既亏，肠道失润，则大便燥结不通；胃热过盛致多食易饥，食滞胃肠，更耗津液，故大便干结，燥实结于里，苔黄而燥，脉实有力为热盛津伤，腑实内结之征。

治法滋阴通腑
方药运用
（1）常用方增液承气汤加减。

药用玄参、麦冬、生地、生大黄、芒硝。

方中玄参味甘咸微寒，壮水制火启肾水上承而通二便，麦冬、生地甘寒养阴润燥，三者合用有增水行舟、滋阴润肠之功，共用为主药；辅以大黄清热泻火，荡涤肠胃糟粕，芒硝软坚以攻下，共为辅药。

合用奏增液润燥，泻热通腑之功。

（2）加减燥渴甚，加生石膏、天花粉；大便秘结用上药不下者，加重大黄、芒硝用量，便通即止。

6、肝肾阴虚
证候尿频量多，浊稠如膏，腰膝酸软，目干而眩，耳鸣重听，肌肤干燥，多梦遗精，舌红少苔，脉细数。

证候分析肝主升发、疏泄，肾主封藏，寓元阴元阳。

肝肾阴虚，肝疏泄过度，肾固摄失常，封藏失司，水谷精微直趋膀胱，故尿频尿多，浊稠如膏，多梦遗精；腰为肾之府，膝为筋之府，为肝所主，肝肾精亏则腰膝酸软无力，精血亏虚不能濡润清窍，故目干耳鸣；水谷精微不能营贯于肌肤，故皮肤干燥而瘙痒；舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。

治法滋补肝肾。

方药运用
（1）常用方六味地黄丸。

药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。

方中以甘微温之热地黄滋阴补肾为君；山萸肉酸温补肾养肝，收涩精气，山药甘平补益脾且益肾坚阴，共为臣药，合君药以滋肾、养肝、益脾，切中本病病机；以甘寒之泽泻、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮，分清肾经虚火、脾经湿火、肝经郁火，共为佐使，以泻助补，清泻诸虚郁之火，以坚肾阴，固开合，与君臣合用，于泻中求补，补不助邪，相得益彰。

（2）加减阴虚火旺甚者，加知母、黄柏；骨蒸潮热者，加地骨皮、银柴胡，或鳖甲、龟甲；多梦遗精者，加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎；阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者，加生石决明、珍珠丹、牛膝；阴虚肝旺见口干喜饮，易于急躁者，加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。

7、阴阳两虚
证候饮多溲多，尿频浊稠，咽干舌燥，面容憔悴，黧黑无华，畏寒肢冷，四末欠温，手足心热，或阳痿早泄，舌质淡苔薄，脉沉细弱。

证候分析消渴后期，阴损及阳，阴阳俱虚。

阴虚无以滋养则咽干舌燥，阴虚不能制阳则手足心热；饮多溲多，尿频浊稠，为下元虚惫，真火不足，如釜底无火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温，或阳痿早泄；面色黧黑无华属肾气衰之象；舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征。

治法养阴温阳。

方药运用
（1）常用方金匮肾气丸。

药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、熟附子、肉桂。

本方以甘微温味厚之熟地滋补肾阴，用为君药；山药补脾肾益精，山萸肉补肝肾固精，肉桂、附子气大热味辛温肾扶阳，共为臣药；丹皮泻火行瘀，泽泻、茯苓利水泄浊，为佐使药。

诸药相伍，温而不燥，补而不滞，水火得养，相得益彰，共成阴阳双补之代表方。

（2）加减腰酸软甚，加杜仲、牛膝、续断；畏寒怕冷者，加鹿茸、紫河车；面容憔悴，黧黑无华者，加何首乌、枸杞子、骨碎补；大便溏泄者，加补骨脂、益智仁
8、血瘀兼证：
证候：上述各证型均可兼见血瘀证候，如面有瘀斑，肢体疼痛，麻木，头痛，胸痛，胁痛，半身不遂，舌有瘀斑，或舌下静脉青紫或怒张，血液流变性异常，微循环障碍等。

证候分析：气虚、阴虚、阳虚是导致血瘀的原因，血瘀是气虚、阴虚、阳虚、的后果。

瘀血阻滞经络，则见肢体麻木、肢体疼痛，甚至半身不遂；阻滞清窍可见头痛，阻滞胸阳见胸痛；舌有瘀斑，或舌下静脉青紫或怒张、血液流变性异常、微循环障碍等是血瘀证的特有征象和客观指标。

