压疮的预防及护理
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皮肤检查
-至少每天检查一次全身皮肤，特别是骨突处（如枕部、骶 尾部、足跟部等）
-可使用透明敷料、水胶体敷料或泡棉敷料进行局部保护
确保足跟不和床的表面直接接触
---2009 NPUAP/EPUAP
压疮预防新型方法
可考虑使用聚氨酯泡沫敷料在骨突部位（如足跟、骶尾部）来预防压疮
优点：良好的贴合性，顺应皮肤皱褶
宣教
营养
皮肤护理
减压护理
减压护理
防压气垫
翻身
其他
软枕、海绵垫
保持床单 被褥平整
翻身
卧姿
-至少每2小时翻身一次
-侧卧位30度
-床头摇高角度必须小于30度
-骨突处使用泡棉或枕头予以保护
翻身
坐姿
-坐于椅子上至少每1小时更换姿势
-至少每15分钟更换重量支撑点
-骨突处使用泡棉或枕头予以保护
皮肤护ห้องสมุดไป่ตู้要点
II期压疮
部分皮层缺失表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。 外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤，皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落不应使用 II 类/期来描述。 *瘀伤表明疑似有深部组织损伤。
III期压疮
全层皮肤缺失。 可见皮下脂肪， 但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可出现窦道和潜行。 III 类/期压疮的深度依解剖学位置而不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状。相反，脂肪多的区域可以发展成非常深的 III 类/期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。
二 压疮的最新分期
可疑深部组织损伤 由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（变为紫色或黑紫色），但皮肤完整。 I期 皮肤完整，指压不变白的红肿。 II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的浆液性水泡。 III期 全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。 IV 期 全层皮肤缺失，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。 不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮
主要内容回顾
压疮的定义 压疮的分期 压疮的好发部位 压疮的影响因素 压疮的预防
谢谢聆听！
I期压疮
I 类/ 期：指压不变白 的 红斑 局部皮肤完好，出 现压之不变白的红斑，常 位于骨隆突处。 肤色深区域可能见不到指压变白现象；但其颜色可能与周围皮肤不同。 与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，发硬，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以识别 I 类/期压疮迹象。可以提示为“风险”人群（有发病风险征兆）。
压疮的外在因素—1.垂直压力
垂直压力被认为是引起压疮的最主要原因，并与持续时间有关系。 压疮形成的关键是压力的强度和持续时间。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。
压疮的外在因素—2.剪切力
引起压疮的第二位原因，是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力，作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 有实验证明，剪切力只要持续存在超过30分钟，就可造成深部组织的不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
IV期压疮
全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道和潜行。 IV 类/期压疮的深度依解剖学位置而不同。 鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型。IV 类/期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构 （如， 筋膜、 肌腱或关节囊） ，有可能引发骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可见或可直接触及。
可疑深部组织损伤
在皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或栗色，或形成充血的水疱，是由于压力和/或剪切力所致皮下软组织受损导致。此部位与邻近组织相比，先出现痛感、发硬、糜烂、松软、发热或发凉。 在深肤色的个体身上，很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄（细小）的水疱。该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂。即便使用最佳的治疗方法，也会迅速出现深层组织的暴露。
压疮的外在因素—3.摩擦力
是指人体处于不稳定的体位，有持续倾滑趋势时产生的力。 摩擦力易损害皮肤的角质层，造成皮肤破损，从而增加压疮的发生概率。 体温升高1℃，组织需氧量增加10%。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
压疮的外在因素—4.潮湿
通常由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。 过度的潮湿会引起皮肤浸渍，导致皮肤松软，弹性降低，更容易受到剪切力和摩擦力所伤。 在潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5倍。 尿液和粪水对皮肤的刺激和危害性更大。
骨突压疮
器械压疮
四 压疮的影响因素
压疮的发生是多种因素共同作用引起的复杂病理过程。 包括： 外在因素 内在因素 •垂直压力 •年龄 •摩擦力 •皮肤情况 •剪切力 •活动力 •潮湿 •营养状况 •组织灌注状态
这是几期压疮？
不能分期
三期
四期
可疑深部组织损伤
一期
