急性梗阻性左半结肠癌Ⅰ期切除吻合中肠道灌洗的应用体会

急性梗阻性左半结肠癌Ⅰ期切除吻合中肠道灌洗的应用体会
目的：探讨改良Dudley法肠道灌洗在急性梗阻性左半结肠癌采用Ⅰ期切除吻合术中应用的可行性。

方法：对27例急性梗阻性左半结肠癌病例均采用术中改良Dudley法肠道灌洗并Ⅰ期切除吻合术。

结果：本组病例均采用术中改良Dudley法肠道灌洗并Ⅰ期切除吻合术，术后切口感染4例，无一例出现吻合口漏及腹腔感染等并发症，均痊愈出院。

结论：改良Dudley法肠道灌洗应用使急性梗阻性左半结肠癌的Ⅰ期切除吻合安全可行。

标签：改良Dudley法；肠道灌洗；梗阻性左半结肠癌；Ⅰ期切除吻合
结肠梗阻是结肠癌常见的并发症，也是结肠癌的晚期症状之一，其发生率约为 3.9%～23%，其中以左侧结肠癌梗阻最常见，约占全部梗阻性结肠癌病例的2/3[1]。

目前外科手术切除仍然是梗阻性结肠癌的主要治疗手段。

因结肠梗阻，术前肠道准备常无法达到满意效果，Ⅰ期切除吻合术后常出现吻合口漏、腹腔感染等严重并发症，因此肠道准备就成为手术成功的一个重要措施。

本院从2005-2012年在急性梗阻性左半结肠癌Ⅰ期切除吻合中采用改良Dudley法术中肠道灌洗的病例共27例，术后切口感染4例，无吻合口漏及腹腔感染等，均痊愈出院。

本文对此进行回顾性研究、分析，现总结如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共27例，其中男17例，女10例，年龄41～69岁，平均（58.5±2.6）岁。

肿瘤均位于左半结肠，结肠脾曲癌2例，降结肠癌11例，乙状结肠癌14例。

病理Dukes分期：B期2例，C期20例，D期5例。

病理类型腺癌25例，粘液腺癌2例。

全部病例均有左半结肠急性梗阻症状：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。

X线透视显示近端结肠及部分小肠肠管扩张，并有液气平面。

CT或纤维结肠镜检查等显示左半结肠占位。

本组病例术前均无严重贫血、低蛋白血症、腹水及严重心肺功能不全等并发症，或这些并发症术前已得到纠正。

从发病到手术为1～5 d，平均3 d左右。

全部病例均因肠道梗阻术前无法进行有效的常规肠道准备。

1.2 治疗方法
本组全部病例在完善必要检查的同时，按肠梗阻治疗原则给予禁食、胃肠减压、抗菌药物应用、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、加强营养支持、纠正贫血及低蛋白血症等围手术期处理。

经24～48 h保守治疗梗阻症状无好转或加重，急诊在全麻下行手术剖腹探查。

术中确诊左半结肠癌，行左半结肠癌根治术。

常规无瘤原则切除肿瘤肠段后，采用改良Dudley法术中肠道灌洗。

具体方法是：将游离后的近端肠管提出腹壁切口，置入无菌塑料袋内，开放夹闭断端的钳子，排出粪水，对于粪便较稠者，需双手交替由近及远轻轻推挤肠管，协助排出肠内容物。

然后行阑尾切除术，于阑尾残端插入18F的Foley导管，用常温生理盐水3000～5000 ml，甲硝唑500 ml，庆大霉素32万U从Foley导管注入灌洗，直到流出液较清亮为止[1]。

向肠腔内Foley导管气囊注入10 ml水，右侧腹壁外侧戳孔引出Foley导管并固定。

更换手套后，常规处理断端，Ⅰ期吻合肠管。

关腹前常规生理盐水3000～4000 ml及甲硝唑或庆大霉素等冲洗腹腔。

吻合口旁及盆腔分别放置引流管，从侧腹膜最低处引出，保留1周以上。

术毕及时给予扩肛，每日扩肛1～3次，至肛门自行排气为止。

术后继续应用抗菌药物及营养支持。

术后Foley 导管接负压引流，引出肠内容物及气体。

术后10 d左右，无吻合口漏，进食且正常排气、排便后拔除Foley导管。

2 结果
本组27例病例术后切口感染4例，无一例发生吻合口漏及腹腔感染等，均痊愈出院。

3 讨论
结肠癌是我国常见的恶性肿瘤疾病，结肠梗阻是结肠癌常见的并发症，其治疗是以积极手术切除为宜[2]。

目前右半结肠癌合并梗阻行Ⅰ期根治性切除吻合术，学者们已达成共识。

对于左半结肠癌合并梗阻的手术方式目前尚存在Ⅰ期切除和分期切除之争。

左半结肠癌合并梗阻时，由于左半结肠肠壁薄，肠壁水肿、炎症时易出现局部供血不良，肠道准备不充分、细菌含量高、污染重，Ⅰ期切除吻合术后易发生吻合口漏[3]，手术死亡率高，因此以往学者认为分期手术较安全，不应Ⅰ期切除吻合。