治法：活血化瘀
方药：桃红四物汤。

方中当归、川芎、芍药、地黄、红花、桃仁。

如血瘀证轻者可用上方加丹参，益母草各30g；血瘀证重者则加水蛭10g全蝎3-5g。

9、阴阳欲绝：（见于糖尿病酮症酸中毒昏迷或糖尿病高渗性昏迷患者）：
证候分析：阴液极度耗损，故见皮肤于燥；阴竭阳亡，而见神志淡漠，迟顿，木僵、嗜睡，甚至神识不清，气急深大，舌红于，脉微细欲绝为阴竭阳亡之症。

治法：救阴回阳
方药：生脉散加味。

方中人参大补元气，回阳救逆；麦冬、五味子敛阴生津，清热止渴。

若脉微欲绝者加附子10-15g以回阳救逆；可静脉滴注参脉液治疗。

【其他疗法】
1、中成药
中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。

中成药建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。

六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。

麦味地黄丸，用于肺肾阴亏，潮热盗汗等。

杞菊地黄丸，用于肝肾阴亏，眩晕耳鸣，羞明畏光等。

金匮肾气丸，用于肾虚水肿，腰酸腿软等。

同时，要注意非DM药物的选用以治疗兼证，如肠热便秘者选复方芦荟胶囊或新清宁，阴虚肠燥者选麻仁润肠丸，失眠者选安神补心丸或天王补心丹，易感冒者选玉屏风颗粒，心烦易怒者选丹栀逍遥丸。

中西复方制剂：消渴丸，具有滋肾养阴、益气生津的作用，每10粒含格列苯脲(优降糖)2．5mg。

使用方法类似优降糖，适用于气阴两虚而血糖升高的T2DM患者。

2、针灸
2．1体针
DM患者进行针法治疗时要严格消毒，一般慎用灸法，以免引起烧灼伤。

针法调节血糖的常用处方有：上消（肺热津伤）处方：肺俞、脾俞、胰俞、尺泽、曲池、廉泉、承浆、足三里、三阴交；配穴，烦渴、口干加金津、玉液。

中消（胃热炽盛）处方：脾俞、胃俞、胰俞、足三里、三阴交、内庭、中脘、阴陵泉、曲池、合谷；配穴，大便秘结加天枢、支沟。

下消（肾阴亏虚）处方：肾俞、关元、三阴交、太溪；配穴，视物模糊加太冲、光明。

阴阳两虚处方：气海、关元、肾俞、命门、三阴交、太溪、复溜。

2．2耳针
耳针、耳穴贴压以内分泌、肾上腺等穴位为主。

耳针疗法取穴胰、内分泌、肾上腺、缘中、三焦、肾、神门、心、肝，配穴偏上消者加肺、渴点；偏中消者加脾、胃；偏下消者加膀胱。

3、按摩
肥胖或超重DM患者可腹部按摩中脘、水分、气海、关元、天枢、水道等。

点穴减肥常取合谷、内关、足三里、三阴交。

也可推拿面颈部、胸背部、臀部、四肢等部位以摩、揿、揉、按、捏、拿、合、分、轻拍等手法。

【护理与调摄】
一、节饮食
节饮食在消渴病患者的调护中占首要地位。

首先，患者应制定合理的食谱。

对肥甘厚味、面食及过咸食物要严格节制，辛辣刺激食品亦应尽量避免食用。

基准，根据患者体重、
活动量，确定患者饮食总量，合理分配脂肪、淀粉、蛋白质比例，同时注意进食规律，保证定时定量。

此外，应戒烟酒、浓茶及咖啡等。

二、调情志
患者宜经常保持心境平和，情绪稳定，忌恼怒、郁闷、忧思，避免惊恐。

三、慎起居
帮助病人制订并实施有规律的生活起居计划。

动静结合，劳逸适度。

要节制房室，以养肾阴。

注意保暖，避免感受风寒外邪。

注意加强足部的护理，保证其清洁、温暖，润而不湿。

疗效评定
1、痊愈∶临床症状消失，实验室检查多次正常。

2、好转∶临床症状及有关实验室检查有改善。

3、无效∶临床症状及实验室检查无改善。

消渴肾病（糖尿病肾病）
诊疗方案
【诊断本病参照】
1．疾病诊断
中医诊断标准：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》（ZYYXH/～—2007）。