三 压疮的好发部位
1、仰 卧 位
枕部
肩胛部
肘部
骶尾部
足跟部
2、侧 卧 位
耳部
肩峰
肋部
髋部
内外踝部
膝关节的 内外侧
3、俯 卧 位
肩峰
足趾
膝 部
面颊和 耳 廓
乳房 （女性）
生殖器 （男性）
4、坐 位
足底
不能分期
全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（呈黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或焦痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/期。 足跟处的稳定型焦痂（干燥、紧密附着、完整而无红斑或波动感）可起到“机体天然（生物性）屏障”的作用，不应去除。
压疮的三力作用
垂直 压力
剪切力
摩擦力
垂直 压力
剪切力
摩擦力
造成皮肤缺血性损害
损伤深层的皮肤
损伤表皮
半卧位时三力作用的结合致使骶尾部和足跟更易发生压疮
危 险 部 位
80％的压疮发生于骶尾部和足跟部
压疮预防
五 压疮预防 危险因素评估
器械性压疮的预防
水胶体敷料
泡沫敷料
营养支持
长期卧床或病重者，应注意全身营养，在病情允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素的膳食，保证正氮平衡。 不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。
预防和处理压疮的误区
一：勤按摩：以为按摩骨突处可以促进血液循环，实际是加速局部耗氧和组织坏死。 二：使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤：以为皮肤越干燥越有利于预防压疮，实际去除了有利的皮肤保护层。 三：使用粉剂保持皮肤干燥：以为爽身粉可以预防压疮，实际堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康。 四：使用气圈以为可以预防压疮，实际增加了新的受压点。 五：在伤口上涂抹各种药膏、药粉：烧伤膏、眼药膏、云南白药、民间偏方等。 六：在伤口上使用抗生素:以为可以抗感染，实际增加了耐药菌株的机会。 七：在伤口上使用碘酊：以为可以杀菌，实际有细胞毒作用。 八：暴露伤口使其结痂，以为结痂即是愈合，实际痂下有伤口，导致痂下积液感染。 九：使用烤灯以为可以促进愈合，实际应用不当反而不利于愈合。 十：只看局部不看全身，以为局部使用好的药物就能促进愈合，实际压疮治疗是一个系统工程，需要综合调理、整体干预。 特别提醒：深度压疮必须尽早去伤口护理中心治疗，延误时间将使伤口治疗难度增加，预后不良。
压疮的预防及护理
主要内容
压疮的定义 压疮的分期 压疮的好发部位 压疮的影响因素 压疮的预防
一 压疮的定义
2009年，美国压疮指导委员会（NPUAP）和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。 解读： 首先，明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤 其次，明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察 第三，明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别
-至少每天检查一次全身皮肤，特别是骨突处（如枕部、骶 尾部、足跟部等）
-可使用透明敷料、水胶体敷料或泡棉敷料进行局部保护
确保足跟不和床的表面直接接触
---2009 NPUAP/EPUAP
压疮预防新型方法
可考虑使用聚氨酯泡沫敷料在骨突部位（如足跟、骶尾部）来预防压疮
优点：良好的贴合性，顺应皮肤皱褶
宣教
营养
皮肤护理
减压护理
减压护理
防压气垫
翻身
其他
软枕、海绵垫
保持床单 被褥平整
翻身
卧姿
-至少每2小时翻身一次
-侧卧位30度
-床头摇高角度必须小于30度
-骨突处使用泡棉或枕头予以保护
翻身
坐姿
-坐于椅子上至少每1小时更换姿势
-至少每15分钟更换重量支撑点
-骨突处使用泡棉或枕头予以保护
皮肤护ห้องสมุดไป่ตู้要点
II期压疮
部分皮层缺失表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。 外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤，皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落不应使用 II 类/期来描述。 *瘀伤表明疑似有深部组织损伤。
III期压疮
全层皮肤缺失。 可见皮下脂肪， 但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可出现窦道和潜行。 III 类/期压疮的深度依解剖学位置而不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状。相反，脂肪多的区域可以发展成非常深的 III 类/期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。
二 压疮的最新分期
可疑深部组织损伤 由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（变为紫色或黑紫色），但皮肤完整。 I期 皮肤完整，指压不变白的红肿。 II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的浆液性水泡。 III期 全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。 IV 期 全层皮肤缺失，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。 不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮
主要内容回顾
压疮的定义 压疮的分期 压疮的好发部位 压疮的影响因素 压疮的预防
谢谢聆听！
I期压疮
I 类/ 期：指压不变白 的 红斑 局部皮肤完好，出 现压之不变白的红斑，常 位于骨隆突处。 肤色深区域可能见不到指压变白现象；但其颜色可能与周围皮肤不同。 与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，发硬，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以识别 I 类/期压疮迹象。可以提示为“风险”人群（有发病风险征兆）。