但左半结肠癌Ⅰ期切除吻合术后5年生存率明显要高于分期手术，文献[1]报道术后5年生存率分别为30%～48%和21%～43%；且分期手术增加了患者花费和痛苦。

因此从增加患者生存时间、提高患者预后来考虑，左半结肠癌Ⅰ期切除吻合对患者是有利的。

目前随着外科技术的发展，术中肠道减压灌洗的出现，越来越多的学者对左半结肠癌合并梗阻的处理已趋向Ⅰ期切除吻合；且研究认为术后吻合口漏与切口感染率并不高，治疗效果比较明显[4-6]。

笔者认为，并不是所有的左半结肠癌合并梗阻的病例都适合Ⅰ期切除吻合，要使手术成功，必须掌握好手术指征，笔者总结如下：（1）患者无严重心肺及其他脏器疾病，能耐受根治性切除。

（2）肠道梗阻时间短，肠壁水肿轻，血运良好，近、远端肠管口径相差不悬殊。

（3）肠道准备要完善，术中采用有效肠道灌洗方法，去除粪便充分。

（4）估计吻合后吻合口松弛无张力，血运好，达到吻合口近端空、远端通的要求[7]。

由上述手术指征可见肠道准备是急性梗阻性左半结肠癌Ⅰ期切除吻合术中的重要措施。

结肠癌合并梗阻可表现为急性突发或慢性隐匿过程，梗阻时肠腔内压力增高，肠腔扩张，肠壁变薄，黏膜缺血，肠黏膜屏障功能受损，加上大量细菌繁殖和内毒素产生，导致细菌移位，甚至肠腔内的感染性肠液漏入腹腔，进一步发展可能并发中毒性休克或肠管破裂、穿孔等，极易导致术后吻合口漏。

因此梗阻性结肠癌术前应尽量缓解梗阻。

但结肠癌所致的肠梗阻为闭袢型肠梗阻，梗阻近端有回盲瓣阻挡，远端有肿瘤阻挡，常规胃肠减压和清洁灌肠通常不能取得良好的效果。

同时传统的术前肠道准备如甘露醇、番泻叶等因加重肠腔内压，有增加发
生肠穿孔、腹膜炎的风险，不宜应用在梗阻性结肠癌的术前准备中[8]。

由于梗阻性结肠癌无法采取有效的术前肠道准备，因此在术中的肠管处理就更加重要。

梗阻性结肠癌术中肠管处理包括减压和灌洗。

目的是清除肠管内的粪便及大量细菌，消除肠管扩张及肠壁水肿，改善血液循环，保证吻合口愈合，减少腹腔感染等并发症。

术中单纯肠管减压早已广泛采用，常规做法是用粗针插入减压，或是戳孔后抽吸减压。

此方法虽然能减轻梗阻段结肠腔内压力，改善肠管血液循环，但对肠内容物的清除却不彻底，仍然不利于吻合口的愈合。

1980年Dudley提出Dudley法术中肠管减压灌洗，应用肿瘤近端肠管插入螺纹管减压、冲洗，取得了明显的效果。

但此法对固体粪便冲洗效果稍差。

后有学者进一步改进此法，切除肿瘤肠段后，直接开放近端肠管，切除闌尾后从阑尾残端插入18F的Foley导管，用常温生理盐水3000～5000 ml+甲硝唑500 ml+庆大霉素32万U从Foley 导管注入灌洗，直到流出液较清亮为止。

本法不但减压效果显著，对肠内容物的清除也比较彻底，能有效预防急性梗阻性左半结肠癌Ⅰ期切除吻合术后吻合口漏的发生。

本组病例采用改良Dudley法彻底清洗肠道后行Ⅰ期切除吻合，术后切口感染4例，无一例发生吻合口漏及腹腔感染等，均痊愈出院，取得了良好的治疗效果。

笔者认为只要严格掌握手术适应证，术中应用改良Dudley法充分肠道灌洗，并加强围手术期处理，左半结肠癌合并梗阻采取Ⅰ期切除吻合是安全可行的。

参考文献
[1]陈峻青，夏志平.胃肠癌手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：296-299.
[2]吴在德，吴孟超.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1565-1567.
[3]胡永均，施金怡.肠道灌洗法在急性梗阻性左半结肠癌一期手术患者的应用[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（1）：22.
[4]张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：498.
[5]姜锐，聂伟.老年结肠癌合并急性肠梗阻一期切除吻合的临床研究[J].中国医学创新，2010，7（5）：61-62.
[6]管荣祥，张国梁.肠道灌洗法在老年性结肠癌并肠梗阻手术中的应用[J].中外医学研究，2010，8（28）：12-13.
[7]唐振华，汤恢焕，邓震宇.改良式顺行结肠灌洗法在梗阻性左半结肠癌术中的应用[J].中国普通外科杂志，2008，17（4）：331-332.
[8]汪建平，詹文华.胃肠外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2005：711-713.。