口腔门诊病历书写规范优秀课件
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[课件]广东省病历书写规范(口腔门诊)PPT
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⒈正确记录 ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、 表面及基底情况。 ⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。 ⒉正确记录必要的血液检查、涂片检 查及活体组织病理检查。 ⒊详细记录上次治疗后反应及本次检 查所见。
口腔外科
⒈详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 ⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列 的口腔外科阳性所见。 ⒊口腔颌面外伤。 ⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。 ⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、 BP）。
病历书写注意
现病史书写要有一定的字数（至少四行 格，约250个字） 体格检查生命征四项齐全 肺、心、腹应有四诊，顺序正确
口腔门诊病历书写要求
病历书写项目包括： ⑴病历书写总要求 ⑵病历首页 ⑶主诉 ⑷现病史 ⑸既往史、家族史 ⑹体检 ⑺诊断 ⑻处置 ⑼签名
即往史
特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明
专科检查
详尽记录病变的阳性体征（包括部位、 大小、性质、形状、边缘、与周围组织 的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征 必要的辅助检查项目和结果
诊断
诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可根据病变可能性大小顺 序排列
牙周专业
⒈正确记录； 牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松 动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。 ⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧 病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。 ⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。 ⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见 或无前述情况的记载。 ⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 粘膜专业
口腔病历书写-推荐优秀PPT
口腔病历书写
1
病历首页
1、门诊病历手册的首页注明患者姓名、 性别、出生日期、民族、工作单位及住址、 日期及 。 2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师 负责）。
2
主诉
1、病变部位+主要症状+发病时间（或病 程日期） 2、部分主诉可不含症状和发病时间（如 要求修复缺失牙或拔除某牙等）。 3、复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自 觉症状。
口腔检查：46远中合面窝沟可见深大龋 洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有 轻微不适未探及穿髓孔。冷诊同对照牙， 叩诊(士)，龈缘少量软垢，色红。X-ray 示：46远中龋坏透影未达髓腔,余未见 常。
诊断：46深龋
治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相 关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、46去腐净后达牙本质深层，患者酸感明 显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接 盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树 脂充填,调合,抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬 硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显及时 复诊。
患者赵某，女35岁。
主诉：右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月。
现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛口服消炎
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下 检查：46暂封物在位叩(-)，松(-)。
药(药名不详)后好转。此后每过2-3个月发作一次(-)。 次疼痛，并且不敢再咬物。
(+)，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不 适感。46根尖部可见一瘘道。
X-ray示：46远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积 阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。 余未见异常。
诊断：46慢性根尖周炎(根尖周脓肿)
（2）与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况炎。治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不 1口、腔正检确查施：以4医6远嘱中并合记面录窝，沟主可诉见牙深（大病龋）每次治能疗或咀阶嚼段治。疗故结束患后者定出来预诊约复求诊治日期。。
1
病历首页
1、门诊病历手册的首页注明患者姓名、 性别、出生日期、民族、工作单位及住址、 日期及 。 2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师 负责）。
2
主诉
1、病变部位+主要症状+发病时间（或病 程日期） 2、部分主诉可不含症状和发病时间（如 要求修复缺失牙或拔除某牙等）。 3、复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自 觉症状。
口腔检查：46远中合面窝沟可见深大龋 洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有 轻微不适未探及穿髓孔。冷诊同对照牙， 叩诊(士)，龈缘少量软垢，色红。X-ray 示：46远中龋坏透影未达髓腔,余未见 常。
诊断：46深龋
治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相 关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、46去腐净后达牙本质深层，患者酸感明 显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接 盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树 脂充填,调合,抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬 硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显及时 复诊。