压疮的外在因素—1.垂直压力
垂直压力被认为是引起压疮的最主要原因，并与持续时间有关系。 压疮形成的关键是压力的强度和持续时间。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。
压疮的外在因素—2.剪切力
引起压疮的第二位原因，是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力，作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 有实验证明，剪切力只要持续存在超过30分钟，就可造成深部组织的不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
IV期压疮
全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道和潜行。 IV 类/期压疮的深度依解剖学位置而不同。 鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型。IV 类/期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构 （如， 筋膜、 肌腱或关节囊） ，有可能引发骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可见或可直接触及。
可疑深部组织损伤
在皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或栗色，或形成充血的水疱，是由于压力和/或剪切力所致皮下软组织受损导致。此部位与邻近组织相比，先出现痛感、发硬、糜烂、松软、发热或发凉。 在深肤色的个体身上，很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄（细小）的水疱。该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂。即便使用最佳的治疗方法，也会迅速出现深层组织的暴露。
压疮的外在因素—3.摩擦力
是指人体处于不稳定的体位，有持续倾滑趋势时产生的力。 摩擦力易损害皮肤的角质层，造成皮肤破损，从而增加压疮的发生概率。 体温升高1℃，组织需氧量增加10%。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
压疮的外在因素—4.潮湿
通常由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。 过度的潮湿会引起皮肤浸渍，导致皮肤松软，弹性降低，更容易受到剪切力和摩擦力所伤。 在潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5倍。 尿液和粪水对皮肤的刺激和危害性更大。
骨突压疮
器械压疮
四 压疮的影响因素
压疮的发生是多种因素共同作用引起的复杂病理过程。 包括： 外在因素 内在因素 •垂直压力 •年龄 •摩擦力 •皮肤情况 •剪切力 •活动力 •潮湿 •营养状况 •组织灌注状态
这是几期压疮？
不能分期
三期
四期
可疑深部组织损伤
一期
三 压疮的好发部位
1、仰 卧 位
枕部
肩胛部
肘部
骶尾部
足跟部
2、侧 卧 位
耳部
肩峰
肋部
髋部
内外踝部
膝关节的 内外侧
3、俯 卧 位
肩峰
足趾
膝 部
面颊和 耳 廓
乳房 （女性）
生殖器 （男性）
4、坐 位
足底
不能分期
全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（呈黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或焦痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/期。 足跟处的稳定型焦痂（干燥、紧密附着、完整而无红斑或波动感）可起到“机体天然（生物性）屏障”的作用，不应去除。
压疮的三力作用
垂直 压力
剪切力
摩擦力
垂直 压力
剪切力
摩擦力
造成皮肤缺血性损害
损伤深层的皮肤
损伤表皮
半卧位时三力作用的结合致使骶尾部和足跟更易发生压疮
危 险 部 位
80％的压疮发生于骶尾部和足跟部
压疮预防
五 压疮预防 危险因素评估
器械性压疮的预防
水胶体敷料
泡沫敷料
营养支持
长期卧床或病重者，应注意全身营养，在病情允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素的膳食，保证正氮平衡。 不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。
预防和处理压疮的误区
一：勤按摩：以为按摩骨突处可以促进血液循环，实际是加速局部耗氧和组织坏死。 二：使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤：以为皮肤越干燥越有利于预防压疮，实际去除了有利的皮肤保护层。 三：使用粉剂保持皮肤干燥：以为爽身粉可以预防压疮，实际堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康。 四：使用气圈以为可以预防压疮，实际增加了新的受压点。 五：在伤口上涂抹各种药膏、药粉：烧伤膏、眼药膏、云南白药、民间偏方等。 六：在伤口上使用抗生素:以为可以抗感染，实际增加了耐药菌株的机会。 七：在伤口上使用碘酊：以为可以杀菌，实际有细胞毒作用。 八：暴露伤口使其结痂，以为结痂即是愈合，实际痂下有伤口，导致痂下积液感染。 九：使用烤灯以为可以促进愈合，实际应用不当反而不利于愈合。 十：只看局部不看全身，以为局部使用好的药物就能促进愈合，实际压疮治疗是一个系统工程，需要综合调理、整体干预。 特别提醒：深度压疮必须尽早去伤口护理中心治疗，延误时间将使伤口治疗难度增加，预后不良。
压疮的预防及护理
主要内容
压疮的定义 压疮的分期 压疮的好发部位 压疮的影响因素 压疮的预防
一 压疮的定义
2009年，美国压疮指导委员会（NPUAP）和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。 解读： 首先，明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤 其次，明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察 第三，明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别