西医诊断标准：参照《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2009年）。

2．疾病分期
消渴病肾病分期参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案。

早期：早期糖尿病肾病，尿微量白蛋白排泄增多期；
中期：临床糖尿病肾病，显性蛋白尿期，肾功能正常者；
晚期：临床糖尿肾病存在肾功能不全者。

3．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案”。

【定义】
糖尿病肾病是糖尿病并发全身微血管病变之一，其病理改变为肾小球硬化，小动脉性肾硬化。

是目前导致终末期肾病的主要病因之一。

根据其临床表现的不同阶段，多归属于中医
“水肿”、“消渴”、“虚劳”的范畴，其病因多因过食肥甘，情志失调，五脏柔弱所致。

基本病机虚实夹杂，虚为气阴两虚，实为浊瘀互结。

【诊断标准】
（一）西医诊断标准
1、有糖尿病史
2、肾小球滤过率（GRF）异常改变（早期高于正常值，以后逐渐减退；可伴有肾脏肥大、蛋白尿）。

（二）病情分级标准
Ⅰ期：肾小球滤过率增加，可达正常的140%，肾小球和肾脏体积增大。

Ⅱ期：GRF仍然可能高于正常，但表现为运动后的白蛋白尿。

Ⅲ期：早期糖尿病肾病：特经性白蛋白尿、但降压治疗后可使尿蛋白排出减少。

GRF 正常或轻度下降。

Ⅳ期：大量蛋白尿、甚至表现为肾病综合征、高血压、部分表现为镜下血尿、GRF
明显下降。

Ⅴ期：终末期肾病：GRF急剧下降，直至进入肾功能衰竭，严重高血压，因肾组织
严重受损、尿蛋白可能减少。

（三）鉴别诊断
DN具有糖尿病和肾病两种表现，结合实验室及病理检查，常可诊断明确。

确诊DN之前应除外其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查。

（1）膜增生性肾炎和膜性肾病
与糖尿病并存者约占20%，当出现以下情况时，应进一步做肾脏组织活检加以鉴别:TlDM 病人在早期(6年以内)出现蛋白尿；持续蛋白尿但无视网膜病变；肾功能急剧恶化；镜下血尿伴红细胞管型。

（2）功能性蛋白尿
剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加，可通过详细询问病史、临床表现以及实验室等相关检查以协助诊断。

【中西医分期防治】
（一）糖尿病肾病蛋白尿期（相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期和Ⅳ期肾功能正常者）中医辨证施治：
1．气阴两虚血瘀证
症状：神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短懒言，平素易感，口燥咽干，五心烦
热，心烦失眠，或午后低热，尿频色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮，大便偏干，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。

证候分析：素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，故尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，清窍失濡，故头晕梦多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红，苔少而干，脉沉细无力均为气阴两虚之征。

治法：益气养阴。

治法：益气养阴、补肾化瘀
方药：参芪地黄汤、四君子汤加减
典型处方：黄芪15~60g、党参15~30g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药15~30g、旱莲草15~30g、地黄10~30g、山茱萸10~15g、丹参15~30g、水蛭3~10g、法半夏
10~15g、白术10~15g、茯苓15~30g、猪苓15~30g。

每日一剂，煎水服，也可用颗粒剂或小包装饮片。

2．阴阳两虚血瘀证
症状：神疲乏力，气短懒言，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，夜尿频多，或有浮肿，阳萎早泄，妇女月经不调，或手足心热而手足背冷凉，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力。

证候分析消渴后期，阴损及阳，阴阳俱虚。

阴虚无以滋养则咽干舌燥，阴虚不能制阳则手足心热；饮多溲多，尿频浊稠，为下元虚惫，真火不足，如釜底无火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温，或阳痿早泄；面色黧黑无华属肾气衰之象；(阴虚、阳虚是导致血瘀的原因，血瘀是、阴虚、阳虚、的后果)。

阴阳两虚久则血瘀，瘀血阻滞经络，则见肢体麻木、肢体疼痛，甚至半身不遂；阻滞清窍可见头痛，阻滞胸阳见胸痛,舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征
治法：补肾培元、阴阳双补
方药：金匮肾气丸、地黄饮子加减。

典型处方：桂枝15~30g、炮附子15~30g、黄芪15~60g、党参15~30g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药15~30g、地黄10~30g、山苵萸10~15g、丹参15~30g、水蛭3~10g、石斛15g、麦冬15g、茯苓15~30g、猪苓15~30g。

每日一剂，煎水服，也可用颗粒剂或小包装饮片。

2.兼证
①兼湿热证：
症状：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中粘腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。