患者赵某，女35岁。
主诉：右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月。
现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛口服消炎
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下 检查：46暂封物在位叩(-)，松(-)。
药(药名不详)后好转。此后每过2-3个月发作一次(-)。 次疼痛，并且不敢再咬物。
(+)，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不 适感。46根尖部可见一瘘道。
X-ray示：46远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积 阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。 余未见异常。
诊断：46慢性根尖周炎(根尖周脓肿)
（2）与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况炎。治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不 1口、腔正检确查施：以4医6远嘱中并合记面录窝，沟主可诉见牙深（大病龋）每次治能疗或咀阶嚼段治。疗故结束患后者定出来预诊约复求诊治日期。。
口腔科病历的规范书写课件
牙齿及牙周检查
（1）牙齿的数目、 形态、排列和接 触关系，有无龋 坏和变色等到。
（2）牙龈有无充 血、肿胀、增生、 糜烂、萎缩和坏 死，龈黏膜有无 瘘管和溃疡。
牙齿及牙 周检查
（3）牙齿龋洞的 部位、深浅，有 无穿髓、探痛等， 可探及牙周袋的 深浅。患牙有无 明显叩痛，根尖 区是否有压痛。
（4）牙齿有松动 的临床评估：颊 舌向松动为1度， 颊舌向及近远中 向松动为2度， 颊舌、近远中向 及垂直向松动为 3度。
口底
❖ 指舌腹以下和两侧下颌骨体之间的口腔底部。 口底检查同样要注意黏膜的色泽、有无糜烂 或溃疡等情况。颌下腺导管开口处有无红肿 及异常分泌物、溢脓。触诊应双手口内外同 时进行，注意口底区有无肿块或硬结，颌下 腺导管有无条束状改变，是否触及导管内结 石。口底的软性肿胀，可为囊肿或脉管性肿 瘤所致；硬而固定的肿块，可因舌下腺炎症 或肿瘤引起。近期的硬结和肿胀，伴有炎症 和触痛者，要注意牙齿、牙周的感染情况。 舌下腺的肿瘤，常以恶性多见，必要时应结 合组织病理学检查。
（二）口腔软组织
唇 颊 腭 舌 口底
唇
❖ 唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲裂，与 皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口角是否 对称，有无唇部过度紧张或增大。
颊
❖ 颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无 条束状改变。唇颊部黏膜有无色泽异常、 表面糜烂及溃疡。对黏膜溃疡，应认真检 查记录其数目、大小、部位、形态、表面 假膜的性质，基底部有无浸润性硬结，有 无明显触痛，触之是否易出血等。需要时， 应对腮腺导管作探诊检查。
腭
❖ 注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的 黏膜有无病损、畸形缺损或瘘管等。对肿 块或肿胀性质的病损，应进行触诊，以判 别其性质和范围。对有重鼻音者或腭裂语 音，而腭部未发现有缺损的患者，应检查 软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉 瘫痪或腭咽闭合不等。对发生于硬腭中央 之骨性肿块，应与腭隆突鉴别。
最新口腔科门诊病历书写PPT课件
书写病历的标准模式
四、检查 应当按照系统循序进行书写。
➢ 按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅； ➢ 按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查； ➢ 按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、
咬合关系等。
✓ 口腔外部检查： ➢ 颌面部检查：面部对称，开口度2指。 ➢ 颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、
口腔科门诊病历书写
➢ 病历书写的意义和作用 ➢ 病历书写的基本要求 ➢ 病历书写的标准模式 ➢ 相关医疗文件的书写要．保证治疗的连续性 三．医疗质量的控制 四．医疗资料的积累 五．医疗措施和效果（纠纷）的证据
书写病历的基本要求
住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急） 诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签 名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后， 除本人签名，还应由指导医师审查后签名。
➢ 主 诉：右下后牙自发痛3天 ➢ 现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺
失3年。 义齿磨耗严重，要求重新修复 ➢ 既往史：体键。（既往口腔其他治疗） ➢ 家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤） ➢ 全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。 ➢ 目前服用药物：法华令 1片/日，已停药3天。
书写病历的基本要求
上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时， 注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可 辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即 时完成。
书写病历的基本要求
门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史、X线片号等。 门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、 住址、联系电话及药物过敏史。
口腔病历书写PPT课件
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下 后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者 未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再 次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。
口腔检查：46远中合面窝沟可见深大龋 洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有
轻微不适未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，
叩诊(士)，龈缘少量软垢，色红。X-ray 示：46远中龋坏透影未达髓腔,余未见 常。
医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原 性故若有不适随诊。
2019/11/28
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24
复诊：患牙无不适继续治疗。
检查：46暂封物在位叩(-)，松(-)。牙龈未见异常。
处理：46去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下 进口糊剂+牙胶尖冷侧压，充填根管X③。拍片示：恰填。 隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底进口玻璃离子充填，调合。
2、正确记录X线片及其他辅助检查所见。 3、正确填写必要的专科检查用表。 4、复诊：详细记录本次检查所见。
2019/11/28
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13
6
治疗计划
2019/11/28
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14
1、正确记录治疗计划。
（1）主诉牙（病）的治疗计划。 （2）非主诉牙（病）的治疗指导原则。 2、治疗计划合理，必要时附以图示。
2019/11/28
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18
1、正确施以医嘱并记录，主诉牙（病） 每次治疗或阶段治疗结束后定出预约 复诊日期。 2、必要时需由患者签署治疗（手术） 同意书或在病历上签字。 3、经治医师、指导医师签全名，签名 字迹清晰。
2019/11/28
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19
范例
2019/11/28Βιβλιοθήκη .20深龋
患者，赵某，女，35岁。
口腔门诊病例书写范本19页PPT
55、 为 中 华 之 、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
口腔门诊病历书写规范
检查
修复专业
X线片所见
龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、 根充等。
记录
正确记录非主诉（主诉病）的修 复正畸阳性所见。
记录
正确记录其他口内口外阳性所见 或无前述情况的记载。
复诊
治疗后的修复体形态、固位、边 缘伸展、密合度衔接关系、咬合、 美观及修复效果。
诊断
诊断依据充分、 诊断名称正确。
主诉牙（主诉病） 的诊断。 其他病的诊断。
检查
修复专业
正确记录牙体缺损所见
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况 （牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、
牙龈、牙周袋、合关系。
正确记录牙列缺损所见
缺损部位、数目、 咬合关系、余牙健康情况。
正确记录牙列缺失所见
● 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 ● 咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、 反合、锁合、偏斜。 ● 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
签名
经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。 复诊与初诊病历书写要求相同。
汇报人：xxx
增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
牙片袋上注明病人姓名、病历号
记载
姓名
性别
年龄
存档病历应记载
电话
通信地址
初诊科别
日期
Байду номын сангаас
邮编及X线片号
病理号
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”
正确记录 X 线片 及其他辅助检查 所见。
正确记录其他口 内、口外、修复、 正畸科阳性所见 或无前述情况的 记载。
最新口腔科门诊病历书写PPT课件
或拔除残根等）。 3. 复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
示例：
主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天 主诉：牙龈出血伴口臭1年余 主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙 复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解
书写病历的标准模式
二、现病史 主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，
细记录。 4. 慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。
示例：
诊断：1. 8 智齿冠周炎 2. 7D 浅龋 3. 侵袭性牙周炎
书写病历的标准模式
六、处置 1. 治疗设计 ① 简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同
意。 ② 治疗设计合理，必要时辅以图示。 ③ 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗
况。 ② 开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6. 正确记录其他科阳性所见。 7. 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
示例：
检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛， 开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结， 轻度压痛。8 垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及 冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm， 探有少量脓液溢出。
2. 临床技术操作 ① 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术（记录根管
数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。 ② 按照质量控制指标完成治疗过程。 ③ 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记
录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 ④ 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
处置建议： ➢ 当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方； ➢ 治疗过程中出现的特殊情况； ➢ 治疗计划的增加与变更； ➢ 下一步需做的治疗和其它辅助检查； ➢ 复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现
示例：
主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天 主诉：牙龈出血伴口臭1年余 主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙 复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解