证候分析：消渴日久，脾虚生湿化热，或新感湿邪，或饮食肥甘厚味生湿化热，湿热蕴结脾胃，中焦气机升降失司，浊湿不降。

气机不畅，则脘腹满闷；脾气不升，不能运化津液
上承，兼热伤津液，则口渴而不多饮；热灼谷而湿滞中，，口苦粘腻；苔黄厚腻，脉濡缓为湿热中阻之象。

治法：清化湿热。

方药：可配合四妙丸、二陈汤、平胃散等，可酌用陈皮15g、苍术6~15g、薏苡仁
15~30g、法半夏9~12g、黄芩15g、栀子15g、石韦15~30g、萆薢12~15g。

②兼水湿证：
症状：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。

证候分析：，脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。

其舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉为兼水湿之候。

治法：利水渗湿。

方药：可配合五苓散、五皮饮等。

可酌用猪苓12~15g、茯苓12~15g、车前仁15~30g、大腹皮12~15g、桑白皮15~30g、冬瓜皮15~30g、石韦15~30g、桂枝15~30g。

③兼气滞证：
症状：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得失气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。

证候分析：消渴日久，肝肾阴虚，肝气不疏，情志抑郁，肝经绕胁，故胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得失气则舒，其脉弦为气滞之候。

治法：理气解郁。

方药：配合四逆散、四磨汤、香苏散等。

可酌用香附9~12g、枳壳9~12g、厚朴9~12g、陈皮9~12g、荔枝核12~15g。

外治疗法：可选用活血化瘀，温经散寒方药浴足，可选用穴位注射。

西医治疗原则：
①控制血糖：积极控制血糖可有效延缓糖尿病肾病的进展，在糖尿病肾病蛋白尿期血糖控制的目标是：HbAlc＜%,空腹血糖～L，餐后2小时血糖＜L。

降糖药物首选胰岛素及类似物，可加用非磺脲胰岛素促泌剂、双胍类、a糖苷酶抑制剂。

②控制血压：糖尿病患者血压控制目标：收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg，24小时尿蛋白定量＞1g者血压目标：收缩压＜125mmHg，舒张压＜75mmHg。

可选用ACEI、ARB、CCB等。

③降脂治疗：目标：LDL-L＜L。

可选用他汀类降脂药。

④饮食治疗：给予优质低蛋白饮食，有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在～1g/kg体重；有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在kg体重以下，食用富含优质蛋白的食品如鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类。

⑤体力活动：运动增加糖尿病患者胰岛素敏感性，改善血糖控制，有利于减轻体重。

建议运动频率和时间为每周至少150分钟。

（二）糖尿病肾病肾功能不全期(相当于Mogensen糖尿病肾病IV、V期肾功能不全者) 中医辨证施治：
1．气阴两虚血瘀浊毒证
症状：神疲乏力，面色少华，腰膝酸软，四肢困倦，气短懒言，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，或午后低热，尿频色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，或皮肤瘙痒，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮，或呕恶吐酸，脘腹胀满、纳呆、大便偏干，舌质黯，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。

证候分析：消渴日久，气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。

肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少合多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。

气虚日久，血行不畅，久则血瘀，瘀阻脉络，胸脉痹阻则胸痛，肢体脉络痹阻则肢体麻
木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，其舌质黯，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数为气阴两虚血瘀浊毒证之候。

治法：益气养阴、补肾化瘀、泄浊解毒
方药：参芪地黄汤、四君子汤、苏叶黄连汤加减
典型处方：黄芪15~60g、党参15~30g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药15~30g、旱莲草15~30g、地黄10~30g、山苵萸10~15g、丹参15~30g、水蛭3~10g、法半夏10~15g、白术10~15g、茯苓15~30g、猪苓15~30g、大黄3~15g、黄连6~10g、苏叶10~15g。

每日一剂，煎水服，也可用颗粒或小包装饮片。

2．阴阳两虚血瘀浊毒证
症状：神疲乏力，面色黧黑，气短懒言，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，呕吐纳呆，腹胀，腰膝酸软冷痛，夜尿频多，或有浮肿，阳萎早泄，妇女月经不调，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，边有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力。

证候分析；消渴日久，肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，阴阳两虚。

肾阳衰败，畏寒肢冷，手足心热，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；溺毒人脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则夜尿频多，并见呕恶，以致关格。

久则血瘀，瘀阻脉络，胸脉痹阻则胸痛，肢体脉络痹阻则肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错其舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，边有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力为阴阳两虚血瘀浊毒证之候。

治法：补肾培元、阴阳双补、祛瘀化湿、泄浊解毒
方药：金匮肾气丸、地黄饮子、温脾汤加减。