书写病历的标准模式
二、现病史 主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，
细记录。 4. 慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。
示例：
诊断：1. 8 智齿冠周炎 2. 7D 浅龋 3. 侵袭性牙周炎
书写病历的标准模式
六、处置 1. 治疗设计 ① 简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同
意。 ② 治疗设计合理，必要时辅以图示。 ③ 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗
况。 ② 开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6. 正确记录其他科阳性所见。 7. 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
示例：
检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛， 开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结， 轻度压痛。8 垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及 冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm， 探有少量脓液溢出。
2. 临床技术操作 ① 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术（记录根管
数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。 ② 按照质量控制指标完成治疗过程。 ③ 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记
录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 ④ 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
处置建议： ➢ 当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方； ➢ 治疗过程中出现的特殊情况； ➢ 治疗计划的增加与变更； ➢ 下一步需做的治疗和其它辅助检查； ➢ 复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现
口腔科病历的规范书写共38页文档40页PPT
口腔科病历的规范书写共38页文档
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没Leabharlann 公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没Leabharlann 公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
口腔科病历的规范书写(精选)共39页PPT
Thank you
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
口腔科病历的规范书写（精选）
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
•
7、心急吃不了热汤圆。
•
8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
•
9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
•
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
口腔科病历的规范书写（精选）
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
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9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
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个人史：否认药物及其他过敏史，否认疫区居住史，否认 家族性遗传病史，否认不良嗜好，否认外伤史，否认烟酒 史。
家族史：否认传染病史及遗传疾病史
体征：患者生命体征平稳，呼吸通畅。颌面部对称，无畸 形，无张口受限，未扪及肿大淋巴结。口内见C8垂直中位 阻生，无牙体硬组织疾病，近中牙冠暴露，远中龈瓣覆 盖，压之溢脓，龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛。探及 盲袋，探诊出血，探出大量食物残渣。无对牙合牙。
初步诊断
a.分行列出主要的、急性的、与本次症状有关的在先；次 要的、慢性的、他科的在后
b.没有待诊 c.不明确的可在诊断后面加问号 d.没有资质的医师、上级医师
治疗计划
本次处理
a.治疗操作如实按程序书写
b.麻醉情况：使用麻醉前病人情况，麻醉药品名、规格、 浓度、剂量、麻醉方式、麻醉结果
c.治疗与手术操作全过程描述：操作及手术中出现的问题 及应对，应对的结果，病人的反应
既往病史：a.全身系统疾病史；b.与本病有关的系统疾病详 细回顾。
个人史：a.身体一向情况；b.出生地，到过的疫区和与口腔 疾病有关的地方；c.不良嗜好；d.药物过敏史；e.外伤手术 史；f.月经史
家族史：传染病史、遗传病史
专科临床检查
a.有全身情况的要记录（基本生命体征）：体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、血压、心 率、呼吸
辅助检查：全景片示：C8垂直中位，双牙根，根尖距下 颌神经管较远。
诊断：1、C8急性冠周炎 2、C8垂直阻生
治疗计划：1、C8冠周冲洗，缓解炎症 2、完善血液检查，待炎症缓解后择期拔除C8
口腔门诊病历书写规范优 秀课件
就诊的时间和科别
主诉：本次就诊的主要症状和主要伴随症状及其持续时 间。
现病史：a.时间上与主诉一致；b.围绕主要症状描述其 性质；c.病情发生发展的诱导因素和缓解因素；d.就诊 情况：就诊的时间、医院、诊断、处理方式、结果等； e.发病以来的全身情况：饮食、大小便、发热等。
b.牙列式
c.牙周情况：红肿、增生、萎缩、探诊出血、结石、病理性 牙周袋、患牙松动度等
d.牙体情况：牙体缺损和外伤（硬组织疾病），肉眼观
牙髓情况：利用设备和特殊检查（温度、电活力、叩击）
e.黏膜情况：基本病理改变 f.腺体的检查：表面扪诊、双合诊、挤压导管分泌物 g.颌面部淋巴结的检查：环形组、纵行组、关于描述（边 界、压痛、大小、质地、表面、活动度）
d.术后医嘱：注意事项；术后给药：品名、剂量、频次、方 法；复诊的时间；出现意外的应对；关于书面交代；医师的 联系方式、医师的签名及时间
例：
患者：男，35岁 主诉：右下后牙疼痛1天 现病史：患者诉1天前，自觉右下后牙疼痛，未予治 疗，今日到我科要求检查治疗。
既往史：平素体健，否认全身性系统性疾病史。
h.颞下颌关节：开口型、张口度、运动轨迹、压痛、推颌 实验
i.咬合检查：16/26/36/46位置、中线、前牙覆牙合覆盖、 咬牙合线、电子咬合力测试
j.颌骨检查：颌弓的形态支架、畸形
实验室及其他辅助检查： a.实验室：血常规、出凝血、肝肾功、血糖、传染病 b.X-Ray：牙片、全景片、CBCT、咬牙合片 c.其他辅助检查与会诊记录